未遂事件管理對(duì)事故控制的意義

袁玫

摘 要：安全是當(dāng)今社會(huì)每一個(gè)行業(yè)的追求，這既是行業(yè)生存發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力，也是社會(huì)對(duì)于該行業(yè)的基本要求。沒(méi)有安全保駕護(hù)航，任何行業(yè)都寸步難行，尤其是對(duì)于油氣化工這樣的高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)。通常來(lái)說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)高即意味著事故多發(fā)，事故帶來(lái)的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失必然導(dǎo)致企業(yè)生產(chǎn)成本提高，同時(shí)也會(huì)造成不良的社會(huì)影響，這些不利因素都將制約企業(yè)的發(fā)展，事故控制由此成為企業(yè)一切安全工作的主題和核心。

關(guān)鍵詞：未遂事件；事故；安全管理

中圖分類(lèi)號(hào)： X93 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 1673-1069（2016）16-26-2

1 事故致因理論

事故的發(fā)生有其自身的規(guī)律和特點(diǎn)，隨著科學(xué)技術(shù)和生產(chǎn)方式的發(fā)展，人們對(duì)事故發(fā)生規(guī)律和原因的認(rèn)識(shí)在不斷深入，通過(guò)對(duì)大量典型事故原因的定性和定量分析，一些事故模型和事故理論逐漸被建立起來(lái)。比較有代表性的事故致因理論包括事故因果連鎖理論、能量意外轉(zhuǎn)移理論、動(dòng)態(tài)變化理論、軌跡交叉理論等。1941年，美國(guó)的海因里希統(tǒng)計(jì)了55萬(wàn)件事故，其中死亡、重傷事故1666件，輕傷48334件，其余則為無(wú)傷害事故。從而得出一個(gè)重要結(jié)論，即死亡（重傷）事故∶輕傷事故∶無(wú)傷事故=1∶29∶300[1]。

海因里希法則為企業(yè)安全管理提供了一種理論基礎(chǔ)，它告訴我們，任何一起事故的發(fā)生都不是偶然的，都是有征兆的，同時(shí)它也說(shuō)明事故是可以避免的，安全是可以控制的。

通過(guò)研究事故發(fā)生的原因，找出管理上存在的薄弱環(huán)節(jié)，從而制定和采取應(yīng)對(duì)措施，是安全管理最有效的途徑。在現(xiàn)代社會(huì)，即使對(duì)于具有高危險(xiǎn)性的石化行業(yè)，事故，尤其是重傷事故的發(fā)生率并不高，不僅是由于多年生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)的累積，還得益于更加嚴(yán)格的法律法規(guī)以及高技術(shù)裝備的運(yùn)用，重傷事故的發(fā)生率得以控制在較低的水平。

盡管真正的事故發(fā)生概率較低，我們還是經(jīng)常經(jīng)歷一些“差一點(diǎn)”釀成事故的事件，這樣的事件通常不會(huì)造成傷害或者損失輕微，即海因利希法則中的“無(wú)傷事故”，也就是我們所說(shuō)的“未遂事件”。

2 未遂事件

未遂事件，是指未導(dǎo)致人身傷害或事故的事件。不同的行業(yè)對(duì)未遂事件的定義不一。國(guó)際石油天然氣生產(chǎn)者協(xié)會(huì)（OGP）將未遂事件定義為“任何具有潛在引起傷害或破壞，但是由于條件不同而幸免于難的事件”。在GB/T28001-2011職業(yè)健康安全管理體系規(guī)范中，未遂事件被定義為“其結(jié)果未產(chǎn)生疾病、傷害、損壞或其它損失的事件”。

未遂事件，可以稱作“未發(fā)生的事故”。即事故發(fā)生的過(guò)程中，事故鏈的某一環(huán)斷裂或缺失，導(dǎo)致事故未發(fā)生，這些事件實(shí)際上已經(jīng)威脅到人員安全，只是因?yàn)闆](méi)有產(chǎn)生嚴(yán)重后果，常常被人忽視。

事實(shí)上，未遂事件的發(fā)生與事故遵循一樣的規(guī)律，其直接原因都可歸結(jié)為人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，然而隱藏在其背后的是更多深層次因素，研究這些因素才是促進(jìn)安全工作不斷改進(jìn)的正確途徑。由此可見(jiàn)，對(duì)未遂事件進(jìn)行辨識(shí)和管理，能夠?yàn)槠髽I(yè)改進(jìn)安全管理體系提供更多有價(jià)值的信息，必將使安全工作達(dá)到事半功倍的效果。

3 未遂事件管理的意義

3.1 對(duì)未遂事件進(jìn)行科學(xué)管理可以有效預(yù)防事故發(fā)生

未遂事件是事故發(fā)生的前兆，根據(jù)海因里希法則，每330起同種事故中，300起事故沒(méi)有造成任何傷害，29起有輕微傷害，只有一起造成了嚴(yán)重傷害，未遂事件、輕傷事故和嚴(yán)重傷害事故的比例為300：29：1。也就是說(shuō)，每次事故發(fā)生前都會(huì)發(fā)生大量的未遂事件，對(duì)這些未遂事件進(jìn)行分析研究，努力減少其發(fā)生的概率，從而也就能降低輕傷事故和重傷事故的概率。

3.2 未遂事件管理，是在事故發(fā)生前采取措施，是一種主動(dòng)預(yù)防型的管理方法

從安全經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，事前預(yù)防性措施的成本遠(yuǎn)低于事后處理性措施的成本。根據(jù)安全經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的成果，在獲得相同效果的情況下，預(yù)防性投入與事后整改投入的關(guān)系是1：5的關(guān)系[2]。由此可見(jiàn)，有效地實(shí)施未遂事件管理，實(shí)施事前預(yù)防型安全管理模式可以為企業(yè)帶來(lái)巨大的潛在效益。

3.3 充實(shí)安全數(shù)據(jù)庫(kù)，幫助改進(jìn)企業(yè)的安全管理體系

實(shí)際生產(chǎn)中，未遂事件的數(shù)量比事故多得多，對(duì)未遂事件進(jìn)行整理、匯總，可以獲得大量數(shù)據(jù)，對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和追蹤研究，可以為管理者改進(jìn)生產(chǎn)中的某些環(huán)節(jié)提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。現(xiàn)代安全生產(chǎn)應(yīng)當(dāng)建立在龐大的安全數(shù)據(jù)庫(kù)基礎(chǔ)上，同時(shí)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，安全管理從“定性”向“定量”轉(zhuǎn)變。

4 未遂事件管理

4.1 未遂事件識(shí)別

準(zhǔn)確識(shí)別有價(jià)值的未遂事件，是管理未遂事件的前提條件。對(duì)于一線員工來(lái)說(shuō)，未遂事件主要指人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)以及環(huán)境的不安全因素，如不按照操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)、高處作業(yè)不系安全帶、未穿著防靜電工作服裝等。而某些由于員工自身心理或身體原因?qū)е碌牧?xí)慣性違章，由于不具備典型性，可以不納入未遂事件的管理范圍。

為了幫助員工準(zhǔn)確識(shí)別未遂事件，企業(yè)可以通過(guò)專(zhuān)題講座、宣傳海報(bào)、口袋畫(huà)冊(cè)等多種形式培訓(xùn)未遂事件的識(shí)別方法，從而提高員工未遂事件的辨識(shí)能力。

4.2 未遂事件報(bào)告

我國(guó)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》等相關(guān)法規(guī)中明確提出了對(duì)一般事故、重大事故、特大事故的報(bào)告、調(diào)查、處理和統(tǒng)計(jì)要求。而對(duì)于未遂事件的管理，則沒(méi)有詳細(xì)和嚴(yán)格的規(guī)定。

未遂事件大多發(fā)生在基層一線員工身上，如果員工不自覺(jué)上報(bào)，管理者很難了解。而且未遂事件常常涉及到員工自身的一些違章行為，部分員工擔(dān)心上報(bào)后受到處罰而選擇隱瞞不報(bào)，這就給相關(guān)數(shù)據(jù)的收集工作帶來(lái)了阻礙，可見(jiàn)在未遂事件管理中引入免責(zé)制度是很有必要的。

未遂事件報(bào)告免責(zé)制度的基本思想是“請(qǐng)您主動(dòng)、如實(shí)地報(bào)告您所經(jīng)歷的、看到的各種安全隱患、它將成為保障安全生產(chǎn)的重要資源。您的報(bào)告不作為任何檢查、評(píng)比和處罰的依據(jù)。因?yàn)樵谀愕墓ぷ髦谐霈F(xiàn)的任何差錯(cuò)、遇到的任何危險(xiǎn)，別人也可能遇到”[3]。實(shí)行“未遂事件免責(zé)報(bào)告制度”能消除員工因?yàn)榕率艿綉土P而隱瞞未遂事件的行為，對(duì)于準(zhǔn)確掌握一線安全狀況具有十分重要的作用。

另一方面，由于一線員工工作時(shí)間長(zhǎng)、勞動(dòng)強(qiáng)度大，簡(jiǎn)化未遂事件的上報(bào)流程對(duì)有效實(shí)施未遂事件管理至關(guān)重要。報(bào)告內(nèi)容只需包括經(jīng)過(guò)描述、危害識(shí)別、原因分析和正確做法等即可，格式不必嚴(yán)格要求統(tǒng)一[4]。上報(bào)方式可以多樣化，可在班組設(shè)置未遂事件記錄卡，便于員工隨時(shí)記錄，設(shè)置未遂事件收集箱，以及電子郵件等，管理人員定期收集，以便進(jìn)行下一步的整理分析。

為鼓勵(lì)員工積極上報(bào)未遂事件，企業(yè)可以采取一定的獎(jiǎng)勵(lì)政策，對(duì)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)典型事件的員工進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

4.3 未遂事件統(tǒng)計(jì)分析

未遂事件上報(bào)后，要定期對(duì)未遂事件進(jìn)行梳理，可以每天、每周、每月為節(jié)點(diǎn)分析未遂事件發(fā)生的頻率。分析未遂事件發(fā)生的原因是員工的習(xí)慣性動(dòng)作，還是機(jī)械設(shè)備、裝置的不安全狀態(tài)，還是管理者的失誤所致。對(duì)發(fā)生頻率高的未遂事件，認(rèn)真分析，深入挖掘，找出影響企業(yè)安全的主要隱患，從而提出相應(yīng)的對(duì)策，以改進(jìn)生產(chǎn)過(guò)程。

4.4 未遂事件分享

未遂事件只有通過(guò)共享，才能真正避免同類(lèi)事件的發(fā)生，提高全員的安全意識(shí)。對(duì)于收集到的未遂事件，在落實(shí)整改措施的同時(shí)，要堅(jiān)持分享原則，如企業(yè)可在OA平臺(tái)上或宣傳專(zhuān)欄上發(fā)布未遂事件報(bào)告，召開(kāi)未遂事件經(jīng)驗(yàn)分享交流會(huì)，組織員工進(jìn)行深入的交流和討論。企業(yè)還可將典型的未遂事件報(bào)告整理編輯成冊(cè)，在本企業(yè)或本行業(yè)發(fā)布，以便未遂事件得到更廣泛的學(xué)習(xí)。未遂事件共享的范圍不僅可以包括安全管理人員、技術(shù)人員、操作人員，必要的情況下還要包括承包商、供應(yīng)商、顧客等[5]。

5 結(jié)語(yǔ)

未遂事件雖然沒(méi)有造成人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失，但由于其發(fā)生原因和發(fā)展規(guī)律與事故相同，如果不能給予足夠重視，大量未遂事件和輕傷事件的發(fā)生必然會(huì)導(dǎo)致重傷事故發(fā)生。只要能夠有效的控制未遂事件，就能在很大程度上避免事故的發(fā)生。通過(guò)未遂事件管理，實(shí)現(xiàn)安全關(guān)口前移，是現(xiàn)代企業(yè)安全管理工作的重大課題，需要在實(shí)踐中不斷累積經(jīng)驗(yàn)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 宗曉茜.從事故致因理論看對(duì)未遂的控制[J].電力安全技術(shù)，2009，11（5）.

[2] 史曉虹.安全生產(chǎn)未遂事件管理研究[D].都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué).

[3] 馬建國(guó).淺談“免責(zé)報(bào)告制度”對(duì)未遂事故管理的補(bǔ)充完善作用[J].寧夏電力，2009（Z）.

[4] 趙志海.關(guān)于做好未遂事件管理的探討[J].石油庫(kù)與加油站，2011，20（3）.

[5] 張進(jìn).淺析生產(chǎn)安全未遂事件管理[J].企業(yè)導(dǎo)報(bào)，2012

（17）期.