先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局與凝血纖溶指標(biāo)的關(guān)系

趙雷+姚麗艷+朱曉玉

[摘要] 目的 探討凝血纖溶指標(biāo)與先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局的相關(guān)性。 方法 選擇2014年12月～2015年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科確診為先兆流產(chǎn)患者78例，經(jīng)治療后有41例患者繼續(xù)妊娠，為繼續(xù)妊娠組；37例患者發(fā)展為難免流產(chǎn)，為難免流產(chǎn)組；另選取40例正常妊娠患者為對(duì)照組。檢測(cè)并比較各組孕婦靜脈血纖維蛋白原（Fbg）、D-二聚體（DD）和血小板（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）水平差異。 結(jié)果 難免流產(chǎn)組PLT、DD、Fbg水平明顯高于繼續(xù)妊娠組和正常妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；PT、APTT明顯低于繼續(xù)妊娠組和正常妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。孕齡≥12 周時(shí)，難免流產(chǎn)組患者DD、Fbg明顯高于繼續(xù)妊娠組，PT、APTT明顯低于繼續(xù)妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與流產(chǎn)次數(shù)<2次者比較，流產(chǎn)次數(shù)≥2次者PLT、DD、Fbg明顯升高，APTT明顯降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01），PT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 凝血纖溶失衡與先兆流產(chǎn)患者不良妊娠結(jié)局相關(guān)，其對(duì)先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局的影響主要發(fā)生在孕齡≥12 周。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者更容易出現(xiàn)凝血纖溶失衡。

[關(guān)鍵詞] 先兆流產(chǎn)；凝血纖溶；妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）10（c）-0111-04

[Abstract] Objective To study the relationship between the blood coagulation fibrinolysis and threatened abortion outcomes. Methods From December 2014 to December 2015， 78 cases who were diagnosed as threatened abortion patients in the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were selected， among those patients 41 cases of continue pregnancy after treated were set as the continue pregnancy group； and the other 37 patients developed inevitable abortion were set as inevitable abortion group. 40 cases of normal pregnancy were selected as control group. The levels of Fbg， DD， PLT， PT， APTT of each group were tested and compared. Results The levels of PLT， DD， Fbg in the inevitable abortion group were higher than those of the continuing pregnancy group and normal pregnancy group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the levels of PT， APTT in the inevitable abortion group were lower than those of the continuing pregnancy group and normal pregnancy group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. At 12 weeks of gestation， the levels of DD and Fbg in the inevitable abortion group were higher than those of the pregnancy group， and levels of PT and APTT were decreased significantly， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with patients whose abortion times ≥ 2， levels of PLT， DD， Fbg in the patients with abortion times < 2 were increased significantly， APTT was significantly decreased， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）， but there was no significant difference in PT between two groups （P > 0.05）. Conclusion The imbalance of coagulation and fibrinolysis is related to the adverse pregnancy outcome of threatened abortion patients， the influence mainly generate at pregnant woman with gestation age ≥12 weeks. Recurrent abortion patients are more prone to coagulation and fibrinolysis imbalance.

[Key words] Threatened abortion； Coagulation and fibrinolysis； Pregnancy outcome

先兆流產(chǎn)是婦產(chǎn)科常見病，在孕婦中的發(fā)生率約為25%[1]，孕期發(fā)生過先兆流產(chǎn)的孕婦，其流產(chǎn)率為15%[2]，且先兆流產(chǎn)的不良妊娠率達(dá)到27.78%[3]。近年來其發(fā)病率仍有不斷上升的趨勢(shì)，故進(jìn)一步探究其病因，以找到正確的治療方案顯得尤為重要[4]。隨著研究的深入，胎盤微血栓對(duì)妊娠的影響成為研究熱點(diǎn)[5]。檢測(cè)纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)bg）、D-二聚體（D-dimer，DD）和血小板（platelet，PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）可有效判斷孕婦體內(nèi)高凝程度，對(duì)預(yù)測(cè)栓發(fā)生有重要意義，本研究旨在探討先兆流產(chǎn)治療結(jié)局與凝血纖溶指標(biāo)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年12月～2015年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱為“我院”）婦產(chǎn)科確診為先兆流產(chǎn)患者78例，經(jīng)口服地屈孕酮及配合休息治療，有41例繼續(xù)妊娠，37例發(fā)展為難免流產(chǎn)。另選取40例在我院產(chǎn)檢正常妊娠婦女為對(duì)照組。所有入選患均簽署知情同意書。先兆流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，伴或不伴陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。入選患者均予尿妊娠試驗(yàn)、婦科及B超檢查。正常妊娠組：年齡20～37歲，平均（26.58±4.51）歲；孕齡7～17周，平均（11.20±2.95）周；無流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史及其他全身性疾病，此次妊娠無流產(chǎn)征兆，未服用藥物。繼續(xù)妊娠組：年齡20～37歲，平均（26.24±4.69）歲；孕齡7～17周，平均（11.12±2.96）周；流產(chǎn)次數(shù)0～3次。難免流產(chǎn)組：年齡21～35歲，平均（26.94±4.05）歲；孕齡7～19周，平均（12.30±3.10）周；流產(chǎn)次數(shù)0～3次。三組年齡、孕齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

檢測(cè)并比較各組孕婦靜脈血PLT、DD、Fbg、PT、APTT水平差異。用檸檬酸鈉抗凝負(fù)壓真空采血管采集患者外周靜脈血各2 mL，分別檢測(cè)Fg、DD、PLT、PT和APTT，均在采血后1 h內(nèi)完成檢測(cè)。血小板參數(shù)采用日本Sysmexe-2100五分類全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)，試劑為其配套試劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組各凝血指標(biāo)比較情況

繼續(xù)妊娠組PLT、DD、Fbg、PT、APTT與正常妊娠組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；難免流產(chǎn)組與正常妊娠組和繼續(xù)妊娠組比較，PLT、DD、Fbg明顯升高，而APTT、PT明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 先兆流產(chǎn)患者不同孕齡各凝血指標(biāo)比較

繼續(xù)妊娠組中，孕齡≥12周者PLT、DD、PT、APTT、Fbg與孕齡<12周者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；難免流產(chǎn)組中，孕齡≥12周者PLT、DD、PT、APTT與孕齡<12周者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），F(xiàn)bg高于孕齡<12周者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。繼續(xù)妊娠組與難免流產(chǎn)組組間比較，孕齡<12周者組間PLT、DD、PT、APTT、Fbg比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；孕齡≥12周者組間比較，難免流產(chǎn)組DD、Fbg明顯高于繼續(xù)妊娠組，而PT、APTT明顯低于繼續(xù)妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組PLT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 流產(chǎn)次數(shù)與凝血纖溶指標(biāo)的關(guān)系

流產(chǎn)次數(shù)≥2次的患者與流產(chǎn)次數(shù)<2次的患者比較，PLT、DD、Fbg明顯升高，APTT明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01），而PT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

目前普遍認(rèn)為自然流產(chǎn)與染色體異常、基因突變、生殖系解剖異常等多種因素密切相關(guān)。但其確切病因仍未被發(fā)現(xiàn)。隨著對(duì)自然流產(chǎn)的深入研究，研究發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)也是導(dǎo)致自然流產(chǎn)的一個(gè)重要原因[6-7]。妊娠后血凝增強(qiáng)是防止產(chǎn)后出血的一個(gè)重要生理機(jī)制，但在妊娠過程中如果這一機(jī)制過強(qiáng)，極易導(dǎo)致胎盤微血栓形成，誘發(fā)流產(chǎn)[8]。凝血指標(biāo)PT和APTT是反映凝血系統(tǒng)較為敏感和常用的篩選試驗(yàn)；Fbg是血漿黏滯度的主要決定因素，在血小板的聚集過程中起重要作用，其含量增高，促進(jìn)血栓形成；Fg的特異性降解產(chǎn)物是DD，DD增高是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一[9]。在本次研究中難免流產(chǎn)組PLT、DD、Fbg明顯高于繼續(xù)妊娠組和正常妊娠組，PT、APTT明顯低于繼續(xù)妊娠組和正常妊娠組，與謝婷等[10]的研究結(jié)果相似，表明難免流產(chǎn)組患者機(jī)體處于相對(duì)高凝狀態(tài)，導(dǎo)致纖維蛋白形成增多，PLT活性增加；同時(shí)由于凝血酶活性增強(qiáng)，纖溶系統(tǒng)活性代償性增強(qiáng)，纖維蛋白降解增多，使體內(nèi)DD升高，導(dǎo)致血管內(nèi)凝血和微血栓形成，這在臨床上不一定表現(xiàn)為顯性血栓性疾病，但可能會(huì)因凝血纖溶失衡，導(dǎo)致子宮螺旋動(dòng)脈或絨毛血管微血栓形成，胎盤缺血、絨毛壞死及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，繼而導(dǎo)致子宮胎盤血栓形成，從而引發(fā)流產(chǎn)[11-12]。

在本研究中，孕齡≥12周的患者組間比較，難免流產(chǎn)組DD、Fbg明顯高于繼續(xù)妊娠組，PT、APTT明顯降低。盡管大多數(shù)妊娠丟失發(fā)生在妊娠早期，但很多研究顯示有易栓因素的婦女晚期妊娠丟失的風(fēng)險(xiǎn)比早期更顯著[13]。這可能是因?yàn)樘ケP通常是在妊娠12周以后形成，胎盤血管血栓形成對(duì)晚期妊娠影響更為明顯[14-15]。

2009年輔助生殖技術(shù)國(guó)際監(jiān)測(cè)委員會(huì)及WHO將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)定義為連續(xù)2次及2次以上臨床妊娠丟失。大多數(shù)專家認(rèn)為連續(xù)發(fā)生2次自然流產(chǎn)即應(yīng)重視并予以評(píng)估，因?yàn)槠湓俅瘟鳟a(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與3次者相近[16]。在本研究中流產(chǎn)次數(shù)≥2次的患者PLT、DD、Fbg顯著升高，APTT明顯降低，與安宏亮等[17]研究結(jié)果一致。說明凝血纖溶失衡可能是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的一個(gè)重要原因，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者體內(nèi)可能存在某種自身的或者獲得性的因素導(dǎo)致凝血系統(tǒng)處于紊亂狀態(tài)，如凝血因子增加、纖維蛋白原增高，而纖維蛋白原通過肝臟合成，其可作為凝血因子I直接參與體內(nèi)凝血過程[18-20]，使體內(nèi)的凝血系統(tǒng)處于紊亂狀態(tài)，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，并且隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，反復(fù)多次出現(xiàn)流產(chǎn)的患者發(fā)生高凝狀態(tài)的可能更高。如果這種凝血纖溶的失衡狀態(tài)得不到糾正，再次妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)的可能性仍然很大。

綜上所述，凝血纖溶失衡與先兆流產(chǎn)患者不良妊娠結(jié)局相關(guān)，凝血纖溶失衡對(duì)先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局的影響主要在孕齡≥12周。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者更容易出現(xiàn)凝血纖溶失衡，導(dǎo)致患者體內(nèi)出現(xiàn)高凝狀態(tài)，使得下一次妊娠失敗的概率增加。因此對(duì)于既往有自然流產(chǎn)病史，除傳統(tǒng)的黃體酮、HCG等治療外，還可以嘗試抗凝治療。

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（收稿日期：2016-07-14 本文編輯：任 念）