集束化護(hù)理預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察

賈美云 李 哲 殷新新 施可可 劉艷紅

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集束化護(hù)理預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察

賈美云 李 哲 殷新新 施可可 劉艷紅

【摘要】目的 探討集束化護(hù)理在預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的效果，為臨床護(hù)理工作提供參考。方法 選取2013年1～12月收治NICU的96例機(jī)械通氣≥48 h患者為干預(yù)組，患者均采取抬高床頭30°～45°、密閉式吸痰、加強(qiáng)口咽部管理、嚴(yán)格洗手等集束化護(hù)理干預(yù)措施，選取2012年1～12月NICU收治的83例機(jī)械通氣≥48 h患者為對照組，比較兩組患者VAP發(fā)生率、住院時間及痰病原學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)果 與對照組相比，采用集束化護(hù)理方案后VAP發(fā)生率由15.67%降至7.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；機(jī)械通氣時間由（8.0±3.5）d縮短至（5.0±2.5）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；住院時間由（18.0±4.5）d縮短至（12.0±5.5）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者病原菌均以革蘭陰性菌為主，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 集束化護(hù)理對預(yù)防VAP有著重要的意義，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對集束化護(hù)理方案的依從性，持續(xù)有效的跟蹤是降低VAP的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；集束化護(hù)理；機(jī)械通氣

Objective To expore the effect of cluster care in preventing neonatal ventilator associated pneumonia （VAP） and provide reference for clinical treatment. Methods 96 patients with mechanical ventilation more than 48 h of NICU from January to December 2013 in our hospital were taken as intervention group，patients were taken up 30 to 45 degrees of the head，sputum suction closed to wash hands，in order to strengthen the management of oropharynx，strict cluster the nursing intervention measures，83 patients with mechanical ventilation more than 48 h from January to December 2012 were taken as control group，compared the VAP incidence，length of hospital stay and sputum etiology examination results. Results Compared with control group，the method of cluster nursing plan after the incidence of VAP decreased from 15.67% to 7.29%，the difference was statistically significant （P＜ 0.05）. Duration of mechanical ventilation by （8.0±3.5） d reduced to （5.0±2.5） d，the difference was statistically significant （P＜ 0.05）. Length of hospital stay by （18.0 ± 4.5） d to （12.0±5.5） d，the difference was statistically significant （P＜0.05）. Two groups of patients pathogenic bacteria were mainly gram-negative bacteria，there was no statistically significant difference. Conclusion Cluster nursing is of great significance to preventing VAP，and to strengthen the training of medical staff，improving the medical staff on cluster treatment compliance and quality tracking effectively is the key to reduce VAP.

【Key words】Neonatal ventilator correlation pneumonia，Cluster nursing，Mechanical ventilation

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）收治的危重癥兒逐漸增多，使用機(jī)械通氣的患兒也逐漸增加。機(jī)械通氣是搶救成功危重兒的重要手段。目前隨著呼吸機(jī)在NICU的廣泛應(yīng)用，危重新生兒的搶救成功率顯著提高。但機(jī)械通氣易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），增加了新生兒院內(nèi)感染率，延長了住院時間，增加了住院費用，嚴(yán)重感染甚至可能導(dǎo)致新生兒死亡。據(jù)報道，VAP已成為NICU院內(nèi)感染的重要原因，其發(fā)生率國內(nèi)為17.5%～70.0%，國外為9%～70%［1］。集束化護(hù)理是指以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，將目前有效的一系列護(hù)理措施集合在一起的綜合護(hù)理方案。我科自2013年1～12月對機(jī)械通氣患兒采取集束化護(hù)理方案預(yù)防VAP，取得了滿意結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

(1)做好車門后密封膠條日常防老化保養(yǎng)，及時更換老化變形的車門后密封膠條。門頁開關(guān)時，后密封膠條與車體發(fā)生摩擦異響主要是由于門頁下方內(nèi)側(cè)磨耗條磨耗到限，門頁向車體靠攏，導(dǎo)致異響發(fā)生。不能通過切割后密封膠條解決該異響故障，應(yīng)及時更換磨耗到限的磨耗條(見圖9)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

按時間分組，2013年1～12月收治NICU的96例機(jī)械通氣≥48 h患兒為干預(yù)組；2012年1～12月收治的83例機(jī)械通氣≥48 h患兒為對照組。兩組患兒均采用經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，兩組患兒在胎齡、性別、年齡、原發(fā)病等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.1兩組患兒VAP發(fā)生率及治療效果

以直徑25.4 mm、高5.0 mm的GH3536高溫合金作為基體。先對其進(jìn)行汽油除油和超聲清洗，再噴砂粗化以增加表面活性，并提高涂層與基體間的機(jī)械咬合效率。噴砂材料為24號鋯剛玉，噴砂壓力為0.4 ～0.5 MPa，噴砂距離100 ～ 150 mm，噴涂至基體表面粗糙度Ra ＞ 3 μm。隨后用壓縮空氣清除試樣表面吸附的剛玉砂粒，獲得干凈、具有活性和易附著的表面狀態(tài)。

3、多家保險公司并進(jìn)發(fā)展。2012年，我市由陽光農(nóng)業(yè)保險公司一家開展試點，經(jīng)過幾年的發(fā)展，到2016年，形成了陽光互助農(nóng)業(yè)保險公司、陽光農(nóng)業(yè)保險公司、中國人保財險、平安保險公司等多家保險公司齊頭并進(jìn)，共同發(fā)展的良好勢頭，為保險部門在創(chuàng)新農(nóng)業(yè)保險產(chǎn)品，提高服務(wù)質(zhì)量等方面，起到了積極的促進(jìn)作用。

兩組患兒均在氣管插管后立即行痰培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性；在拔出插管后行氣管插管頭培養(yǎng)，結(jié)果顯示病原菌均以革蘭陰性菌為主，＞80%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

干預(yù)組96例患者中發(fā)生VAP 7例，發(fā)生率為7.29%；對照組83例患者中，發(fā)生VAP 13例，發(fā)生率為15.67%；機(jī)械通氣時間、住院時間干預(yù)組較對照組短，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

1.2.1制定集束化護(hù)理措施 2009年美國健康促進(jìn)研究所（the institute for health care improvement，IHI）首先提出了VAP集束化護(hù)理方案［2-3］。我科以美國疾病控制預(yù)防中心（CDC）2004 年VAP預(yù)防指引［4］，結(jié)合科室實際制定集束化護(hù)理方案：（1）選擇經(jīng)口氣管插管；（2）床頭抬高30°～45°，以防止患兒因床頭過低時產(chǎn)生嘔吐及誤吸；（3）定時傾倒冷凝水，當(dāng)患兒改變體位時含菌的冷凝液易因體位改變倒流入下呼吸道引起感染；（4）氣道溫濕化。濕化液量為每日1 000 ml/d，近端氣道溫度調(diào)節(jié)為33～37℃；（5）每日評估患兒病情，及早拔管；（6）密閉式吸痰。（7）每日生理鹽水口腔護(hù)理兩次。（8）嚴(yán)格手衛(wèi)生。

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

很多老年人更喜歡護(hù)理員年輕一些，“看著這些朝氣蓬勃的年輕人，跟年輕人在一起，感覺自己也變年輕了，心里就高興。”可是，養(yǎng)老護(hù)理員缺口很大，年輕人就更少了。

1.3統(tǒng)計分析

2.2病原菌檢出結(jié)果

1.2方法

1.2.2集束化護(hù)理措施的落實（1）設(shè)立VAP護(hù)理小組，培訓(xùn)、督促、指導(dǎo)和管理集束化護(hù)理措施的落實。（2）制定具體方案，護(hù)士執(zhí)行每項方案后在表格內(nèi)做好記錄。（3）利用PDCA循環(huán)，通過計劃、實施、研究和行動循環(huán)改進(jìn)工作中的不足。護(hù)士長每周召開科務(wù)會，就感染控制依從性提出整改意見和感染監(jiān)測結(jié)果公布給醫(yī)護(hù)人員，以便持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。

3　討論

新生兒VAP 為醫(yī)院主要的獲得性感染，易導(dǎo)致機(jī)械通氣失敗，同時增加病死率、延長撤機(jī)時間和增加治療費用［5-6］。如何在護(hù)理方面對VAP進(jìn)行積極有效的預(yù)防，成為目前大家共同的目標(biāo)。

2014年，為認(rèn)真貫徹落實國家支持小微企業(yè)發(fā)展、推動創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新工作的決策部署，啟動實施第一輪為期三年的“兩個10萬元”微型企業(yè)培育工程，加大對微型企業(yè)的培育扶持力度。2017年，繼續(xù)實施新一輪微型企業(yè)培育工程，完善扶持措施，強(qiáng)化政策支持。

表1　兩組患兒VAP發(fā)生率及治療效果

表2　兩組患兒痰培養(yǎng)陽性結(jié)果的比較

與傳統(tǒng)的被動預(yù)防措施相比，集束化護(hù)理作為主動預(yù)防措施不是發(fā)現(xiàn)了護(hù)理需要才進(jìn)行護(hù)理”，而是“為了防止VAP 發(fā)生而實施護(hù)理”，因而更有針對性和目的性［7-8］。為了保證集束化護(hù)理方案能有效實施，我科成立了VAP護(hù)理小組，負(fù)責(zé)對使用呼吸機(jī)的患兒進(jìn)行專門管理；并對全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，使所有醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到預(yù)防VAP的重要性［9］。對護(hù)理人員進(jìn)行集中講解集束化概念、實施意義和實施方法，對?？谱o(hù)理操作技能進(jìn)行培訓(xùn)考核，使每一名護(hù)士能熟練掌握集束化護(hù)理每一項操作。為了提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，專人監(jiān)督，監(jiān)測手衛(wèi)生執(zhí)行率及正確率。不主張常規(guī)更換呼吸機(jī)管道，有可見污染時及時更換，無污染時無需更換。

表1可見干預(yù)組VAP發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），機(jī)械通氣時間及住院時間均低于對照組（P＜0.05）。表明集束化管理作為VAP預(yù)防措施效果更好，真正實現(xiàn)了對VAP的預(yù)防功能，是一種確切有效的預(yù)防VAP的護(hù)理措施。

綜上所述，有效實施集束化護(hù)理可以降低VAP的發(fā)生率。集束化護(hù)理成功實施的關(guān)鍵在于科室全體醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)結(jié)協(xié)作。集束化護(hù)理干預(yù)過程中要不斷加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，培養(yǎng)團(tuán)隊意識，使大家嚴(yán)格執(zhí)行集束化護(hù)理干預(yù)的每一項護(hù)理措施，確保各項措施及時到位，并做好效果評價、反饋和改進(jìn)。

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The Effect Observation With Cluster of Care to Prevent Neonatal Ventilator Associated Pneumonia

JIA Meiyun LI Zhe YIN Xinxin SHI Keke LIU Yanhong Department of Neonatology，Zhengzhou People's Hospital Affiliated to Southern Medical University，Zhengzhou He'nan 450000，China

【Abstract】

【中圖分類號】R473

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）09-0217-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.09.149

作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院新生兒科，河南 鄭州 450000