基于李時(shí)珍藥學(xué)學(xué)術(shù)思想傳承的國(guó)醫(yī)大師金世元熟地黃調(diào)劑技術(shù)研究

郭兆娟 翟華強(qiáng) 袁一平 張?zhí)? 李睿 孔李婷 賈曉玉

[摘要]通過(guò)整理《本草綱目》對(duì)熟地黃炮制歷史源流、炮制方法及臨床應(yīng)用等方面的記載，對(duì)比分析國(guó)醫(yī)大師金世元教授理論認(rèn)識(shí)及相關(guān)實(shí)踐操作，以繼承和發(fā)展熟地黃臨床調(diào)劑技術(shù)。在分析過(guò)程中，以“熟地黃”、“炮制方法”、“臨床應(yīng)用”、“李時(shí)珍”、“金世元”、“調(diào)劑技術(shù)”為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索；系統(tǒng)梳理《神農(nóng)本草經(jīng)》、《本草圖經(jīng)》、《本草綱目》、《景岳全書》相關(guān)古籍，歸納熟地黃炮制及功效的歷史沿革；金世元教授注重熟地黃的臨床調(diào)劑技術(shù)，包括熟地黃性狀辨別技術(shù)、臨床炮制技術(shù)、處方審核技術(shù)、處方應(yīng)付技術(shù)、發(fā)藥交代技術(shù)、臨床煎煮技術(shù)、采購(gòu)管理技術(shù)和貯存養(yǎng)護(hù)供應(yīng)技術(shù)。通過(guò)整理考證得知，《本草綱目》對(duì)熟地黃炮制的歷史源流、炮制方法及臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行了詳細(xì)的記載；熟地黃蒸制方法始載于《金匱要略》，李時(shí)珍非常注重熟地黃“九蒸九晾”的炮制方法，并在臨床應(yīng)用方面將其與生地黃、鮮地黃區(qū)分開來(lái)。金世元教授發(fā)展完善了熟地黃的臨床調(diào)劑技術(shù)，以其自身“精藥通醫(yī)”的知識(shí)結(jié)構(gòu)傳承李時(shí)珍藥學(xué)學(xué)術(shù)思想，為熟地黃的臨床應(yīng)用提供科學(xué)的藥學(xué)服務(wù)。

[關(guān)鍵詞]李時(shí)珍；熟地黃；金世元；調(diào)劑技術(shù)；藥學(xué)服務(wù)

[Abstract]To collect the historical origin， processing methods and clinical application of Rehmanniae Radix Preparata in Compendium of Materia Medica， compare and analyze the theoretical knowledge and relevant practical operation of national physician master Jin Shiyuan， which is beneficial for the inheritance and development of Rehmanniae Radix Preparata′s clinical dispensing technology In the analysis process， CNKI was searched with "Rehmanniae Radix Preparata"， "Processing method"， "Clinical application" "Li Shizhen"， "Jin Shiyuan"， and "Dispensing technology" as keywords In addition， Shennong′s Herbal Classic， Bencao Tujing （illustrated Classics of Materia Medica）， Compendium of Materia Medica， Jingyue Quanshu （Jingyue′s Complete Works） and related ancient books were accessed systematically to summarize the historical change of processing methods and efficacy of Rehmanniae Radix Praeparata Professor Jin Shiyuan emphasizes the clinical dispensing technology of Rehmanniae Radix Praeparata， including its nature identification technology， clinical processing technology， prescription audit technology， prescription coping technology， drug delivery technology， clinical decocting technology， purchasing management technology as well as storage， maintenance and supply technology Through the collation and research， it was confirmed that historical origin， processing methods and clinical application of Rehmanniae Radix Preparata were recorded in details in Compendium of Materia Medica Steaming method of Rehmanniae Radix Preparata was originated from Synopsis of Golden Chamber Li Shizhen attached great importance to the processing method of "steaming and drying alternatively for nine times" for Rehmanniae Radix Preparata， and differentiated it from Radix Rehmanniae Recen and fresh rehmannia root in clinical applications Professor Jin Shiyuan has developed and improved the clinical dispensing technology of Rehmanniae Radix Praeparata， and carried forward the essence of Li Shizhen′s pharmaceutical academic thought with his own proficient knowledge structure in medicine， providing scientific pharmaceutical service for clinical application of Rehmanniae Radix Preparata in future

[Key words]Li Shizhen； Rehmanniae Radix Praeparata； Jin Shiyuan； dispensing technology； pharmaceutical service

doi：10.4268/cjcmm20160930

熟地黃屬于臨床常用中藥，是四維藥之一[1]。其名最早見于宋代蘇頌編撰的《本草圖經(jīng)》：“二月、八月采根，蒸三、二日令爛，暴干，謂之熟地黃”[2]。歷代本草對(duì)熟地黃記載頗多、良莠不齊，本研究旨在分析李時(shí)珍對(duì)熟地黃的炮制歷史源流、炮制方法、臨床應(yīng)用及國(guó)醫(yī)大師金世元教授對(duì)熟地黃的臨床調(diào)劑經(jīng)驗(yàn)，繼承發(fā)展熟地黃的臨床調(diào)劑技術(shù)，為拓展熟地黃的臨床應(yīng)用以及實(shí)驗(yàn)研究提供有益的借鑒。

1李時(shí)珍論熟地黃的炮制與應(yīng)用

縱觀歷代本草，地黃的炮制方法有十余種之多[4]，有些方法沿用至今?！侗静菥V目》系統(tǒng)的論述了熟地黃的制用源流、炮制方法、臨床功效及應(yīng)用等，并著重論述了熟地黃“九蒸九晾”的炮制方法，為現(xiàn)代熟地黃的炮制方法提供了理論依據(jù)。

11熟地黃炮制的歷史源流歷代本草對(duì)熟地黃加工炮制方法的記載頗多， 最早記載地黃蒸制方法的醫(yī)書是張仲景的《金匱要略》：“生地黃二斤，蒸之如斗米飯久”。可見，當(dāng)時(shí)蒸制地黃已具有現(xiàn)在熟地黃的雛形。另外，最早記載酒蒸地黃的醫(yī)書是南北朝的《雷公炮炙論》：“采生地黃，去白皮，瓷鍋上柳木甑蒸之，攤令氣歇，拌酒再蒸，又出令干”。宋《普濟(jì)本事方》首次記載地黃“灑酒九蒸九曝，焙干”。明朝李時(shí)珍的《本草綱目》更完善了地黃的炮制方法，首次記載用酒與砂仁共同蒸制炮制熟地黃的方法，“熟地的近時(shí)造法，持沉水肥大者，以好酒人縮砂仁末在內(nèi)，拌勻，柳木甑于瓦鍋內(nèi)，蒸令氣透，晾干，再以砂仁酒拌蒸晾，如此九蒸九晾乃止”[5]。并指出“蓋地黃性泥，得砂仁之香而竄，合和五臟沖合之氣，歸宿丹田故也”。此法是將砂仁加入酒中共蒸制的一種炮制方法?？梢姡顣r(shí)珍十分注重熟地黃“九蒸九晾”的炮制方法。除此之外，還有蜜拌制[6]、茯苓制[1]、沉香制[7]等多種熟地黃炮制方法。但以蒸制、酒制、砂仁制為主。

12熟地黃炮制經(jīng)驗(yàn)干地黃經(jīng)蒸制后名熟地黃，其性由寒轉(zhuǎn)溫，其味由苦轉(zhuǎn)甘，其功效由清轉(zhuǎn)補(bǔ)，以滋陰補(bǔ)血、益精填髓為主[3]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載有干地黃，認(rèn)為其“填骨髓，長(zhǎng)肌肉”，并未明言其為生干或熟干，李時(shí)珍曰：“《本經(jīng)》所謂干地黃者，即生地黃之干者也。其法取地黃一百斤，擇肥者六十斤洗凈，曬令微皺。以揀下者洗凈，木臼中導(dǎo)絞汁盡，投酒更搗，取汁拌前地黃，日中曬干，或火焙干用”，“《本經(jīng)》所謂干地黃者，乃陰干、日干、火干又云生者，故又云生者尤良。別錄復(fù)云生地黃者，故其性大寒。其熟地黃，乃后人復(fù)蒸曬者，諸家本草皆指干地黃為熟地黃，雖主治證同，而涼血補(bǔ)血之功稍異”。熟地黃乃“九蒸九晾”后所得，炮制后的熟地黃“黑而亮，觸即沾”?？梢?，李時(shí)珍從炮制方法上已將生地黃與干地黃嚴(yán)格區(qū)分開來(lái)。

13熟地黃臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)熟地黃的臨床應(yīng)用始于宋朝。漢代傷寒學(xué)派盛行，在《傷寒論》和《金匱要略》二書中，使用地黃的方劑有5首，但方中只有生地黃和干地黃之分。明清時(shí)期，溫補(bǔ)派發(fā)展開來(lái)，溫補(bǔ)學(xué)派宗師張介賓治方好用熟地，熟地黃“九蒸九曝”的炮制方法隨之被廣泛沿用?！侗静菥V目》云：“生地黃甘、寒、無(wú)毒。熟地黃甘、微苦、微溫、無(wú)毒?！崩顣r(shí)珍將熟地黃功效概括為“填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血，補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈，利耳目，黑須發(fā)”，認(rèn)為可治療“男子五勞七傷，女子傷中胞漏，經(jīng)候不調(diào)，胎產(chǎn)百病”多種病癥。又曰：“按王碩易簡(jiǎn)方云：男子多陰虛，宜用熟地黃。熟地黃能補(bǔ)精血，用麥門冬引入所補(bǔ)之處?！彪m然李時(shí)珍認(rèn)為《本經(jīng)》中干地黃并非熟地黃，但《本草綱目》中論及的熟地黃功效與臨床應(yīng)用與《本經(jīng)》、《別錄》極為相似[8]。

2國(guó)醫(yī)大師金世元談熟地黃的臨床調(diào)劑

基于李時(shí)珍對(duì)熟地黃炮制及臨床應(yīng)用等認(rèn)識(shí)，金世元教授傳承李時(shí)珍藥學(xué)學(xué)術(shù)思想，進(jìn)一步發(fā)展完善了熟地黃的臨床調(diào)劑技術(shù)，包括熟地黃性狀辨別、熟地黃臨床炮制、熟地黃處方審核、熟地黃處方應(yīng)付、熟地黃發(fā)藥交代、熟地黃臨床煎煮、熟地黃采購(gòu)管理、熟地黃貯存養(yǎng)護(hù)供應(yīng)技術(shù)，為熟地黃的臨床調(diào)劑應(yīng)用提供有益借鑒。

21熟地黃性狀辨別技術(shù)《本草綱目》對(duì)熟地黃的性狀記載為“黑而亮，觸即沾”，《本草便讀》中對(duì)其性狀記載為“色黑如漆，味甘如飴”，國(guó)醫(yī)大師金世元教授對(duì)其進(jìn)行了更為詳細(xì)的描述，認(rèn)為炮制后的熟地黃為不規(guī)則的塊片、碎塊，大小、厚薄不一。表面烏黑色，有光澤，黏性大。質(zhì)柔軟而帶韌性，不易折斷，斷面烏黑色，有光澤，黏性大。氣微，味甜。以塊根肥大、軟潤(rùn)、內(nèi)外烏黑有光澤者為優(yōu)品。生地黃多呈不規(guī)則的團(tuán)塊狀或長(zhǎng)圓形，中間膨大，兩端稍細(xì)，有的細(xì)小，長(zhǎng)條狀，稍扁而扭曲，長(zhǎng)6～12 cm，直徑2～6 cm。表面棕黑色或棕灰色，極皺縮，具不規(guī)則的橫曲紋。體重，質(zhì)較軟而韌，不易折斷，斷面棕黑色或?yàn)鹾谏泄鉂?，具黏性。氣微，味微甜。以塊根肥大、味甜者為優(yōu)品。鮮地黃呈紡錘形或條狀，長(zhǎng)8～24 cm，直徑2～9 cm。外皮薄，表面淺紅黃色，具彎曲的縱皺紋、芽痕、橫長(zhǎng)皮孔樣突起及不規(guī)則疤痕。肉質(zhì)，易斷，斷面皮部淡黃白色，可見橘紅色油點(diǎn)，木部黃白色，導(dǎo)管呈放射狀排列。氣微，味微甜、微苦。

22熟地黃臨床炮制技術(shù)地黃制法雖多，主要目的是改變其苦寒之藥性，并發(fā)揮不同輔料的引經(jīng)和助效作用?；诶顣r(shí)珍對(duì)熟地黃炮制技術(shù)的認(rèn)識(shí)，國(guó)醫(yī)大師金世元教授發(fā)展了熟地黃的炮制技術(shù)，將其炮制品分為熟地黃和熟地黃炭。熟地黃的炮制方法為取整生地黃，除去雜質(zhì)，洗凈，稍晾干，加黃酒拌勻，悶潤(rùn)24～48 h，裝入蒸罐內(nèi)，加水適量，密封，蒸12～24 h，中間倒罐1次，至黃酒被吸盡，色澤黑潤(rùn)時(shí)，取出，曬至約8成干時(shí)，切厚片，干燥。每100 kg凈生地黃，用黃酒30～50 kg。以此方法炮制后的熟地黃符合“黑如漆、甜如飴、有光澤、氣清香”的要求[9]。熟地黃炭的炮制方法為取整熟地黃，置鍋內(nèi)，上蓋一鍋，兩鍋結(jié)合處外用黃土泥封嚴(yán)，上鍋底補(bǔ)貼一張白紙條，上壓重物，用武火180～220 ℃加熱，燜煅至白紙條變?yōu)榻裹S色時(shí)，?；穑龥龊?，取出，加工成小塊，或取熟地黃片，大小分開，置熱鍋內(nèi)，用武火180～220 ℃炒至鼓起，表面焦黑色，內(nèi)部黑褐色，噴淋清水少許，熄滅火星，取出，晾干。如此炮制即得熟地黃炭。基于熟地黃“九蒸九晾”的古法炮制工藝耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，對(duì)燃料的浪費(fèi)較大，不適宜大批量生產(chǎn)，金世元教授沿用其酒蒸的方法，對(duì)李時(shí)珍“九蒸九晾”炮制方法做了簡(jiǎn)化，以便現(xiàn)代臨床炮制應(yīng)用。2015年版《中國(guó)藥典》收載熟地黃的炮制方法為酒蒸法和燉法，一定程度上沿用了《本草綱目》中熟地黃的炮制方法，體現(xiàn)了對(duì)李時(shí)珍藥學(xué)學(xué)術(shù)思想的傳承。

郭兆娟等：基于李時(shí)珍藥學(xué)學(xué)術(shù)思想傳承的國(guó)醫(yī)大師金世元熟地黃調(diào)劑技術(shù)研究23熟地黃臨床應(yīng)用技術(shù)地黃的炮制作用，現(xiàn)代一般認(rèn)為，地黃經(jīng)炮制后，改變藥性，擴(kuò)大用藥范圍。地黃經(jīng)蒸制成熟地黃后，性由寒轉(zhuǎn)溫，味由苦轉(zhuǎn)甘，歸肝、腎經(jīng)。功能由清轉(zhuǎn)補(bǔ)，能補(bǔ)血滋陰，益精填髓。金世元教授憑借自己“精藥通醫(yī)”的知識(shí)結(jié)構(gòu)，形成了“醫(yī)藥圓融”的學(xué)術(shù)特色，對(duì)熟地黃的臨床應(yīng)用，他總結(jié)出，熟地黃凡一切精血陰液虧虛偏寒者或熱不盛者宜用，可用于心悸怔忡、血虛癥、婦女月經(jīng)不調(diào)、崩漏下血等癥、肝腎陰虧癥、消渴癥、精血虧虛癥、腎虛喘咳癥、骨蒸潮熱、盜汗遺精癥、眩暈、耳鳴、須發(fā)早白等癥。因熟地黃滋膩，內(nèi)服易泥膈礙胃，故凡氣滯痰多、脘腹脹痛、食少便溏者均忌服。熟地黃質(zhì)厚味濃，滋膩礙脾，酒制后其性轉(zhuǎn)溫，主補(bǔ)陰血，并可借酒力行散，起到行藥勢(shì)、通血脈的作用；熟地黃炭則以補(bǔ)血止血為主[10]。以地黃組成的方劑有單方和復(fù)方之分。在不同的方劑中，對(duì)地黃的炮制方法和質(zhì)量要求也有所不同，應(yīng)用劑型有湯劑、丸劑、酒劑、膏劑、散劑之別，用法用量則因病人而異[10]。

3熟地黃的古今應(yīng)用比較

在熟地黃的炮制方法中，歷代本草對(duì)熟地黃加工炮制方法的記載頗多，不同朝代本草記載的熟地黃的炮制方法有所不同，故不同炮制方法炮制后的熟地黃功效有一定差異，現(xiàn)整理地黃的炮制沿革及功效沿革見表1，2。

由表1可知，漢代已出現(xiàn)蒸制的方法；南北朝時(shí)即有酒蒸制熟地黃的記載；唐朝出現(xiàn)熬制；自宋代始熟地黃的炮制出現(xiàn)酒九蒸九曝的炮制方法，明清時(shí)期廣泛沿用開來(lái)，并出現(xiàn)一些其他炮制方法，如砂仁制、黃連拌制、茯苓制、沉香制等，以酒制和砂仁制較為常見，認(rèn)為地黃得清酒者良，而以砂仁炮制地黃則既可納氣歸腎，又能健脾行滯?，F(xiàn)代仍沿用酒蒸法。

由表2可知，熟地黃功效在不同時(shí)期也有相應(yīng)變化，宋代出現(xiàn)熟地黃，但《本草圖經(jīng)》無(wú)功效與臨床運(yùn)用方面的闡述；金元時(shí)期，張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中言其可“補(bǔ)血虛不足，虛損血衰之人須用，善黑須發(fā)”；宋金元時(shí)期熟地黃的功效有補(bǔ)血養(yǎng)陰、

表1熟地黃炮制沿革簡(jiǎn)況

Table 1The brief historical change of processing method of Rehmanniae Radix Praeparata

時(shí)期文獻(xiàn)出處創(chuàng)新方法沿用方法漢代《金匱要略方論》蒸制（取汁）南北朝《雷公炮炙論》酒蒸制蒸焙唐代《千金翼方》熬制蒸制、酒蒸制宋代《太平圣惠方》制炭九蒸、酒蒸制《博濟(jì)方》醋制《太平惠民和劑局方》姜汁制元代《得效方》鹽水制九蒸、酒煮明代《本草綱目》砂仁制九蒸、酒火敦、制炭《普濟(jì)方》煮制姜汁制、炒制、鹽制《明醫(yī)雜錄》蜜拌制《證治準(zhǔn)繩》黃連拌制《景岳全書》茯苓制《本草通玄》沉香制清代《本草述鉤元》乳制九蒸、酒九蒸、制炭《得配本草》童便制姜汁制、炒制、青鹽制《醫(yī)醇剩義》紅花制、蛤粉制現(xiàn)代《中國(guó)藥典》酒燉法、蒸法酒燉法、蒸法

表2熟地黃功效沿革簡(jiǎn)況

Table 2Brief historical change of efficacy of Rehmanniae Radix Praeparata

時(shí)期出處功效唐代《藥性論》（干地黃）補(bǔ)虛損、溫中下氣、通血脈宋金元《醫(yī)學(xué)啟源》補(bǔ)血養(yǎng)陰、益腎填髓、安神定魄、止崩漏、活血?dú)狻⒑陧毎l(fā)、補(bǔ)內(nèi)傷明代《本草綱目》填骨髓、長(zhǎng)肌肉、生精血、補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足、通血脈、利耳目、黑須發(fā)清代《本草從新》增加“補(bǔ)脾陰、止久瀉”民國(guó)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》滋陰補(bǔ)腎現(xiàn)代2015年版《中國(guó)藥典》補(bǔ)血滋陰、益精填髓

益腎填髓、安神定魄，以及止崩漏、活血?dú)?、黑須發(fā)、補(bǔ)內(nèi)傷，臨床用于產(chǎn)后虛熱、血虛勞熱、虛損血衰、腎陰不足、崩漏、驚悸等；明代熟地黃的功效有填骨髓、長(zhǎng)肌肉、生精血、補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足、通血脈、利耳目、黑須發(fā)；清代又增加“補(bǔ)脾陰，止久瀉”之功；民國(guó)時(shí)期張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》將熟地黃功效高度概括為“滋陰補(bǔ)腎”；《中國(guó)藥典》2015年版凝聚熟地黃功效為補(bǔ)血滋陰，益精填髓，主治血虛萎黃，心悸怔忡，月經(jīng)不調(diào)，崩漏下血，肝腎陰虛，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精，內(nèi)熱消渴，眩暈，耳鳴，須發(fā)早白。

4小結(jié)

地黃炮制是中藥炮制的典型，中藥炮制具有“不及則功效難求，過(guò)之則性味反失”的說(shuō)法。熟地黃炮制方法雖多，其目的主要是改變生地黃苦寒之藥性，并發(fā)揮不同輔料引經(jīng)和助效作用，從而達(dá)到藥到病除之目的?！侗静菥V目》中首次記載用酒和砂仁炮制熟地黃。從熟地黃炮制的歷史沿革可知，蒸制和酒蒸制應(yīng)用歷史悠久，但不論哪種制法對(duì)熟地黃的質(zhì)量和制作要求基本是一致的，一是要求制品“色黑如漆，味甘如飴”，二是要求炮制時(shí)間較長(zhǎng)，即“九蒸九曬”。在李時(shí)珍對(duì)熟地黃認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，金世元教授發(fā)展了熟地黃的臨床調(diào)劑技術(shù)，包括熟地黃性狀辨別、熟地黃臨床炮制、熟地黃處方審核、熟地黃處方應(yīng)付、熟地黃發(fā)藥交代、熟地黃臨床煎煮、熟地黃采購(gòu)管理、熟地黃貯存養(yǎng)護(hù)供應(yīng)技術(shù)，有利于保障熟地黃臨床合理用藥，為熟地黃的臨床應(yīng)用提供藥學(xué)服務(wù)。

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[責(zé)任編輯曹陽(yáng)陽(yáng)]