輸卵管殘端重復(fù)異位妊娠1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳清明　張紅轉(zhuǎn)　朱春霞

【摘 要】 目的：分析重復(fù)異位妊娠的高危因素。方法：對本院收治的1例輸卵管殘端重復(fù)異位妊娠進(jìn)行報道并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：重復(fù)異位妊娠的發(fā)生與首次異位妊娠治療是否積極、徹底以及之后有無避孕措施等因素有關(guān)。結(jié)論：重復(fù)異位妊娠的有效預(yù)防和治療有賴于患者的配合和醫(yī)生的謹(jǐn)慎處理，臨床醫(yī)生應(yīng)規(guī)范治療首次異位妊娠，加強(qiáng)對高危患者的宣教，將重復(fù)異位妊娠的損害降到最低。

【關(guān)鍵詞】 輸卵管殘端； 重復(fù)異位妊娠

輸卵管殘端重復(fù)異位妊娠是指前次異位妊娠行患側(cè)輸卵管部分或全部切除術(shù)，殘留的部分輸卵管又一次發(fā)生異位妊娠。在自然妊娠條件下，首次異位妊娠后再次發(fā)生異位妊娠多發(fā)生在對側(cè)輸卵管。發(fā)生于同側(cè)輸卵管者少見且多見于首次異位妊娠行保守治療的患者，首次異位妊娠行患側(cè)輸卵管切除后再次殘端妊娠則更為少見?，F(xiàn)就本院收治的1例輸卵管殘端重復(fù)異位妊娠進(jìn)行報道并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 病例資料

患者21歲，未婚同居，0-0-2-0，2013年4月人工流產(chǎn)1次，因“宮外孕術(shù)后1月余未轉(zhuǎn)經(jīng)，下腹痛3小時”，于2013年9月9日23：15急診以“異位妊娠，腹腔內(nèi)出血”收治入院。

患者于2013年9月9日20時左右解大便后出現(xiàn)全腹疼痛，呈持續(xù)性隱痛，咳嗽后腹痛加劇，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛及暈厥，急診以“宮外孕，腹腔內(nèi)出血”收住院。入院查體：T：36.6℃、P：84次/分、R：19次/分、BP：100/70mmHg。神志清，痛苦面容，結(jié)膜蒼白，呼吸平穩(wěn)，心肺無殊，腹平，肝脾肋下未及，下腹有壓痛及反跳痛，有肌緊張，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音可疑。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。婦科檢查：外陰無殊，陰道暢，內(nèi)見少量白色分泌物，宮口閉，宮頸光，有舉痛；子宮前位，飽滿，質(zhì)中，無壓痛，活動可，雙附件區(qū)未及明顯包塊及壓痛。輔助檢查：（2013年9月9日）彩超提示：子宮正常大，左附件包塊，盆腔大量積液（子宮平位，正常大，內(nèi)膜單層厚7mm，宮內(nèi)未見明顯異?；芈?，雙側(cè)卵巢大小正常，左附件區(qū)可見約37mm×22mm×20mm的混合回聲團(tuán)，內(nèi)見大小約12mm×11mm的小暗區(qū)，盆腔內(nèi)可見深約71mm液性暗區(qū)）。尿妊娠試驗(yàn)：陽性。血常規(guī)：WBC10.7×1012/L，Hb126g/L，PLT×109/L。凝血功能正常。血HCG：10871mIU/ml。入院診斷：異位妊娠（腹腔內(nèi)出血）。入院予開通靜脈通路，術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行剖腹探查術(shù)，進(jìn)入腹腔后清理出盆腹腔內(nèi)暗紅色積血及血凝塊約1400ml，血塊中見絨毛組織約5g；子宮前位，飽滿，活動可，右側(cè)卵巢及右側(cè)輸卵管未見明顯異常，左側(cè)輸卵管殘端見直徑1cm的破口，有活動性出血，遂行左側(cè)輸卵管殘端修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中補(bǔ)晶體液2000ml，代血漿1500ml，輸濃縮紅細(xì)胞300ml。絨毛組織及積血塊經(jīng)家屬過目后送病檢。術(shù)后圍術(shù)期預(yù)防感染抗炎、止血、補(bǔ)液等對癥支持治療，術(shù)后第2日復(fù)查血HCG 510.85miu/ml，病檢：（盆腔）絨毛組織，患者于術(shù)后第3日自動離院。

患者于2013年7月27日因“宮外孕，腹腔內(nèi)出血”于我科住院急診開腹行“左側(cè)輸卵管切除”手術(shù)，術(shù)前彩超示：左附件區(qū)可見約79mm×37mm混合回聲團(tuán)，盆腔內(nèi)可見深約79mm液性暗區(qū)；血β-HCG：1188.00mIU/ml。術(shù)中見盆腹腔內(nèi)暗紅色積血及血凝塊約800ml，左側(cè)輸卵管壺腹部增粗約3cm×4cm，未見明顯破口，傘端管腔增粗約3.0cm×3.0cm，行左側(cè)輸卵管切除術(shù)。手術(shù)順利，臺下切開左側(cè)輸卵管，壺腹部見約3g絨毛組織，經(jīng)家屬過目后送病檢。病檢：（左側(cè)）輸卵管妊娠。術(shù)后第2天復(fù)查β-HCG：151.69mIU/ml，診斷：左側(cè)輸卵管妊娠流產(chǎn)。術(shù)后第4日出院，出院后未定期復(fù)查血HCG，術(shù)后有性生活，未轉(zhuǎn)經(jīng)。

2 討論

重復(fù)異位妊娠（recurrent ectopic pregnancy，REP）是指首次異位妊娠經(jīng)手術(shù)治療或藥物保守治療后，再次在子宮腔以外的輸卵管、卵巢、腹腔、宮頸或闊韌帶發(fā)生的妊娠，其發(fā)生率一般為10.8%～40.5%[1-2]。重復(fù)異位妊娠是首次異位妊娠的結(jié)局之一，其間歇時間長短不一，最短發(fā)生于首次異位妊娠后2個月，間歇長者可發(fā)生于5～10年之后，一般以首次異位妊娠后6個月至3年內(nèi)發(fā)生者居多，這與首次異位妊娠治療是否積極、徹底以及之后有無避孕措施等因素有關(guān)[3]?，F(xiàn)有資料表明，首次異位妊娠后約有1/3左右的患者可獲得正常宮內(nèi)妊娠；1/3的患者繼發(fā)不孕不育；1/3患者可再次發(fā)生異位妊娠[4]。

2.1 重復(fù)異位妊娠的發(fā)病相關(guān)因素

重復(fù)異位妊娠因與兩次妊娠相關(guān)，其發(fā)生的風(fēng)險包括：輸卵管吻合術(shù)史、輸卵管炎癥、無避孕措施或措施不嚴(yán)格等。姚書忠[5]等研究發(fā)現(xiàn)，盆腔炎、異位妊娠、輸卵管手術(shù)、輸卵管粘連閉鎖是輸卵管妊娠術(shù)后不孕及重復(fù)性異位妊娠的危險因素。Ness[6]等研究提出輸卵管炎癥是發(fā)生異位妊娠和重復(fù)異位妊娠的重要因素。沙麗曉等[7]報道前次異位妊娠治療方式與再次異位妊娠有相關(guān)性，徐翠竹[8]等報道剖腹手術(shù)再次異位妊娠率為20%～25%，而腹腔鏡僅為9%～14%。

輸卵管殘端妊娠的發(fā)生原因：1）炎癥，炎癥是輸卵管殘端妊娠的主要病因[4]，腹腔內(nèi)出血和前次手術(shù)所造成的創(chuàng)傷、感染均使盆腔環(huán)境有所改變，術(shù)后盆腔炎癥治療不徹底，原有炎癥病變?nèi)源嬖冢芫演斔?、種植發(fā)生異常改變。2）輸卵管殘端瘺形成，輸卵管正常組織有明顯修復(fù)和愈合能力，手術(shù)中行患側(cè)輸卵管部分切除術(shù)，保留了部分輸卵管，其殘端因炎癥產(chǎn)生大量吞噬細(xì)胞及漿細(xì)胞，在溶組織酶的作用下，易形成殘端瘺和新傘[9]。另外絲線結(jié)扎或電凝輸卵管后，殘端的疤痕組織壞死脫落后未能夠完全閉合，殘存的輸卵管黏膜爬行修復(fù)，易形成輸卵管殘端腹腔瘺；3）前次手術(shù)對輸卵管黏膜損傷造成纖毛細(xì)胞異常，減弱了輸卵管送卵的功能[10]。

2.2 重復(fù)異位妊娠的治療和預(yù)防

對于重復(fù)異位妊娠的治療方案，多數(shù)專家指出，重復(fù)異位妊娠是保守治療的相對禁忌證，徹底的手術(shù)治療是主要治療方法。輸卵管切除或結(jié)扎術(shù)后發(fā)生輸卵管殘端妊娠，應(yīng)切除輸卵管殘端并嚴(yán)格電凝止血，防止瘺管形成[11]。

輸卵管殘端重復(fù)異位妊娠多發(fā)生在輸卵管峽部或間質(zhì)部，該部位血供豐富，妊娠后容易破裂且出血迅速兇猛，造成嚴(yán)重后果。因此首次手術(shù)治療應(yīng)該按規(guī)范行輸卵管完全切除手術(shù)，術(shù)中盡量吸凈腹腔積血，徹底清洗盆腹腔，減少術(shù)后組織粘連，以改善輸卵管功能[3]。輸卵管全切除較部分切除減少了殘端妊娠的機(jī)會。但有文獻(xiàn)報道輸卵管殘留較短，會增加瘺管形成的可能性，建議保留輸卵管不短于2cm[12]。輸卵管殘端重復(fù)異位妊娠術(shù)后應(yīng)積極、徹底地進(jìn)行抗炎治療，有效避孕3～6個月，加強(qiáng)術(shù)后婦科及自我保健[3]。

重復(fù)異位妊娠的有效預(yù)防和治療有賴于患者的配合和醫(yī)生的謹(jǐn)慎處理，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對高?；颊叩男?，同時術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后細(xì)致操作，將重復(fù)異位妊娠的損害降到最低。

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