淺析公立醫(yī)院成本管控存在的問(wèn)題及對(duì)策

摘 要：針對(duì)目前我國(guó)國(guó)家現(xiàn)狀，兼具公益性與企業(yè)性雙重性質(zhì)的公立醫(yī)院，作為我國(guó)社會(huì)中一種特有的行業(yè)存在并發(fā)展，我國(guó)各大公立醫(yī)院在承載著守護(hù)中華民族生命健康的社會(huì)責(zé)任的同時(shí)，也面臨著一般營(yíng)利性企業(yè)需要面對(duì)的收支平衡問(wèn)題。一方面隨著中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的不斷發(fā)展，醫(yī)療體制改革的不斷深入，現(xiàn)存的成本管控措施已不足以滿足各大醫(yī)院對(duì)國(guó)有資產(chǎn)保值增值的要求；另一方面由于我國(guó)人口基數(shù)大，老齡化日趨加重，國(guó)民對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加，但由于醫(yī)保基金支付能力的限制、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格控制以及醫(yī)院的公益性質(zhì)等決定了醫(yī)院不能以獲取高收入為導(dǎo)向而提供服務(wù)，而為了進(jìn)一步滿足廣大民眾的就醫(yī)需求就更需要醫(yī)院降低運(yùn)行成本，加強(qiáng)對(duì)成本的管控。因而筆者從我國(guó)醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，通過(guò)對(duì)諸多醫(yī)院的觀察調(diào)研，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在成本管控中存在的普遍問(wèn)題，并進(jìn)行深入探究，以期尋找到醫(yī)院成本管控具有可行性的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 成本管控 精細(xì)化 信息化 對(duì)策

引言

公立醫(yī)院的收入來(lái)源由多個(gè)部分組合而成，主要包括政府的財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)收入、藥材機(jī)械的消耗等，目前政府的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不夠完整，使得公立醫(yī)院得到的財(cái)政補(bǔ)償不足以完全體現(xiàn)其公益性，在為實(shí)現(xiàn)人人都可享有的醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，我國(guó)政府早在2009年3月7日既已頒布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱為《意見(jiàn)》），該意見(jiàn)明確闡釋了我國(guó)新醫(yī)改的目標(biāo)和任務(wù)，并指出醫(yī)院需要“嚴(yán)格預(yù)算和收支管理，加強(qiáng)成本核算與控制”。2015年12月15日，財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)文《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》中也明確指出，醫(yī)院要加強(qiáng)成本控制，規(guī)范支出和結(jié)余管理，逐步形成醫(yī)院全成本核算。因此成本的合理管控成為我國(guó)各大醫(yī)院亟待解決的問(wèn)題。又因醫(yī)院政策成本、質(zhì)量成本日益增大，同時(shí)要承擔(dān)重大的社會(huì)責(zé)任，改變?cè)械慕?jīng)濟(jì)運(yùn)行模式，所以成本的控制更成為了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的主要任務(wù)。

1、醫(yī)院成本管控中現(xiàn)階段存在的問(wèn)題

由于公立醫(yī)院受公益性、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境、政府補(bǔ)償機(jī)制以及醫(yī)院內(nèi)部粗放的成本管控等影響，導(dǎo)致收不抵支現(xiàn)象在我國(guó)各大醫(yī)院尤其是我國(guó)的公立醫(yī)院表現(xiàn)尤為突出，為了平衡收支，大部分公立醫(yī)院存在一定的逐利行為，逐漸向以藥養(yǎng)醫(yī)的方向傾斜，直接導(dǎo)致了老百姓就醫(yī)費(fèi)用的明顯上升。但隨著政府頒布的《意見(jiàn)》扎根落實(shí)后，各大醫(yī)院需要順應(yīng)國(guó)家政策，破除以藥養(yǎng)醫(yī)，建立一個(gè)有活力、有激勵(lì)效能、有自我約束力的管理機(jī)制。因而醫(yī)院的成本管控工作就成為了各大醫(yī)院提升競(jìng)爭(zhēng)力的主要抓手。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都在進(jìn)行成本的核算工作，在降低醫(yī)療運(yùn)行成本的同時(shí)也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但從目前的現(xiàn)狀來(lái)講，醫(yī)院成本管控方面還存在著許多亟待解決的問(wèn)題和需要改進(jìn)的不足之處。

1.1 醫(yī)院成本控制的階段現(xiàn)狀

1.1.1 2010版《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中關(guān)于成本管理方面的制度完全落地存在困難。在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院中，醫(yī)院財(cái)務(wù)制度是企業(yè)會(huì)計(jì)制度的一項(xiàng)組成部分，2012年以前我國(guó)醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度中并不包含成本管控的核算與管理內(nèi)容，因此醫(yī)院的內(nèi)部工作就缺少了一部分必要的動(dòng)力。2010年新頒布2012年實(shí)施的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中提出了成本的管控要求，但是并不完善。其中只提到了如何對(duì)成本進(jìn)行核算和歸集，如何進(jìn)行成本分?jǐn)?，但是沒(méi)有指明哪一類(lèi)成本核算項(xiàng)目應(yīng)采取的指定分?jǐn)偡椒?，這樣會(huì)造成各家公立醫(yī)院的成本分?jǐn)偡椒ú灰恢?，科室成本可比性不?qiáng)。我國(guó)醫(yī)院的成本管控處于起步階段，新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中雖然引入了成本管理的新型概念，但是大多數(shù)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員以及管理者沒(méi)有成熟的管理經(jīng)驗(yàn)，仍有部分醫(yī)院停留在舊制度的管控之中，缺乏相應(yīng)的管理方案以及較為成熟的管理措施，新的成本管控制度落地有待加強(qiáng)。

1.1.2 大部分醫(yī)院決策層認(rèn)為收入的擴(kuò)張比成本管控更重要。醫(yī)院處于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，為了提高醫(yī)療技術(shù)，需要先進(jìn)的設(shè)備及人才，而這些都需要資金的支持，醫(yī)院可使用資金的緊缺僅通過(guò)成本的控制、財(cái)政的補(bǔ)償?shù)貌坏娇焖俑纳?，所以我?guó)現(xiàn)階段醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)主要是依靠規(guī)模的擴(kuò)大來(lái)實(shí)現(xiàn)，并且為了提高收入還存在增加病人醫(yī)藥費(fèi)用的現(xiàn)象。為了追求收入、追求業(yè)績(jī)忽視成本管控工作，這就是我國(guó)目前大部分公立醫(yī)院的管控現(xiàn)狀。

1.2 我國(guó)醫(yī)院的成本管控中存在的主要問(wèn)題

1.2.1 成本管控工作積極性不高。成本管控的方法、措施與臨床核算科室之間不能形成共識(shí)。首先，在醫(yī)院進(jìn)行成本核算管控時(shí)，核算方法是將管理費(fèi)用以及輔助科室的支出費(fèi)用完全分?jǐn)偭腥肱R床以及醫(yī)技科室的成本中，這種做法會(huì)導(dǎo)致科室分?jǐn)偝杀竞蟪霈F(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象。其次，成本的核算管控不能夠完全依據(jù)獎(jiǎng)金的分配制度來(lái)分布，這就不能夠同獎(jiǎng)金分配進(jìn)行相應(yīng)的掛鉤，很難起到杠桿作用，核算科室的積極性受到打擊，從而使核算科室對(duì)醫(yī)院成本管控不重視以及不理解。

1.2.2 成本管控缺少專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍建設(shè)。成本管控的精力投入與臨床核算科室之間的需求不匹配。目前我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院，只配備一到兩名成本核算員，對(duì)于醫(yī)院這種復(fù)雜的核算主體這種人力配置僅僅能夠滿足大數(shù)據(jù)的核算和個(gè)別臨床科室的成本效益分析，從而使得大部分科室只能夠看到成本數(shù)據(jù)的大體數(shù)值，沒(méi)有深入地對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理，就不能找到降低成本的切入點(diǎn)，進(jìn)而給出合理化的建議，達(dá)到降低成本的目的，使成本管控核算失去了本身的意義，所以成本管控專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍的建立對(duì)推動(dòng)全面成本核算有著至關(guān)重要的作用。

1.2.3 成本管控計(jì)入數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。在我國(guó)，大多數(shù)公立醫(yī)院中都存在科室成本數(shù)據(jù)計(jì)入不準(zhǔn)確的情況。成本的類(lèi)型分為直接成本、間接成本以及管理費(fèi)用等。其中直接成本是指進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)核算單元直接產(chǎn)生的費(fèi)用，例如“藥品成本”、“材料成本”、“機(jī)械折舊”、“人員支出”、“水電雜支”等。其中材料物資成本是各個(gè)科室的主要成本支出，經(jīng)常有一些科室為圖方便多領(lǐng)用一些材料物資以備后來(lái)所需，往往造成浪費(fèi)以及收入與支出不匹配的情況發(fā)生。另外，公平合理的進(jìn)行管理成本分?jǐn)傄彩浅杀竟芸乇容^難解決的問(wèn)題。我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都是實(shí)行額定費(fèi)用的方法或者按科室人數(shù)進(jìn)行平均分?jǐn)?，這些方式雖然較為實(shí)際，但是卻不能調(diào)動(dòng)人員對(duì)成本控制的積極性。

1.2.4 成本管控制度體系不完善。醫(yī)院的成本管控長(zhǎng)期不受重視。事業(yè)單位的培訓(xùn)考核機(jī)制流于形式，導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)主動(dòng)性不高，專(zhuān)業(yè)化水平不夠，經(jīng)常在沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的情況下就上崗。因?qū)Τ杀竞怂愎芸厝鄙賹?zhuān)業(yè)知識(shí)以及控制意識(shí)不夠強(qiáng)烈，所以成本管控核算工作很難出現(xiàn)大的起色，更缺少具備專(zhuān)業(yè)能力的人去建立完善的管理體系，導(dǎo)致了傳統(tǒng)管理模式的沿用。

1.2.5成本管控信息系統(tǒng)建設(shè)不完善。目前大部分公立醫(yī)院都比較注重臨床業(yè)務(wù)方面信息系統(tǒng)的建設(shè)，而對(duì)于醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理的信息化建設(shè)相對(duì)落后。醫(yī)院屬于資金、勞動(dòng)、技術(shù)密集型行業(yè)。核算復(fù)雜多變，其成本核算工作必須要搜集各部門(mén)大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行加工、整理、分析，而在現(xiàn)行的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中，存在著大量的信息管理孤島，財(cái)務(wù)核算軟件與倉(cāng)儲(chǔ)物流、固定資產(chǎn)、人事工資以及臨床各核算單元之間沒(méi)有建立共融共通的信息橋梁，對(duì)于醫(yī)院庫(kù)存商品的管理，仍停留在滿足賬、卡、物相符的層次，在進(jìn)行成本管控核算時(shí)，分散的大量數(shù)據(jù)信息均靠手工核算歸集，不僅效率低下，準(zhǔn)確性、及時(shí)性也受到質(zhì)疑。

2、針對(duì)醫(yī)院成本管控中出現(xiàn)的問(wèn)題采取相應(yīng)的對(duì)策

2.1 建立專(zhuān)業(yè)化成本管控工作團(tuán)隊(duì)，全員提升成本管控意識(shí)

成本管控不僅要建立專(zhuān)業(yè)化的成本管控團(tuán)隊(duì)，更要提升管理層以及全員的成本管理意識(shí)。2015年發(fā)文的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確指出，“醫(yī)院要加強(qiáng)成本控制，規(guī)范支出和結(jié)余管理，各級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)要建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本信息庫(kù)，根據(jù)各類(lèi)醫(yī)院分項(xiàng)平均成本制定本地區(qū)成本定額指導(dǎo)水平，作為醫(yī)院績(jī)效考核的重要指標(biāo)。同時(shí)，要將成本定額指導(dǎo)水平作為醫(yī)保支付的重要參考，條件成熟的地區(qū)要積極推動(dòng)按病種成本付費(fèi)”。指導(dǎo)意見(jiàn)的出臺(tái)，將醫(yī)院成本控制提升到了一個(gè)全新的層面，如果不重視開(kāi)展成本核算管控工作，有可能會(huì)降低醫(yī)院績(jī)效考核的評(píng)分、也有可能造成醫(yī)院大量的醫(yī)保結(jié)算虧損，加大醫(yī)院的資金壓力。所以，全面建立成本管控專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍和提升成本管控意識(shí)成為了成本管理的重中之重。

首先，財(cái)務(wù)隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)化進(jìn)程非常重要。只有專(zhuān)業(yè)化的財(cái)務(wù)管理人才才能拿出讓管理層信服的數(shù)據(jù)和理由來(lái)說(shuō)明成本管控的重要性；其次，應(yīng)該加大成本管控工作的宣傳。讓各個(gè)核算單元認(rèn)識(shí)到成本管理絕不僅僅是經(jīng)濟(jì)管理部門(mén)的事，它應(yīng)是醫(yī)院全員參與、和我們自身利益密切相關(guān)、和醫(yī)院發(fā)展密切相關(guān)的大事。

2.2 規(guī)范成本管控工作

財(cái)務(wù)部門(mén)需要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)。在總會(huì)計(jì)師的指導(dǎo)下構(gòu)建一個(gè)全員參與的成本核算管控體系，有明確的管理制度、責(zé)任分工、工作流程等。同時(shí)需要財(cái)務(wù)成本會(huì)計(jì)明確各類(lèi)成本歸集方法、包含內(nèi)容等，確定各類(lèi)間接成本的分?jǐn)傄罁?jù)，對(duì)成本分?jǐn)偞嬖诋愖h的地方，應(yīng)該廣泛征集意見(jiàn)，專(zhuān)題討論，達(dá)成共識(shí)，確定相對(duì)公平公正的分?jǐn)傄罁?jù)。

配齊成本核算人員。財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)成本核算工作，但針對(duì)科室成本核算可在核算科室設(shè)置兼職科室成本核算人員，負(fù)責(zé)與財(cái)務(wù)的對(duì)接，確保核算規(guī)則的準(zhǔn)確把握、核算信息準(zhǔn)確以及信息溝通順暢等。

定期召開(kāi)成本核算分析會(huì)議。會(huì)上通報(bào)各類(lèi)各級(jí)成本分?jǐn)倲?shù)據(jù)，科室成本核算數(shù)據(jù)，力求各類(lèi)核算數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確，同時(shí)與基建、設(shè)備、信息、后勤等科室聯(lián)動(dòng)，獲取近期經(jīng)濟(jì)合同信息，確保大型成本信息準(zhǔn)確及時(shí)分?jǐn)偟轿弧?/p>

2.3 加強(qiáng)信息化建設(shè)

基于上述信息化建設(shè)存在的問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)依托網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)庫(kù)存商品的采購(gòu)、驗(yàn)收、保管、領(lǐng)用、轉(zhuǎn)移、報(bào)廢自入院到出院全過(guò)程的動(dòng)態(tài)信息化管理，以此保證設(shè)備資產(chǎn)的折舊攤銷(xiāo)、低值易耗品、原材料計(jì)入成本等數(shù)據(jù)歸集的準(zhǔn)確性、合理性，力求做到精細(xì)化管理。

目前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)上線了醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)（e-HRP系統(tǒng)），該平臺(tái)通過(guò)各個(gè)子模塊在財(cái)務(wù)部門(mén)與管理部門(mén)之間架起了共融共通的信息橋梁，使各個(gè)部門(mén)之間的聯(lián)系和工作配合度大大加強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)各個(gè)部門(mén)之間數(shù)據(jù)的無(wú)縫銜接，大大提升了成本管控核算數(shù)據(jù)歸集的速度和準(zhǔn)確性。

3、加強(qiáng)醫(yī)院成本管控的意義

3.1 規(guī)范經(jīng)濟(jì)管理，實(shí)現(xiàn)國(guó)有資產(chǎn)的保值增值，促進(jìn)醫(yī)院健康穩(wěn)定發(fā)展

醫(yī)院進(jìn)行成本管控的目的之一是規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理，其二是降低成本增加收益，實(shí)現(xiàn)國(guó)有資產(chǎn)的保值增值。

成本管控好就能爭(zhēng)取更多的資金，為醫(yī)院的技術(shù)水平提升提供保障，在現(xiàn)今社會(huì)中，經(jīng)濟(jì)實(shí)力是立足于社會(huì)的基本條件要素，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中的競(jìng)爭(zhēng)需求迫使醫(yī)院需要增強(qiáng)整體實(shí)力，一所醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)水平一定程度上決定著其社會(huì)的地位水平，也決定著醫(yī)院生存和發(fā)展，所以做好成本管控工作能為醫(yī)院整體競(jìng)爭(zhēng)力提升提供保障。

3.2 降低醫(yī)療運(yùn)行成本，減少患者就醫(yī)費(fèi)用，讓有限的醫(yī)?；鸱?wù)于更多的人民群眾

成本核算管控工作除了規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理外，最直接的效果就是降低醫(yī)院運(yùn)行成本，從而降低患者就醫(yī)費(fèi)用，緩解群眾看病貴的問(wèn)題。我國(guó)人口基數(shù)大，老齡化嚴(yán)重，人民群眾就醫(yī)需求不斷增加，而醫(yī)保基金雖然量大但畢竟有限，醫(yī)院進(jìn)行成本控制，不但降低患者費(fèi)用更能滿足有限的醫(yī)?；鸱?wù)于更多患者的需求。

3.3 緩解政府投入不足造成的醫(yī)院發(fā)展受限問(wèn)題

雖然《意見(jiàn)》中明確指出，要建立和完善政府衛(wèi)生投入機(jī)制，但由于各級(jí)財(cái)政財(cái)力問(wèn)題，目前政府補(bǔ)償機(jī)制仍然不能落實(shí)到位。在這種不利條件下，醫(yī)院必須要加強(qiáng)內(nèi)部管理工作，降低其原本的運(yùn)行成本，控制支出費(fèi)用，力求通過(guò)最低的成本獲得最大化的收益，為群眾提供更高效率、更好更快并且價(jià)位低廉的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)解決醫(yī)院發(fā)展受限問(wèn)題，化解醫(yī)患關(guān)系緊張問(wèn)題。

4、完善成本管控工作的建議

4.1 提高員工的整體專(zhuān)業(yè)水平

隨著我國(guó)科技日新月異，醫(yī)療技術(shù)也在隨之進(jìn)步，為了更好地完善成本支出管控工作，要不斷地引入新興技術(shù)，提高專(zhuān)業(yè)水平以及工作人員的整體素質(zhì)，才會(huì)盡可能地減少資源浪費(fèi)和人力成本等。

4.2 整合醫(yī)療資源

在醫(yī)療資源上進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的資源共享，有效地減少患者重復(fù)檢查治療的次數(shù)，避免醫(yī)療器械的重復(fù)購(gòu)置，減少投資成本，同時(shí)對(duì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資源進(jìn)行整合，合理的統(tǒng)籌，也是控制成本的主要途徑。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備管理

加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備的全過(guò)程管理，在提升設(shè)備配置的同時(shí)，要適當(dāng)?shù)匾M(jìn)新項(xiàng)目和新技術(shù)，醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院的新型武器，只有充分的兼顧好技術(shù)的可行性以及先進(jìn)性才能夠保證醫(yī)療資源的充分利用，但兼顧器械的使用壽命并保證業(yè)務(wù)正常發(fā)展，才能使效率充分提升。

4.4 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，醫(yī)院只有提升服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)用高超有效的醫(yī)療技術(shù)吸引患者才能夠提升收益。在對(duì)患者治療的同時(shí)要選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福档歪t(yī)療訴訟發(fā)生的概率，避免產(chǎn)生不必要的醫(yī)療賠償。所以提升醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，也能夠有效地降低成本支出，提升成本核算管控的工作質(zhì)量。

總結(jié)

綜上所述，面對(duì)日益激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要在社會(huì)上穩(wěn)定地立足，必須要時(shí)刻做好內(nèi)部管理工作，緊抓成本的管控工作，降低支出，有效的提升服務(wù)水平，才能夠有效地增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益，為醫(yī)院的健康發(fā)展奠定良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，同時(shí)配合優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精良的技術(shù)和不斷完善的自身建設(shè)，才能在激烈的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)中得以立足。

參考文獻(xiàn)：

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作者簡(jiǎn)介：

陳曉紅 （1976），女，遼寧省昌圖縣，會(huì)計(jì)師（中級(jí)），大學(xué)本科，財(cái)務(wù)管理。