治療性單克隆抗體藥物與臨床檢驗(yàn)

胡文杰，許萍，李天來(lái)，范建英，李海波Δ

(1.江蘇省南通市婦幼保健院 檢驗(yàn)科，江蘇 南通 226018；2.南通市疾病預(yù)防控制中心，江蘇 南通 226007)

治療性單克隆抗體藥物與臨床檢驗(yàn)

胡文杰1?，許萍2?，李天來(lái)1，范建英1，李海波1Δ

(1.江蘇省南通市婦幼保健院 檢驗(yàn)科，江蘇 南通 226018；2.南通市疾病預(yù)防控制中心，江蘇 南通 226007)

介紹美國(guó)上市的治療性單克隆抗體藥物說(shuō)明書(shū)中有關(guān)臨床檢驗(yàn)的相關(guān)內(nèi)容，以期對(duì)我國(guó)說(shuō)明書(shū)的撰寫(xiě)和監(jiān)管有所啟迪。以美國(guó)FDA收錄的治療性單抗說(shuō)明書(shū)為研究對(duì)象，檢索其中與臨床檢驗(yàn)相關(guān)的內(nèi)容。截止2016年5月30日，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)并在售的共有47種治療性單抗。在這些藥物的說(shuō)明書(shū)中，均提供了與臨床檢驗(yàn)相關(guān)的信息，主要包括治療前患者篩選所需完成的臨床檢驗(yàn)、療效及副反應(yīng)所需的臨床檢驗(yàn)以及部分藥物對(duì)臨床檢驗(yàn)的干擾等3個(gè)方面的內(nèi)容。美國(guó)FDA治療性單抗說(shuō)明書(shū)中均明確臨床檢驗(yàn)的相關(guān)內(nèi)容，是研究藥物與檢驗(yàn)的重要信息來(lái)源。藥品生產(chǎn)企業(yè)及藥品監(jiān)督部門(mén)需規(guī)范及完善藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容，為臨床用藥提供更多的幫助。

治療性單克隆抗體；臨床檢驗(yàn)；FDA；藥品說(shuō)明書(shū)

單克隆抗體是由單一B淋巴細(xì)胞克隆產(chǎn)生的高度均一、僅針對(duì)某一特定抗原表位的抗體。自1976年Kohler與Milstein發(fā)明雜交瘤生產(chǎn)技術(shù)以來(lái)，隨著分子生物學(xué)、蛋白質(zhì)工程和細(xì)胞生物學(xué)等基礎(chǔ)科學(xué)的進(jìn)步，以及生物技術(shù)制藥等應(yīng)用科學(xué)的進(jìn)步，推動(dòng)了治療性單抗的迅猛發(fā)展[1]。1986年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)第一個(gè)鼠源化治療性單抗Muromonab-CD3，用于腎移植術(shù)后的急性排斥反應(yīng)[2]，此后治療性單抗經(jīng)歷了鼠源單抗、人鼠嵌合單抗、人源化單抗、全人源單抗等4個(gè)發(fā)展階段[3]。

基于治療性單抗的作用機(jī)制，可能會(huì)產(chǎn)生交叉反應(yīng)，對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室免疫檢測(cè)會(huì)產(chǎn)生一定干擾；另外治療性單抗的治療會(huì)導(dǎo)致某些副反應(yīng)，因此在該類(lèi)藥物的治療前及治療過(guò)程中，需進(jìn)行臨床檢驗(yàn)，以及時(shí)監(jiān)控患者的副反應(yīng)。鑒于治療性單抗使用過(guò)程中臨床檢驗(yàn)的重要性，本研究收集了美國(guó)治療性單抗的說(shuō)明書(shū)，分析比較其中與臨床檢驗(yàn)相關(guān)的內(nèi)容，為該類(lèi)藥物的研發(fā)以及臨床使用提供有用信息。

1 材料與方法

本研究下載了美國(guó)藥品食品監(jiān)督管理局藥品說(shuō)明書(shū)的官方網(wǎng)站DailyMed(http://dailymed.nlm.nih.gov)中截至2016年5月31日收錄的藥品名稱(chēng)，建立美國(guó)在售的治療性單抗數(shù)據(jù)庫(kù)，下載其中每個(gè)藥品說(shuō)明書(shū)，其后手工檢索治療性單抗與臨床檢驗(yàn)的相關(guān)內(nèi)容供后續(xù)研究。對(duì)源于不同廠家的同一抗體，以最新上市的抗體的說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。

利用Adobe Reader Professional中的高級(jí)檢索功能，選用臨床檢驗(yàn)相關(guān)單詞的詞根，如laborator、test、assay、analy、determin等，對(duì)已下載的治療性單抗說(shuō)明書(shū)的PDF文件進(jìn)行高級(jí)檢索，以全面獲取治療性單抗相關(guān)的臨床檢驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容。這些詞根可覆蓋潛在的有關(guān)臨床檢驗(yàn)的相關(guān)內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 FDA批準(zhǔn)的單抗類(lèi)藥物概況 經(jīng)過(guò)對(duì)美國(guó)FDA網(wǎng)站的檢索發(fā)現(xiàn)，截止2016年5月31日，美國(guó)FDA已批準(zhǔn)并在售的治療性單抗藥物共47種，主要集中在癌癥、自身免疫和炎性疾病、器官移植等疾病領(lǐng)域。腫瘤的治療是目前單抗應(yīng)用最為廣泛的領(lǐng)域，也是未來(lái)發(fā)展的主要方向。目前已上市的單抗產(chǎn)品中，共有20種用于腫瘤的治療，占全部上市單抗藥物的40%以上。免疫性疾病的治療是治療性單抗應(yīng)用的另一大領(lǐng)域，主要針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、牛皮癬、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、強(qiáng)直性脊柱炎、全身性紅斑狼瘡等方面疾病的治療。事實(shí)上，由于毒副反應(yīng)等原因，已有一些的治療性單抗被FDA勒令撤市，如Gemtuzumab、Efalizumab 等。

2.2 治療性單抗與臨床檢驗(yàn) 經(jīng)過(guò)檢索，本研究發(fā)現(xiàn)在多數(shù)治療性單抗的說(shuō)明書(shū)中，均提到了臨床檢驗(yàn)的相關(guān)內(nèi)容，見(jiàn)表1。主要涉及下列3個(gè)方面：①治療性單抗使用前需做的檢驗(yàn)。某些治療性單抗會(huì)導(dǎo)致一定的副反應(yīng)，特別是單抗的應(yīng)用，會(huì)對(duì)患者的免疫力造成一定的影響，因此在治療前，需檢測(cè)患者是否有某些基礎(chǔ)疾病。大部分治治療性單抗說(shuō)明書(shū)提供了需要在用藥前做的檢驗(yàn)項(xiàng)目，如Adalimumab使用前，需明確患者是否有活動(dòng)性或隱匿性結(jié)核，因?yàn)檫@些藥物靶點(diǎn)多為T(mén)NF-α以及interleukin-1β，用藥后可能對(duì)患者的免疫功能造成影響，因此在用藥前需檢查患者是否有結(jié)核感染，以免用藥后免疫功能受到抑制，造成結(jié)核復(fù)發(fā)。另外，某些治療性單抗使用前，需對(duì)患者進(jìn)行篩選，以篩選出對(duì)給藥物敏感的患者，以達(dá)到最佳治療效果，如Trastuzumab等；②治療性單抗使用過(guò)程中需做的檢驗(yàn)。某些治療性單克隆抗體藥物的使用，會(huì)造成患者的毒副反應(yīng)，因此，在治療過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)指標(biāo)，必要時(shí)需調(diào)整劑量，或停/換藥處理；③治療性單抗對(duì)臨床檢驗(yàn)的干擾。在目前醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中，有大量使用了單克隆抗體的檢驗(yàn)項(xiàng)目，如各種免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)，包括ELISA、免疫發(fā)光、免疫組化等項(xiàng)目。如果患者使用的治療性單抗與上述試劑中所使用的單抗相同，或有交叉反應(yīng)，勢(shì)必對(duì)這些檢驗(yàn)造成一定的干擾。如Palivizumab是一種針對(duì)呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV) F蛋白的單抗，用于人呼吸道合胞病毒感染的治療，其會(huì)對(duì)抗RSV抗體的檢測(cè)造成干擾，因此該藥說(shuō)明書(shū)提示需用特異性的RT-PCR診斷RSV感染。

但是需要指出的是，文中所列出的治療性單抗使用前及使用中需進(jìn)行的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目，是指說(shuō)明書(shū)中強(qiáng)調(diào)的必須項(xiàng)目，而按照診療常規(guī)需進(jìn)行的檢測(cè)，說(shuō)明書(shū)并未提供，也未在表中注明。

表1 治療性單克隆抗體與臨床檢驗(yàn)

續(xù)表

注：PT: prothrombin time，凝血酶原時(shí)間；APTT: activated partial thromboplastin time，活化部分凝血活酶時(shí)間 HBV: hepatitis B virus，乙型肝炎病毒；HIV: human immunodeficiency virus，人類(lèi)免疫缺陷病毒 HHV-8:human herpesvirus 8，人類(lèi)皰疹病毒8型；RSV: respiratory syncytial virus，呼吸道合胞病毒 HER2: human epidermalgrowth factor receptor-2,人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2B.anthracis: 炭疽桿菌

3 討論

3.1 單克隆抗體藥物的概念及應(yīng)用 單克隆抗體，簡(jiǎn)稱(chēng)“單抗”，指只識(shí)別一種表位(抗原決定簇)的抗體，來(lái)自單個(gè)B淋巴細(xì)胞的克隆或一個(gè)雜交瘤細(xì)胞的克隆。單克隆抗體是針對(duì)腫瘤的特異性藥物，不僅為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究提供極有價(jià)值的抗癌載體，而且在臨床醫(yī)學(xué)上也得到廣泛的實(shí)際應(yīng)用，主要用于腫瘤、免疫性疾病、器官移植排斥等疾病的治療。單克隆抗體藥物具有如下的優(yōu)點(diǎn)：①特異性。針對(duì)特定的單一抗原表位，具有高度的特異性；②多樣性。主要表現(xiàn)在靶抗原的多樣性、抗體結(jié)構(gòu)的多樣性、作用機(jī)制的多樣性等方面；③定向性。抗體藥物可以定向制造，即可根據(jù)需要制備具有不同治療作用的抗體藥物[4]。治療性單抗已成為目前全球新藥開(kāi)發(fā)的熱點(diǎn)，估計(jì)至2020年，將有超過(guò)70種治療性單抗上市，年銷(xiāo)售額將近1250億美元[5]。

3.2 單克隆抗體藥物使用對(duì)檢驗(yàn)的要求

3.2.1 副反應(yīng)預(yù)測(cè)與監(jiān)測(cè)：?jiǎn)慰寺】贵w類(lèi)藥物針對(duì)的是某一個(gè)特定的抗原，但由于該抗原有可能出現(xiàn)在靶細(xì)胞以外的多種細(xì)胞上，且由于抗體的交叉反應(yīng)，可產(chǎn)生一定的副反應(yīng)，如肝毒性、腎毒性、血液毒性等[6]。因此，在單克隆抗體類(lèi)藥物使用前，需針對(duì)其可能產(chǎn)生的副反應(yīng)，檢測(cè)患者的各種指標(biāo)，使醫(yī)生對(duì)患者的基礎(chǔ)疾病有一定的了解；如在治療過(guò)程中，出現(xiàn)嚴(yán)重的副反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)停藥。另外，針對(duì)免疫細(xì)胞表位的治療性單抗，在使用過(guò)程中，難免會(huì)抑制患者的免疫功能，因此在治療前，需檢查患者是否有某些隱匿感染，以便在治療中做好準(zhǔn)備[7]。

3.2.2 對(duì)檢驗(yàn)的干擾：?jiǎn)慰寺】贵w類(lèi)藥物的使用，以及導(dǎo)致患者抗抗體的產(chǎn)生，均會(huì)對(duì)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)、免疫熒光、免疫組化等使用的單抗的檢測(cè)項(xiàng)目造成干擾。同時(shí)，單抗客觀存在的交叉反應(yīng)，以及所針對(duì)抗原存在于靶細(xì)胞以外的細(xì)胞或組織上，導(dǎo)致對(duì)檢驗(yàn)的干擾。如Daratumumab會(huì)干擾交叉配血實(shí)驗(yàn)，紅細(xì)胞抗體篩查；同時(shí)其可結(jié)合在紅細(xì)胞的CD38抗原上，會(huì)干擾Coombs試驗(yàn)、以及ABO及Rh血型的測(cè)定。

3.2.3 所治療患者的篩選：?jiǎn)慰寺】贵w類(lèi)靶向藥物使用前，需對(duì)患者的敏感基因，以及能夠驗(yàn)證其敏感的指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)，以篩選出治療敏感患者，以提高藥物的應(yīng)答效果，同時(shí)達(dá)到最大的治療經(jīng)濟(jì)性。如Trastuzumab用于治療HER2陽(yáng)性的乳腺癌、胃轉(zhuǎn)移癌等，因此在治療前，需用FDA批準(zhǔn)的試劑盒，檢測(cè)患者的HER2，如陽(yáng)性，可以使用，如陰性，則需選擇其他抗癌藥。

4 結(jié)語(yǔ)

藥品說(shuō)明書(shū)是記載藥品重要信息的法定文件，是選用藥品的法定指南。藥品說(shuō)明書(shū)包括藥品的品名、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、藥品批準(zhǔn)文號(hào)、產(chǎn)品批號(hào)、有效期、主要成分、適應(yīng)證或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等內(nèi)容。由于藥品說(shuō)明書(shū)是臨床用藥的最初信息來(lái)源，在說(shuō)明書(shū)中提供準(zhǔn)確詳盡的藥物相互作用信息是非常必要的，因此美國(guó)FDA頒布的相關(guān)的規(guī)范及指南，對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)的編制有明確的要求[8-9]。

單克隆抗體在臨床上的使用越來(lái)越廣泛，在該類(lèi)藥物的使用前及使用過(guò)程中，須有某些特定的檢驗(yàn)項(xiàng)目配合，以盡可能地減少副反應(yīng)的發(fā)生，及時(shí)調(diào)整用藥劑量等，且應(yīng)對(duì)其對(duì)某些臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目造成的干擾。因此臨床醫(yī)生以及檢驗(yàn)科工作人員，均應(yīng)掌握治療性單抗相關(guān)臨床檢驗(yàn)的內(nèi)容，最大化發(fā)揮藥物的效果，盡可能減少其毒副反應(yīng)，達(dá)到合理用藥的目的。

[1] 魏梁，趙志剛.我國(guó)上市抗體藥物的臨床應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].藥品評(píng)價(jià),2014, 11(6): 12-16.

[2]聶靜苑，劉煜 人源單克隆抗體藥物質(zhì)量控制與分析[J].中國(guó)生化藥物雜志, 2012, 33(2): 207-210.

[3]王志明，高健，李耿.治療性單克隆抗體藥物的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)生物工程雜志, 2013, 33(6): 117-124.

[4]劉宇良.單克隆抗體在治療癌癥方面的研究進(jìn)展[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2011, 51(9): 100-102.

[5]Ecker DM, Jones SD, Levine HL.The therapeutic monoclonal antibody market[J].MAbs, 2015, 7(1): 9-14.

[6]Ghabril M, Bonkovsky HL, Kum C, et al.US Drug-Induced Liver Injury Network.Liver injury from tumor necrosis factor-α antagonists: analysis of thirty-four cases[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2013, 11(5): 558-564.

[7]Fallahi-Sichani M, Flynn JL, Linderman JJ, et al.Differential risk of tuberculosis reactivation among anti-TNF therapies is due to drug binding kinetics and permeability[J].J Immunol.2012, 188(7): 3169-3178.

[8]FDA.Guidance for Industry Labeling for Human Prescription Drug and Biological Products-Implementing the PLR Content and Format Requirements[EB/OL].(2013-02)[2015-12-8]http://www.fda.gov/downloads/drugs/guidancecompliance regulatoryinformation/guidances/ucm075082.pdf.[9]FDA.Guidance for Industry Warnings and Precautions, Contraindications, and Boxed Warning Sections of Labeling for Human Prescription Drug and Biological Products Content and Format[EB/OL].(2011-10)[2015-12-8] http://www.fda.gov/downloads/Drugs/Guidance Compliance RegulatoryIn formation/Guidances/ucm075096.pdf.

(編校：王儼儼)

Therapeutic monoclonal antibodies and clinical laboratory tests

HU Wen-jie1?, XU Ping2?, LI Tian-lai1, FAN Jian-ying1, LI Hai-bo1Δ

(1.Department of Clinical Laboratory Science, Nantong Maternity and Child Health Hospital, Nantong 226018, China; 2.Nantong Centers for Disease Control and Prevention, Nantong 226007, China)

This paper presents the information of clinical laboratory tests in US therapeutic monoclonal antibodies’ labels and offers some enlightenment for the drug labeling development and administration in China.The labels for therapeutic monoclonal antibodies were searched and reviewed manually for their information related to the clinical laboratory tests.There are 47 therapeutic monoclonal antibodies approved by FDA and available in US market for clinical usage up to May 30th, 2016.The labels provide the information of clinical laboratory tests, including patients screening, adverse reaction monitoring and drug impairing laboratory tests.Prescription drug label is an excellent information resource for the study of clinical laboratory tests in drug usage.For the government regulatory agency and the drugs manufactures, standardization of the drug labels is necessary to provide more useful information to the patients and medical professional staff.

therapeutic monoclonal antibodies; clinical laboratory tests; drug labels

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.07.60

江蘇省衛(wèi)生國(guó)際交流支撐計(jì)劃(2012-036)

胡文杰，男，本科，檢驗(yàn)師，研究方向：臨床檢驗(yàn)，E-mail：351701241@qq.com；許萍，共同第一作者，女，主任藥師，研究方向：抗炎藥物藥理，E-mail：jkntx@126.com；李海波，通信作者，男，博士，主任技師，研究方向：臨床藥理、臨床檢驗(yàn)，E-mail: ntlihaibo2015@163.com。

R969.3

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