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    淺談《傷寒論》病脈證治的辨證特色

    2010-02-10 21:04:47陳琦軍
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2010年3期
    關(guān)鍵詞:陽明病太陰桂枝湯

    陳琦軍

    浙江省紹興市中醫(yī)院(紹興 312000)

    《傷寒論》奠定了外感病辨證論治的基礎(chǔ),創(chuàng)立了六經(jīng)辨證,而文中各篇標(biāo)題“辨某病脈證并治”,則是其辨證思路的概括體現(xiàn),按“病—脈—證—治”層層深入,注重辨證的順序性,在臨床中有很高的實(shí)用價(jià)值。余研讀原文,深入體會(huì)其辨證論治的特色,有所心得,謹(jǐn)呈于后。

    1 六經(jīng)為綱,以病為先

    六經(jīng)主證體現(xiàn)了六經(jīng)病證最主要的特征。仲景首先根據(jù)對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí),按“六經(jīng)提綱”辨病,抓主證分為太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病。如“太陽之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”(第1條)、“陽明之為病,胃家實(shí)是也”(第180條)從整體上把握,以病為先,既有利于統(tǒng)帥凌亂的疾病癥狀,更有利于進(jìn)一步突出每一個(gè)證型特異性的主證。如太陽病,以發(fā)熱汗出惡風(fēng)為桂枝湯證,惡寒無汗、身痛氣喘為麻黃湯證;陽明病,有熱無積之無形實(shí)熱者為經(jīng)證,有熱有積之有形實(shí)熱者為腑證。

    “六經(jīng)提綱”則昭示了六經(jīng)病證傳變的規(guī)律:太陽—陽明—少陽—太陰—少陰—厥陰。六經(jīng)病已辨,則對(duì)疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸有了一個(gè)整體的把握。三陽病多表現(xiàn)為正盛邪實(shí),而三陰病則多表現(xiàn)為正衰邪盛。通過對(duì)人體正氣與邪氣力量的比較,預(yù)見疾病的傳變趨勢(shì),或循經(jīng)傳、或越經(jīng)傳、或表里傳,指導(dǎo)臨床“治未病”,體現(xiàn)了辨病先于辨證的優(yōu)越性。這在急癥治療中有重要的指導(dǎo)意義。

    2 以病析脈,以脈明證

    在“六經(jīng)提綱”的指導(dǎo)下,仲景不但注重抓主證,同時(shí)也強(qiáng)調(diào)脈的重要性,在《傷寒論》序言就中痛斥當(dāng)時(shí)醫(yī)家“按寸不及尺,握手不及足,人迎趺陽,三部不參,動(dòng)數(shù)發(fā)息,不滿五十,短期未知決診,九候曾無仿佛”的陋習(xí)。在實(shí)踐中注重在辨病的前提下分析脈象,此有助于辨明相同脈象所蘊(yùn)含的不同病機(jī),體現(xiàn)了辨病對(duì)辨脈的指導(dǎo)性。如緊脈,在太陽病的前提下,則可知其主寒,可辨為傷寒“太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒”(第3條)。在陽明病的前提下,則可知其有可能為正氣來復(fù)的表現(xiàn),“陽明病,初欲食,小便反不利,大便自潤(rùn),其人骨節(jié)疼痛,翕翕如有熱狀,庵然發(fā)狂,輒然汗出而解者,此水不勝谷氣,與汗共并,脈緊則愈”(第192條)。錢璜云:“邪在太陽,以浮為寒,浮緩為風(fēng)。在陽明,則緊為在里,浮為在表?!比缓筮M(jìn)一步深入辨脈以明證,辨脈以知預(yù)后。如“傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳。頗欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者為不傳也”(第4條)。“太陽病十日以去,脈浮細(xì)而嗜臥者,外已解也,設(shè)胸滿脅痛者,與小柴胡湯,脈但浮者,與麻黃湯”(第37條)。如脈象從浮變沉,則提示病邪由表入里,趨于病重;而由沉轉(zhuǎn)浮,則提示病邪由里出表,為向愈的表現(xiàn)。

    3 藥證相符,注重并治

    在治療上,注重藥證相符,正氣邪氣一并治療。通過方劑的加減化裁,最大可能的符合病證的需要。如桂枝湯兼證的用方?!绊?xiàng)背強(qiáng)用桂枝加葛根湯,“喘家”用桂枝加厚樸杏子湯,“發(fā)汗,遂漏不止”用桂枝加附子湯。同時(shí)注重患者的體質(zhì)和正氣,如麻黃八禁。如體質(zhì)和正氣不允許,則保胃氣、存津液、扶陽氣、復(fù)正氣,改善其體質(zhì),如“太陰為病,脈弱,其人續(xù)自便利,設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動(dòng)故也”(第280條),以大黃、芍藥的減量運(yùn)用作為變通。如“病發(fā)熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,急救其里,宜四逆湯”(第92條),或者變通治法,因人制宜。桂枝湯服法中強(qiáng)調(diào)須啜熱稀粥、溫覆以助藥力的方法,同樣體現(xiàn)了在祛邪氣時(shí)適當(dāng)扶正氣的思想,正氣邪氣一并治療。

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