病灶切除敞開創(chuàng)面聯(lián)合郵票植皮術(shù)治療骶尾部藏毛竇的療效分析

陳醉 謝偉 許藝嫻 邱云橋

·論 著·(臨床實踐)

病灶切除敞開創(chuàng)面聯(lián)合郵票植皮術(shù)治療骶尾部藏毛竇的療效分析

陳醉 謝偉 許藝嫻 邱云橋

目的 介紹骶尾部病灶切除敞開創(chuàng)面聯(lián)合郵票植皮治療骶尾部藏毛竇的手術(shù)方法并總結(jié)其療效。方法 在2008年6月至2015年9月間，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的26例骶尾部藏毛竇病人在腰硬聯(lián)合麻醉下行病灶切除敞開創(chuàng)面聯(lián)合郵票植皮術(shù)，記錄手術(shù)時間，術(shù)后觀察病人并發(fā)癥情況、住院及愈合時間，并對病人進(jìn)行隨訪，觀察復(fù)發(fā)率。結(jié)果 平均手術(shù)時間為25.8min；術(shù)后當(dāng)晚僅有1例病人因疼痛肌注曲馬多止痛，無病人出現(xiàn)切口感染；病人住院時間為13～16d，平均完全愈合時間為術(shù)后15.4d；術(shù)后隨訪時間為3～14個月，無病人出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。結(jié)論 病灶切除敞開創(chuàng)面聯(lián)合郵票植皮術(shù)治療藏毛竇療效滿意，相比其他治療骶尾部藏毛竇的手術(shù)，具有手術(shù)簡單、疼痛程度輕、住院時間短、復(fù)發(fā)率低、復(fù)發(fā)后不增加再次手術(shù)難度等顯著優(yōu)點，值得研究推廣。

骶尾部藏毛竇；病灶切除敞開創(chuàng)面；郵票植皮

骶尾部藏毛竇是潛行于臀溝骶尾部皮下的含有毛發(fā)的慢性竇道。藏毛竇在歐美是一種臨床常見病，僅美國每年就有約7萬人患病[1],在中國較少見，目前尚沒有本病的流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)。有研究報道本病多見于18～40歲的男性病人，男性發(fā)病率約為女性的3倍[2]。本病手術(shù)治療方式多樣，分析其特征，可分為病灶切除敞開創(chuàng)面和病灶切除創(chuàng)面縫合兩大類方法，每種方法各有各自的優(yōu)勢，但可能存在術(shù)口創(chuàng)面大、病人疼痛明顯、愈合時間長、復(fù)發(fā)率較高或復(fù)發(fā)后再次手術(shù)困難等缺點。自2008年始，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科采用骶尾部藏毛竇病灶切除后敞開創(chuàng)面聯(lián)合郵票植皮術(shù)進(jìn)行治療，取得較好的療效，現(xiàn)介紹如下。

資料與方法

一、臨床資料

自2008年6月至2015年9月，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科收治26例骶尾部藏毛竇病人，病史3個月至5年，其中男性22例，女性4例，平均年齡為28.8歲。入院后通過?？茩z查、盆腔MR等檢查確診為骶尾部藏毛竇。有3例病人在外院至少接受過1次藏毛竇手術(shù)，余23例病人為首次就診；5例病人表現(xiàn)為骶尾部急性化膿性感染，余21例病人均處于感染靜止期，部分病人可在竇道內(nèi)發(fā)現(xiàn)毛發(fā)。所有病人入院前均未在我院行手術(shù)治療藏毛竇。

二、方法

所有病人術(shù)前1 d給予清潔灌腸2次，病人取俯臥折刀位，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉成功后用碘伏消毒骶尾部及肛周，探查竇道，沿竇道走行將竇道切開(圖1A)，修剪皮緣使腔道完全敞開，刮匙刮除其內(nèi)腐爛組織，勿突破骶骨筋膜，電刀徹底止血。以刀片手工(創(chuàng)面較大可用取皮刀取皮)取靠近術(shù)區(qū)的刃厚至薄中厚皮片(圖1B)，每片大小約0.8 cm×0.8 cm，用生理鹽水浸泡5 min(圖1C)后植于創(chuàng)面(圖1D)，用凡士林紗布覆蓋植皮后的創(chuàng)面，醫(yī)用碎紗布填塞并紗布適當(dāng)加壓覆蓋(圖1E)，避免皮片移位。對于急性化膿性感染期病人病灶切除后敞開創(chuàng)面，保持局部引流通暢，待感染得到控制、創(chuàng)面長出新鮮肉芽組織后，再按上述方法行郵票植皮術(shù)。

郵票植皮術(shù)后病人暫禁大便2 d，植皮3 d后傷口換藥時使用安爾碘凡士林紗布隔消毒傷口，注意保護(hù)移植的皮片，避免移動皮片。待凡士林紗布自行脫落，不主動撕除。

三、評價指標(biāo)

①手術(shù)持續(xù)時間(從主刀醫(yī)生開始手術(shù)至宣布手術(shù)結(jié)束)；②住院時間；③術(shù)口感染(術(shù)口出現(xiàn)紅腫流膿等)；④止痛藥需求人數(shù)；⑤術(shù)口愈合時間：計算術(shù)后第1天至創(chuàng)面愈合的天數(shù)(愈合以創(chuàng)面完全上皮化為準(zhǔn))；⑥復(fù)發(fā)率(術(shù)區(qū)再次出現(xiàn)反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢等)。

結(jié) 果

藏毛竇病灶切除敞開創(chuàng)面聯(lián)合郵票植皮手術(shù)過程相對簡單，平均手術(shù)時間為25.8 min；病人疼痛程度較輕，術(shù)后當(dāng)晚僅1例病人需肌注鹽酸曲馬多注射液止痛；住院期間沒有病人出現(xiàn)切口感染、紅腫流膿等并發(fā)癥；住院時間為13～16 d，平均14.5 d；術(shù)后平均完全愈合時間為植皮后15.4 d(圖1F)。出院后對病人進(jìn)行門診隨訪，隨訪時間為3～14個月，病人切口生長良好，隨訪期間沒有病人出現(xiàn)骶尾部藏毛竇復(fù)發(fā)及其他肛周疾病。

Guner等[3]綜合了近年多個中心治療藏毛竇不同手術(shù)方式的隨機研究對比結(jié)果(表1)。考慮到骶尾部藏毛竇在我國的少見性，通過與表1中多中心關(guān)于藏毛竇經(jīng)典術(shù)式相比，我們的術(shù)式在手術(shù)時間、傷口愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等方面具有較明顯的優(yōu)勢。

討 論

骶尾部藏毛竇的發(fā)病主要有先天性和后天性兩種學(xué)說，以后天性學(xué)說更為臨床所廣泛接受，即中線皮膚牽拉、痤瘡樣毛囊阻塞以及臀溝內(nèi)松散的毛發(fā)形成異物反應(yīng)等導(dǎo)致毛囊或者皮膚隱窩擴張，從而導(dǎo)致皮膚隱窩的中線小凹的形成及繼發(fā)性感染的發(fā)生[8]。急性期病人表現(xiàn)為蜂窩組織炎，疼痛伴波動感的腫塊則提示有膿腫的形成；慢性期病變往往表現(xiàn)為慢性分泌性的竇道和(或)急性感染的反復(fù)發(fā)作。

圖1 病灶切除敞開創(chuàng)面聯(lián)合郵票植皮術(shù)手術(shù)過程

表1 不同手術(shù)方式的隨機研究對比結(jié)果

注：“-”表示沒有報告

骶尾部藏毛竇的治療包括非手術(shù)和手術(shù)治療。而手術(shù)治療是公認(rèn)的有效治療手段,主要有病灶切除敞開創(chuàng)面引流術(shù)和病灶切除創(chuàng)面縫合術(shù)兩大類[9]。

病灶切除敞開創(chuàng)面引流術(shù)可以使術(shù)口引流通暢，不易繼發(fā)感染，但是術(shù)后病人創(chuàng)面大、形成的瘢痕較大，恢復(fù)時間長，且愈合后易形成大面積的瘢痕，存在骶尾部不適感[10]。因此，藏毛竇術(shù)前應(yīng)盡量控制感染，為切口閉合創(chuàng)造條件。Metin等[11]對62例骶尾部藏毛竇術(shù)后病人進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，結(jié)果顯示，術(shù)后病人換藥36次，其愈合時間長達(dá)(43.0±10.4) d。

病灶切除創(chuàng)面縫合術(shù)式較多，主流的縫合術(shù)式有病灶切除一期縫合術(shù)、菱形皮瓣技術(shù)、Karydakis皮瓣術(shù)、Z形成形術(shù)等。一期縫合術(shù)病人恢復(fù)時間短，疼痛輕微，術(shù)區(qū)瘢痕小。有研究表明，切除后中線一期縫合較切除后敞開創(chuàng)面具有更快的中期愈合時間(23～65 d)，一期縫合后可以更早地返回工作崗位[12-13]。該術(shù)式其主要缺點是縫合處張力較大，切口裂開及局部感染發(fā)生率較高。國內(nèi)貢鈺霞等[14]通過對比切口開放、直接縫合、袋形縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移4種手術(shù)方式療效，發(fā)現(xiàn)切口愈合時間皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)式明顯短于其他3種，直接縫合和袋形縫合技術(shù)均明顯短于切口開放術(shù)。菱形皮瓣技術(shù)、Karydakis皮瓣術(shù)及Z形成形術(shù)等則面臨手術(shù)創(chuàng)面大、手術(shù)方式及過程復(fù)雜、切口感染或裂開的風(fēng)險較高、制動時間長、術(shù)后疼痛程度重、皮瓣壞死造成修復(fù)困難、瘢痕愈合不夠美觀等難以避免的缺點，復(fù)發(fā)率相對于敞開創(chuàng)面引流術(shù)更高。Baris等[15]進(jìn)行的一項前瞻性的隨機對照試驗，中位隨訪時間為24.2個月，無張力縫合和Karydakis皮瓣術(shù)復(fù)發(fā)率分別達(dá)到4%和6%。一項單中心隨機對照研究將Karydakis手術(shù)和開放愈合術(shù)進(jìn)行比較，隨訪3年，Karydakis手術(shù)的復(fù)發(fā)率為6%，切口并發(fā)癥發(fā)生率為20%[16]，而切除病灶后二期愈合比一期縫合可減少約60%的復(fù)發(fā)風(fēng)險[4]。其他手術(shù)方法，如Clement等[17]報道了在內(nèi)鏡直視下靶向清除病灶內(nèi)毛發(fā)治療骶尾部藏毛竇，雖然創(chuàng)傷較小，病人疼痛程度相對較輕，但是愈合時間長(42～56 d)。

目前國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻(xiàn)中，尚無關(guān)于骶尾部藏毛竇病灶切除敞開創(chuàng)面結(jié)合郵票植皮術(shù)這一術(shù)式的報道。病灶切除敞開創(chuàng)面手術(shù)具有復(fù)發(fā)率低的顯著優(yōu)點，但存在愈合時間長甚至是難以愈合的缺點，結(jié)合骶尾部解剖結(jié)構(gòu)，我們猜想其可能的原因是骶尾部臀溝部位血供較差，易形成缺血性潰瘍，愈合緩慢。因此，一種愈合時間短、復(fù)發(fā)率較低的治療骶尾部藏毛竇的術(shù)式顯得非常有意義。難愈性創(chuàng)面修復(fù)是臨床工作中的難題，郵票植皮術(shù)常用于難愈性創(chuàng)面治療，具有可節(jié)約皮源、提高植皮成活率等優(yōu)點[18]。張放等[18]報道利用郵票植皮術(shù)治療2例老年難愈性創(chuàng)面，取得較好療效，在植皮術(shù)后12～14 d創(chuàng)面即愈合。

通過觀察本組中接受骶尾部藏毛竇病灶切除敞開創(chuàng)面聯(lián)合郵票植皮術(shù)26例病人的療效指標(biāo)，該術(shù)式因切除了中線小凹及毛發(fā)，去除了誘發(fā)骶尾部藏毛竇產(chǎn)生的因素，敞開創(chuàng)面，通暢引流；同時利用移植皮瓣的自我分化能力，大大縮短了開放愈合時間及病人住院時間，無嚴(yán)重并發(fā)癥，并且顯著降低了復(fù)發(fā)率，病灶切除的徹底性及創(chuàng)面閉合方法的合理性是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[19]；且即使復(fù)發(fā)后，因未改變骶尾部解剖結(jié)構(gòu)，并不因此增加再次手術(shù)的難度。這一新手術(shù)方式在臨床上具有較大的研究推廣價值。

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Curative effectiveness of excision of the sinus and lay-open method with stamp skin grafting for treating sacrococcygeal pilonidal sinus

ChenZui*,XieWei,XuYixian,QiuYunqiao.

*GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510405,China

QiuYunqiao,Email:540486752@qq.com

Objective To introduce the excision of the sinus and lay-open with stamp skin grafting method for treating sacrococcygeal pilonidal sinus and summarize the curative effectiveness of this technique.Methods Twenty-six cases of sacrococcygeal pilonidal sinus accepted the excision of the sinus and lay-open with stamp skin grafting method under combined spinal-epidural anesthesia during Jun.2008 to Sept.2015. The operation time, hospital stay and healing time were recorded. The complication was observed, and the patients were followed up.Results The mean operation time of this method was 25.8 min, and only 1 female patient was given Tramadol intramuscularly to ease pain. The lengths of hospital stay were from 13-16 days, and no patient presented wound infection post-operation. The mean healing time was 15.4 days after stamp skin grafting, patients were followed up from 3 to 14 months, and none had recurrence.Conclusions Excision of the sinus and lay-open method with stamp skin grafting method has a series of advantages: simple operation procedure, light post-operation pain, short hospital stay, low recurrence rate, and easy to undergo reoperation if recurrence.

Sacrococcygeal pilonidal sinus; Lay-open method; Stamp skin grafting

510405 廣州,廣州中醫(yī)藥大學(xué)(陳醉、謝偉、許藝嫻)；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院一外科(邱云橋)

邱云橋Email:540486752@qq.com

R

A[DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.017

竺平,邵萬金.藏毛竇臨床診治進(jìn)展.中華胃腸外科雜志,2014,17:1254-1257.

10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.12.028.

2016-08-04)