PPH術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療痔瘡的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)分析

肖志強(qiáng)　鐘為權(quán)　胡獻(xiàn)輝

【摘要】 目的：分析基層醫(yī)院使用PPH手術(shù)與外剝內(nèi)扎手術(shù)治療痔瘡的效果及不良反應(yīng)。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2006年8月-2010年3月收治的混合痔238例，根據(jù)癥狀程度分為PPH組136例，外剝內(nèi)扎組102例。PPH組使用吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療，外剝內(nèi)扎組采取外剝內(nèi)扎的手術(shù)方法。觀察比較兩組患者術(shù)后療效相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥情況。結(jié)果：PPH組治療有效率為97%，外剝內(nèi)扎組為91%（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而兩組術(shù)后活動(dòng)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PPH組住院費(fèi)用、鎮(zhèn)痛泵使用居高，與外剝內(nèi)扎組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均未出現(xiàn)肛門(mén)狹窄，大小便控制困難及損傷腸壁，而外剝內(nèi)扎組術(shù)后出血、肛門(mén)水腫疼痛及術(shù)后復(fù)發(fā)均高于PPH組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：基層醫(yī)院使用PPH術(shù)治療痔瘡手術(shù)安全可靠，復(fù)發(fā)率極低。

【關(guān)鍵詞】 PPH； 外剝內(nèi)扎術(shù)； 痔瘡； 臨床應(yīng)用； 不良反應(yīng)

中圖分類號(hào) R657.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）9-0017-03

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical application and adverse reaction of PPH and million-morgan hemorrhoidectomy surgery on hemorrhoids of basic-level hospital.Method：238 patients with combined hemorrhoids were selected from August 2006 to March 2010 in our hospital，which were divided into PPH group（n=136） and Milligan-Morgan group（n=102）.The PPH group were used stapling hemorrhoids mucosa on circular resection treatment，the others were used milligan-morgan.The effect of treatment and the postoperative complications of the two groups were observed and compared.Result：The rate of treatment in the PPH group was 97%，and the Milligan-Morgan group was 91%，the difference was significant（P<0.05），the postoperative time of two groups had no significance（P>0.05），the activity time of postoperation of two groups was significant（P<0.05），the hospital costs and the using of analgesia pump of the two groups were significant（P<0.05）.No anal stenosis，urine control and damaging to the intestinal wall occurred in both groups，postoperative bleeding，anal edema pain and postoperative recurrence of the PPH group were higher than the Milligan-Morgan group，there had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The PPH is an effective treatment of hemoniioids in primary hospital，it is safe and reliable，and the recurrence rate is extremely low.

【Key words】 PPH； Milligan-morgan； Hemorrhoidectomy； Clinical application； Adverse reaction

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Yuancheng District in Heyuan City，Heyuan 517025，China.

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.009

痔瘡是胃腸外科最為常見(jiàn)的肛腸疾病。在基層醫(yī)院最為常見(jiàn)的痔瘡包括內(nèi)痔、外痔、混合痔，伴隨出血、疼痛、瘙癢、排便習(xí)慣改變，門(mén)診就診常常給患者的心理和生理帶來(lái)一定的影響，需要積極治療，而基層醫(yī)院最常開(kāi)展的手術(shù)包括PPH（procedure for prolapsed and haemorrhoids，PPH）和痔核外剝內(nèi)扎術(shù)?？偨Y(jié)近5年來(lái)以上兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)近期治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2006年8月-2010年3月收治的238例環(huán)狀混合痔患者，最常見(jiàn)癥狀分為肛門(mén)腫物突出、異物感、便血、局部瘙癢、肛門(mén)墜脹不適、排便習(xí)慣改變等。根據(jù)癥狀分為PPH組和外剝內(nèi)扎術(shù)組，患者均知情同意。PPH組總共136例，均為Ⅲ度以上混合痔，男76例，女60例，年齡最大62歲，最小18歲，平均（38±6）歲；病程最長(zhǎng)22年，最短1年，平均（12±2）年。合并高血壓12例，糖尿病10例，有便秘史22例，便血55例，肛門(mén)腫物突出不能自行回納12例。外剝內(nèi)扎組102例，男67例，女35例，年齡最大67歲，最小19歲，平均（37±5）歲；病程最長(zhǎng)23年，最短2年，平均（10±3）年。合并高血壓8例，糖尿病15例，單純內(nèi)痔23例，外痔明顯者或血栓性外痔34例，混合痔單≤Ⅱ度55例，患者意愿要求單純外剝內(nèi)扎術(shù)治療。兩組患者合并疾病、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、臨床癥狀等一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前均給予口服瀉藥清空腸道，術(shù)前2 d予進(jìn)半流質(zhì)食物。

1.2.1 PPH組 常規(guī)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉后取折刀位，擴(kuò)肛可容四指，仔細(xì)觀察痔核的大小、分布、是否出血、是否肛門(mén)狹窄及黏膜脫垂。（1）置入擴(kuò)肛器，將內(nèi)芯拔出，四針固定于肛門(mén)外，探查齒狀線位置。根據(jù)痔核的大小及分布情況，避免損傷齒狀線，為患者設(shè)計(jì)荷包縫合的位置及方向。（2）置入半窺肛鏡，在距離齒狀線約2～4 cm位置進(jìn)行荷包縫合，縫合前可指探血管波動(dòng)，縫合直腸黏膜，不深于黏膜下層，可采用縫合后搖動(dòng)指針器鑒別，同時(shí)前壁注意勿損傷陰道或尿道，保證縫合完整，于第一針縫合處對(duì)角線處防止7號(hào)絲線用于固定吻合器，暫不收緊荷包縫合線。（3）退出半窺肛鏡，探查荷包縫合的實(shí)際位置，置入涂抹石蠟油的吻合器，吻合器處于最大限度地張開(kāi)狀態(tài)，將擴(kuò)張器放入到直腸內(nèi)，確認(rèn)完整置入吻合器頭并超過(guò)荷包縫合圈，拉緊荷包縫合線，多結(jié)固定可靠，此處注意防止縫合線過(guò)緊打斷。（4）引出結(jié)扎線至肛門(mén)外，用力牽引結(jié)扎線，旋緊吻合器，直至紅色指針到近底。壓迫時(shí)間約20～30 s，擊發(fā)，松開(kāi)吻合器，檢查吻合器頭部?jī)扇ν暾⒆屑?xì)檢查有無(wú)異常黏膜。（5）術(shù)后常規(guī)探查吻合圈完整及出血，必要時(shí)加固縫針止血，手術(shù)時(shí)間大約20 min。視情況行外痔切除術(shù)或肛緣皮贅切除。

1.2.2 外剝內(nèi)扎組 局部浸潤(rùn)麻醉擴(kuò)肛，局麻狀態(tài)下擴(kuò)肛效果差，可只允許2指即可。原則上須保留3條及其以上的肛管皮橋、黏膜橋。應(yīng)為痔核表面自然凹陷，并均勻分布處。結(jié)扎痔上動(dòng)脈，梭形切開(kāi)皮膚及黏膜，保留正常上皮，分離到齒線上方，鉗夾基底部，電刀或絲線結(jié)扎，并切除多余痔組織。切除面完整，勿過(guò)深，止血可靠。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者術(shù)后療效相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥情況。手術(shù)有效評(píng)估，治愈：5年內(nèi)患者臨床癥狀及體征完全消失，未見(jiàn)出血，腫物突出等癥狀；緩解：癥狀明顯減輕，體征基本消失，但門(mén)診復(fù)診見(jiàn)腫脹，偶有局部突出；無(wú)效：各種臨床癥狀和體征無(wú)明顯變化。治療有效率=（治愈例數(shù)+緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PPH組患者手術(shù)后治愈132例，無(wú)效4例，治療有效率為97%；外剝內(nèi)扎組治愈16例，緩解77例，無(wú)效9例，治療有效率為91%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PPH組患者手術(shù)時(shí)間與外剝內(nèi)扎組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），住院費(fèi)用鎮(zhèn)痛泵使用均高于外剝內(nèi)扎組，術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、傷口不適感時(shí)間較短，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。并發(fā)癥中，兩組均未出現(xiàn)肛門(mén)狹窄、大小便控制及損傷腸壁，而外剝內(nèi)扎組術(shù)后出血、肛門(mén)水腫疼痛及術(shù)后復(fù)發(fā)均高于PPH組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1和表2。

3 討論

痔瘡是常見(jiàn)病、多發(fā)病。1975年Thomson[1]首次提出，痔不是病，是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)，并強(qiáng)調(diào)痔不應(yīng)當(dāng)切除，除非有明確的手術(shù)指征。目前已達(dá)成共識(shí)，只對(duì)有癥狀的痔進(jìn)行干預(yù)治療。手術(shù)目的以消除癥狀為主。1998年Longo[2]提出吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（proeedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）治療痔病。2000年6月PPH由新加坡學(xué)者介紹到上海，2000年7月，我國(guó)教授首次將PPH術(shù)應(yīng)用于痔的臨床治療[3-4]。2004年我國(guó)學(xué)者總結(jié)RCT文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，PPH在縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛、肛門(mén)分泌物，患者滿意度等有效性方面有一定優(yōu)勢(shì)[5-11]。長(zhǎng)期以來(lái)，基層醫(yī)院以單純的外剝內(nèi)扎術(shù)治療，手術(shù)簡(jiǎn)單，開(kāi)展時(shí)間長(zhǎng)，技術(shù)較成熟，效果好。近十余年逐步開(kāi)展PPH術(shù)，不管何種手術(shù)方式，原則為盡可能保留肛墊，消除癥狀，使重新復(fù)位并固定在原來(lái)位置，必須保留齒狀線，減少引起肛管狹窄及結(jié)構(gòu)損傷，保護(hù)肛門(mén)功能，阻斷血供，減少?gòu)?fù)發(fā)。

混合痔指由齒狀線上下同一方位的直腸（痔上靜脈叢）和肛門(mén)（痔下靜脈叢）靜脈叢擴(kuò)張、屈曲、相互吻合，括約肌間溝消失，使上下形成一整體。一般患者會(huì)同時(shí)存在內(nèi)痔和外痔的癥狀，以出血和垂脫最為常見(jiàn)，屬于病情較重的一類痔瘡[12-13]。

本院從10年前開(kāi)始實(shí)施PPH術(shù)，作為基層醫(yī)院，此種手術(shù)的實(shí)施給基層百姓帶來(lái)新的希望。PPH手術(shù)是環(huán)形切除直腸黏膜，并于此狀線上完成吻合，促使肛墊上提，復(fù)位，保留正常解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)，完整切除脫垂黏膜，視情況行肛緣皮贅切除術(shù)或外痔切除，肛緣皮贅切除整形外加PPH手術(shù)可使許多混合痔得到更好的治療[14-15]。從本手術(shù)結(jié)果分析，PPH組患者手術(shù)后治療有效率為97%，復(fù)發(fā)2例，主要為老年女性，肛門(mén)松弛，在提肛肌萎縮前提下，復(fù)發(fā)的概率增大。而外剝內(nèi)扎組治療有效率為91%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明外剝內(nèi)扎手術(shù)方式落后，有效率明顯差于PPH組。此外，兩組手術(shù)時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明PPH手術(shù)時(shí)間并未見(jiàn)延長(zhǎng)，但是PPH組術(shù)后活動(dòng)時(shí)間較外剝內(nèi)扎組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PPH組住院費(fèi)用、鎮(zhèn)痛泵使用居高，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但住院費(fèi)用基本屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，個(gè)人支付比例并無(wú)差異。鎮(zhèn)痛泵使用與患者要求有關(guān)。并發(fā)癥中，兩組均未出現(xiàn)肛門(mén)狹窄、大小便控制及損傷腸壁，表明兩組安全性一致，而外剝內(nèi)扎組術(shù)后出血、肛門(mén)水腫疼痛及術(shù)后復(fù)發(fā)均高于PPH組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明外剝內(nèi)扎組手術(shù)即使操作簡(jiǎn)單，仍然會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后不適，比例居高。從以上結(jié)果顯示，在手術(shù)治療混合痔過(guò)程中使用PPH手術(shù)的效果更好，術(shù)后肛門(mén)功能影響小，無(wú)肛門(mén)失禁及大小便功能障礙，安全可靠，復(fù)發(fā)率極低。有利于基層工作的開(kāi)展。并且有學(xué)者認(rèn)為痔上血管結(jié)扎加外剝內(nèi)扎優(yōu)于單純外剝內(nèi)扎術(shù)[16]。但是，PPH手術(shù)有明顯適應(yīng)證，小于Ⅱ度者使用該術(shù)式屬于適應(yīng)證過(guò)寬，所以基層醫(yī)院仍廣泛開(kāi)展外剝內(nèi)扎術(shù)，與經(jīng)濟(jì)及患者手術(shù)目的有關(guān)，且治療費(fèi)用較低，也是一種有效的手術(shù)方式。

需要注意的是，PPH手術(shù)前盡量清空腸道，避免術(shù)中術(shù)后糞便感染傷口，同時(shí)術(shù)中需要注意充分?jǐn)U肛，并動(dòng)作輕柔，以免損傷肛管皮膚；荷包縫合應(yīng)在同一水平線，光滑平整，注意無(wú)損傷尿道及陰道，所以，縫合深度在黏膜下層最佳，手術(shù)技巧需掌握。

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（收稿日期：2015-11-14）