關注基層醫(yī)療，讓患者病有所醫(yī)

王霞

近年來，在黨中央、國務院的正確領導下，在國家有關部委的大力支持下，貴州省積極推進新一輪醫(yī)改，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系基本形成，疾病防治能力不斷增強，醫(yī)療保障覆蓋人口逐步擴大，藥品保障供應體系不斷健全，中醫(yī)藥事業(yè)持續(xù)發(fā)展，衛(wèi)生科技水平日益提高，居民健康水平明顯改善。但是，在取得改革成效的同時，貴州省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與國家平均水平比、與相關省份比、與人民群眾的需求比，還存在很大差距，依然面臨一些具體的困難和問題。全省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總體發(fā)展水平和服務能力仍然比較滯后，與加快衛(wèi)生計生事業(yè)跨越發(fā)展和小康目標要求還存在差距。

全國政協(xié)委員、貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院副院長陸洪光長年堅守在醫(yī)療一線，對醫(yī)院和患者的一些具體情況非常了解，自當選全國政協(xié)委員以來，更是深感肩上的責任重大。近幾年，陸洪光委員每年都會到貴州省的一些偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村及衛(wèi)生院進行實地調研，以期得出的調研報告能更真實地反映貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生實際情況，并努力探索解決辦法。今年全國“兩會”期間，本刊記者就我國基層醫(yī)療的現(xiàn)狀及如何更好地改善當前基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平等話題，深入采訪了陸洪光委員。

醫(yī)改需優(yōu)化

縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療服務體系

沒有全民健康，就沒有全面小康。黨中央、國務院高度重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，把解決好群眾看病就醫(yī)問題當成民生工程大事來抓，有“健康中國”才有“美麗中國”。我國是農業(yè)大國，農村人口多，對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求量很大。新中國成立以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就，尤其是縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療服務網(wǎng)的建設，對促進我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展有著重要貢獻?；鶎俞t(yī)療服務人員擔負著群眾疾病診療、預防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務，以及提供幫助重病患者轉診的重要作用。但隨著人們生活水平的提高，對健康的要求也在逐步提高，人口老齡化及農村留守兒童醫(yī)療服務的特殊性等問題凸顯了目前基層衛(wèi)生資源總量不足、服務能力不高、專業(yè)人才匱乏，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生體制機制明顯滯后。群眾“看病遠，就醫(yī)難”的問題尚未得到根本解決?！按筢t(yī)院門庭若市，基層的縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門可羅雀”的問題依然存在。

陸洪光委員幾年來通過貴州、云南、四川等省某些縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)院實際調研走訪發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療服務能力和水平仍較低，人才流失大，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院比較冷清。他通過調研發(fā)現(xiàn)，這存在著三方面的主要問題——

一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村醫(yī)的專業(yè)醫(yī)務人員偏少。現(xiàn)有人員有執(zhí)業(yè)資格的人員偏少，執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理）及執(zhí)業(yè)護士較少，與當?shù)貐^(qū)域服務人群數(shù)不成比例；一般學醫(yī)畢業(yè)生多留在城市，不愿回到農村，分到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)護人員反映他們子女就學不便，個人事業(yè)發(fā)展受限，文化生活較封閉，年青人不愿長期待。這一點尤其是邊遠山區(qū)更為突出；村醫(yī)大多是農民身份，“半醫(yī)半農”“人崗不符”，大多村醫(yī)不受勞動合同法及養(yǎng)老保險法保護，導致村醫(yī)流失及季節(jié)性脫崗比較嚴重。另外，村醫(yī)有老齡化傾向，主要原因是缺乏合理的準入及退出機制，大多數(shù)老年村醫(yī)在醫(yī)務室有活干，有收入，退出后沒有了生活保障。村醫(yī)尚沒有全覆蓋，有些自然村有村衛(wèi)生室，卻沒有服務的村醫(yī)或門口僅留電話。

二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村醫(yī)的業(yè)務能力和服務素質普遍較弱。大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及村醫(yī)僅能看頭疼感冒，一般“小病、小傷”，抗生素和糖皮質激素的使用比較普遍，尤其在兒童和老年人中更是常用。缺乏有效的激勵和獎罰機制，醫(yī)務人員的工作積極性不高，部分醫(yī)生為規(guī)避醫(yī)療風險，將大病、小病推諉到上級醫(yī)院。

三是存在的其他問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)信息資訊較差，農村醫(yī)療廣告較混亂，很多農民被誤導到質次的醫(yī)院就醫(yī)，花了錢卻耽誤了病情。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院急救車配備率和利用率不高，一旦有需要急救的患者，多等待縣或地州的救護車，耽擱病情。由于專業(yè)服務人員不夠，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院床位空置率較高，某些設備儀器（如B超、影像設備等）長期閑置。

為進一步提升基層醫(yī)療服務能力和水平，加強縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院人才隊伍建設，加快基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展步伐，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調發(fā)展，陸洪光委員建議系統(tǒng)優(yōu)化縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療人力和物力資源，將縣及所管轄區(qū)域內鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村或社區(qū)服務站點的人力及醫(yī)療資源配置整合為一體，信息共享，雙向流動，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)、護、技根據(jù)服務人群數(shù)由縣醫(yī)院支配派出，這樣一方面可以解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的人力不足，服務能力也將有所提升。對于流動在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村的醫(yī)護人員，工資或待遇應相應增加。優(yōu)化配置的新型縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)以公益性為主體，統(tǒng)一后的人力及醫(yī)療資源配置（人、財、物）統(tǒng)一由縣政府職能部門管理。

將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與計生站整合，從事醫(yī)療技術的人員歸入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，計生行政人員歸當?shù)卣?。加強基層衛(wèi)生人才服務能力建設，促進基層醫(yī)生職業(yè)化轉變，如急診急救技能培訓，臨床常見病、多發(fā)病診療規(guī)范化培訓等，同時建立職稱晉級、學位學歷考試加分、工資待遇獎勵激勵等措施，吸引大城市優(yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人才定期到基層服務，言傳身教，從而提高基層醫(yī)師的專業(yè)及職業(yè)素質。衛(wèi)生、教育及相關政府職能部門主動為基層醫(yī)務工作者建立和打通向上發(fā)展的事業(yè)平臺，保障基層醫(yī)務工作者到上級醫(yī)院（省級、國家級）工作、進修、學習的機會，并將縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村（或社區(qū)衛(wèi)生服務站點）醫(yī)療網(wǎng)絡信息與地（市）、省級，甚或國家級區(qū)域衛(wèi)生中心對接，進入無障礙醫(yī)療服務、轉診、咨詢等的信息化通道，實現(xiàn)全面醫(yī)療信息共享和服務。

加強城市社區(qū)醫(yī)院和

農村基層醫(yī)院建設

陸洪光委員介紹說，目前，全國各地大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院病人寥寥無幾，群眾小病大病都到大醫(yī)院去看。從之前調研來看，三級醫(yī)院85%的門診病人和77%的住院病人可分流到社區(qū)衛(wèi)生服務機構；同一病種每一門診人次可以節(jié)省費用45元，每一個出院病人可以節(jié)省費用990元。如果將三級醫(yī)院的常見病、多發(fā)病分流到社區(qū)衛(wèi)生服務機構，不但節(jié)省了醫(yī)藥費，而且還是解決百姓“看病難、看病貴”問題的一個重要突破口。

陸洪光委員總結目前制約基層醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院）發(fā)展的原因為：補償不足，“以藥養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)防、重醫(yī)輕防、重多收益輕少收益”現(xiàn)象嚴重；軟、硬件建設跟不上老百姓的就診需求，設備簡陋、技術水平落后；醫(yī)務人員的總體服務能力較弱，缺少全科醫(yī)生，服務質量難以提高；大多數(shù)群眾依然沒有改變看病要到大醫(yī)院的習慣。這一方面是由于人們對全方位健康醫(yī)療要求越來越高，另一方面也是由于優(yōu)質的衛(wèi)生資源主要集中在大城市、大醫(yī)院，形成不合理的倒金字塔結構，不符合發(fā)展規(guī)律。醫(yī)療衛(wèi)生服務的監(jiān)督管理尚有空白，服務安全保障不夠，與大醫(yī)院、社會有關部門之間的互動機制不夠健全，基本藥物配備的品種太少，藥物、醫(yī)用耗材虛高定價問題嚴重。

如何加強和改善城市社區(qū)醫(yī)院和農村基層醫(yī)院建設，方便百姓看病就醫(yī)？陸洪光委員建議如下：第一，加強政府職能，加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程，將醫(yī)療衛(wèi)生服務重心下沉，城市到社區(qū)，農村到鄉(xiāng)鎮(zhèn)。第二，構建醫(yī)療聯(lián)合體，建立醫(yī)藥衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)。第三，制定優(yōu)惠政策，支持基層醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院）建設。第四，健全醫(yī)保，拉開自付比例，發(fā)揮商業(yè)保險的服務作用。第五，促進國家基本藥物的生產和使用，建立科學合理的醫(yī)藥價格形成機制。第六，健全糾紛調處機制，和諧醫(yī)患關系。第七，除了建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，還要用公立醫(yī)院人才技術、管理等方面的優(yōu)勢支持基層醫(yī)院的發(fā)展，進一步提升醫(yī)療服務安全質量。第八，鼓勵社會力量以及境外投資者舉辦醫(yī)療機構。充分利用社會資本，可以緩解政府在公共服務投入方面的壓力以及群眾“看病貴、看病難”問題。第九，建立實用的共享的醫(yī)藥衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)，推動分級診療格局形成，改變基層醫(yī)院的資源閑置狀態(tài)，引導患者分層就醫(yī)。第十，加強城市社區(qū)醫(yī)院和農村基層醫(yī)院的人才建設，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生、引進和培養(yǎng)專業(yè)人才、制訂分配激勵機制政策、研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等多種辦法解決人才問題。第十一，健全醫(yī)保體制。醫(yī)保政策要鼓勵居民首選基層醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院），較大幅度地調整各級醫(yī)院的收費標準，拉開不同級別醫(yī)院就診的醫(yī)保參保者的個人自付比例。醫(yī)院級別越高，個人自付越多。特殊病或大病在較大醫(yī)院的個人自付比例應減少，小病在較大醫(yī)院的個人自付比例應增加。逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉診的診療模式，將患者的一般診療留在基層。特需醫(yī)療服務由個人直接付費或通過商業(yè)健康保險支付。第十二，藥品方面，首先要促進國家基本藥物的生產和使用，建立科學合理的醫(yī)學用藥價格體系，保證群眾的基本用藥。

建立公共信息服務平臺，

方便群眾就醫(yī)

陸洪光委員建議將大數(shù)據(jù)服務應用于醫(yī)療領域，尤其是基層醫(yī)療。他指出，大數(shù)據(jù)正在深刻影響世界的科技變化。對于臨床醫(yī)學來說，面對如潮水般涌來的海量數(shù)據(jù)，如患者病史、家族史，癥狀體征，各種檢驗，醫(yī)學影像數(shù)據(jù)需要建個體、家庭健康檔案。對于生物醫(yī)藥領域而言，大數(shù)據(jù)的發(fā)展，對建立個體及種族及各種疾病專業(yè)數(shù)據(jù)庫（如基因分型等）、用于醫(yī)生的對于個體資料的分析和疾病判斷，都具有重要價值。在未來診斷某種疾病，醫(yī)生可瞬間調用患者的基因數(shù)據(jù)、從小到大的病歷等大量醫(yī)學參考數(shù)據(jù)，來輔助疾病的診斷與治療，實現(xiàn)個體化診治原則。

對于基層醫(yī)院來說，大數(shù)據(jù)背景下，可基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)進行分析，來支持不同種類的業(yè)務，如醫(yī)療費用及報銷、患者病史分析、歸檔影像分析、實時臨床數(shù)據(jù)分析，并可應用于遠程會診，無線移動技術醫(yī)療信息采集、分析及共享，以支持醫(yī)療協(xié)同、臨床決策支持和公共衛(wèi)生管理。

另外我們可以看到，生物醫(yī)學領域的大數(shù)據(jù)時代正在來臨，其發(fā)展將促使全球盡快構建一個實時、便捷、全方位的醫(yī)藥領域研究與應用系統(tǒng)。在生物醫(yī)學方面，建議我國設立類似于歐美國家生物技術信息中心的機構，來專門從事生物信息數(shù)據(jù)的管理、匯聚、分析、發(fā)布等工作。

陸洪光委員表示，對百姓而言，“生病后”的難事莫過于找不到“合適的醫(yī)院”“合適的醫(yī)生”“合適的治療方案”，即使找到了合適的醫(yī)院， 他們最頭痛的莫過于掛不上號、沒有床位等困難，百姓得病后通常不僅貽誤了就診時機，同時也花費了大量的精力、時間、金錢，最終才能看上病。

近年來隨著醫(yī)療數(shù)字化、信息化和高級醫(yī)療設備等的發(fā)展，不同醫(yī)療數(shù)據(jù)的集成與應用成為醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)需要面對的難題。由于各醫(yī)療單位（部門）通過建立適合自己的醫(yī)療體系進行數(shù)據(jù)管理，“分塊”“分隔”“分離”現(xiàn)象明顯，越來越多的信息重復存儲、各系統(tǒng)中數(shù)據(jù)無法交換。既沒有建立醫(yī)療系統(tǒng)行業(yè)內部之間的系統(tǒng)化資源管理，也難以形成惠及千家萬戶老百姓的醫(yī)療信息社會化共享。對百姓來說，最直接的“就診醫(yī)療信息”不能及時方便地獲得，這成為“看病難”的第一道門檻。

陸洪光委員認為，結合國家發(fā)展的新常態(tài)、新要求，“民生為先”應放在社會經濟發(fā)展的首位。建立以“患者”為中心，對接各大醫(yī)院，組建成一套智慧、惠民、互通、高質和可規(guī)?；尼t(yī)療信息服務體系，即醫(yī)療信息公共服務平臺，這有其十分的必要性。該平臺的建成有助于解決以下問題——

第一，拉近患者與醫(yī)療專家的距離，有效解決“掛專家號難”的問題。由于我國人口基數(shù)與醫(yī)療專家的比例失調，因病“掛專家號”一直是普通百姓的奢望。為了獲得醫(yī)學專家的醫(yī)學診斷和建議，患者和家屬往往會輾轉多個地區(qū)，多家醫(yī)院，嘗試不同的醫(yī)學專家。這不僅延誤了病情，而且增加了醫(yī)療成本。這一網(wǎng)絡平臺的建立，有助于提升百姓通過多種渠道獲得專家的建議，從而大大節(jié)省醫(yī)療消費以及患者對權威專家的服務需求。

第二，有效緩解百姓“看病難、看病貴”的問題。通過網(wǎng)絡信息化平臺，把三級、二級醫(yī)院及基層醫(yī)院互聯(lián)互通，病人能夠雙向轉診，基層的醫(yī)療機構可與大醫(yī)院共享資源，可緩解大醫(yī)院“門庭若市”和“醫(yī)滿為患”等問題。

第三，提高基層診斷和服務質量。通過信息化、一體化提高這方面的能力，能夠降低基層衛(wèi)生機構醫(yī)療事故的發(fā)生率。

第四，為政府管理部門提供一些有用的醫(yī)療衛(wèi)生信息，創(chuàng)新醫(yī)療服務模式，提高政府醫(yī)療決策管理的能力，并提高居民對基層醫(yī)療機構的信任度?？梢詼p少醫(yī)療、社保、新農合系統(tǒng)的多次重復建設，增強政府部門之間的協(xié)調能力，為參保人提供更加便捷高效的實時結算和補償診療服務，特別是對于醫(yī)保、新農合等區(qū)域信息化發(fā)揮著非常重要的作用。

基于該醫(yī)療信息公共服務平臺的重要性。陸洪光委員建議首先對縣、州（市）級醫(yī)院醫(yī)療機構信息、公告信息、健康信息等進行整合，實現(xiàn)信息惠民。其次，讓縣、州（市）級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站的對接，提供預約掛號等，并能實時查詢。最后，通過網(wǎng)絡信息醫(yī)院平臺打通與國家區(qū)域衛(wèi)生中心或三級甲等醫(yī)院無障礙醫(yī)療服務、轉診、咨詢等的信息化通道，實現(xiàn)遠程會診、全面醫(yī)療信息共享和服務。

陸洪光委員強調，醫(yī)療信息公共服務平臺應可以方便區(qū)域內的所有醫(yī)療單位，可以把醫(yī)療信息納入已建立的標準化信息平臺中。根據(jù)醫(yī)療信息化建設和經濟收入，結合國家對城鎮(zhèn)醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療、農村合作醫(yī)療的政策，對轄區(qū)內的所有醫(yī)療單位進行分級和分類，盡可能地將所有患者的醫(yī)療信息納入公共服務平臺，通過服務平臺總的數(shù)據(jù)交換和匯總，最終建立患者的全面的電子健康檔案?；鶎俞t(yī)療信息一體化公共服務平臺的建設方案，以實現(xiàn)醫(yī)療信息共享為目的，節(jié)約醫(yī)療成本，建立更高級的醫(yī)療應用，從而全面提高公共衛(wèi)生水平。百姓可通過電腦、手機等完成預約掛號、報告查詢、住院床位預定等服務，并且能夠實時查詢。