國產(chǎn)卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)防治高危孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血可行性研究*

譚小平

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國產(chǎn)卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)防治高危孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血可行性研究*

譚小平①

【摘要】目的：研究國產(chǎn)卡前列素氨丁三醇（安列克）聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)應(yīng)用于高危孕產(chǎn)婦剖宮術(shù)產(chǎn)后出血中的臨床價值。方法：選取在本院有高危出血因素行剖宮產(chǎn)手術(shù)出現(xiàn)產(chǎn)后出血的98例患者為研究對象，將其分成觀察組50例和對照組48例，對照組患者給予常規(guī)處理+安列克治療，觀察組給予國產(chǎn)卡前列素氨丁三醇（安列克）+改良B-Lynch縫合術(shù)治療，比較兩組的術(shù)中出血量、24 h出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及子宮切除術(shù)例數(shù)。結(jié)果：觀察組患者的術(shù)中出血量、24 h出血量明顯少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及行子宮切除術(shù)的比例也低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：高危孕產(chǎn)婦行剖宮術(shù)產(chǎn)后出血中盡早應(yīng)用國產(chǎn)卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)，可明顯減少術(shù)中及術(shù)后出血，減少輸血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】國產(chǎn)卡前列素氨丁三醇； 改良B-Lynch縫合術(shù)； 高危孕產(chǎn)婦； 剖宮產(chǎn)； 產(chǎn)后出血

①廣東省惠州市博羅婦幼保健院 廣東 博羅 516100

Medical Innovation of China，2016，13（16）：104-107

First-author's address：Boluo Maternity and Child Health Hospital，Boluo 516100，China

剖宮產(chǎn)出現(xiàn)產(chǎn)后出血將會直接影響到產(chǎn)婦的健康，是臨床產(chǎn)科不可忽視的重要課題。產(chǎn)后出血通常指的是胎兒娩出后24 h內(nèi)，產(chǎn)婦出血量在500 mL以上的情況，是分娩期間最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。根據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，我國圍產(chǎn)期產(chǎn)后出血發(fā)生率占分娩總例數(shù)的2%～3%，是造成產(chǎn)婦死亡的主要原因，占48.5%。其主要機(jī)制為造成子宮收縮乏力，因此在產(chǎn)科臨床剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血給予按摩子宮聯(lián)合促宮縮藥治療，返病房后仍可能繼續(xù)大出血，需要再次手術(shù)行子宮全切術(shù)。因此，對于存在產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，如羊水過多、宮腔感染、胎盤早剝、巨大兒、子宮肌纖維變形以及既往剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦應(yīng)予以高度重視，生產(chǎn)過程中以及產(chǎn)后做好準(zhǔn)備工作預(yù)防出血［1-2］。目前子宮壓縮縫合術(shù)（B-Lynch縫合術(shù)）已經(jīng)成為治療高危孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血的重要手段之一。本院將國產(chǎn)卡前列素氨丁三醇與改良B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合運(yùn)用于高危孕產(chǎn)婦剖宮術(shù)產(chǎn)后出血的處理中，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本院2013年1月-2015年6月收治的具有高危出血因素的孕婦剖宮產(chǎn)出現(xiàn)產(chǎn)后出血的患者中選出98例作為本次研究的對象，全部產(chǎn)婦均通過產(chǎn)前檢查，無妊娠合并癥或并發(fā)癥，心電圖檢查結(jié)果正常、心肺功能正常、ALT與AST檢查結(jié)果正常，隨機(jī)分成觀察組和對照組。觀察組50例，年齡27～41歲，平均（31.6±3.2）歲；孕周37～42周，平均（38.8±0.7）周；其中雙胎妊娠5例，羊水過多12例，巨大胎兒8例，瘢痕子宮6例，產(chǎn)程延長11例，繼發(fā)性宮縮乏力8例。對照組48例，年齡28～42歲，平均（30.3±3.0）歲；孕周36～42周，平均（38.5±0.8）周；雙胎妊娠5例，羊水過多10例，巨大胎兒9例，瘢痕子宮5例，產(chǎn)程延長10例，繼發(fā)性宮縮乏力9例。兩組孕婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 對有高危出血因素的孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)產(chǎn)后出血的患者均給予縮宮素、米索前列醇及按摩子宮，出血時加用出血部位“8”字縫合等常規(guī)治療。（1）對照組在常規(guī)方法止血無效時，加用安列克250 μg宮體注射。（2）觀察組：胎兒以及附屬物娩出之后給予縮宮素藥物防治出血，將20單位的縮宮素于子宮肌壁肌肉注射給藥，同時應(yīng)用前列腺素類藥物進(jìn)行干預(yù)，如肌注0.25 mg國產(chǎn)卡前列素氨丁三醇，宮縮劑促進(jìn)子宮收縮期間使用葡萄糖酸鈣靜脈滴注，加強(qiáng)宮縮效果。在加用國產(chǎn)卡前列素氨丁三醇無效的情況下，尤其出血量達(dá)到或超過800 mL時，聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)進(jìn)行治療。具體方法為：將子宮托出盆腔，清除宮腔內(nèi)積血，下推膀胱，子宮左右兩側(cè)各用1根縫線，從子宮前壁切口下方2 cm、子宮左緣3 cm進(jìn)針，經(jīng)宮腔從切口上方2 cm、子宮左緣3 cm處出針，然后在距左側(cè)宮角4 cm、宮底3 cm處子宮前壁進(jìn)針后壁對應(yīng)點(diǎn)出針，在宮骶韌帶之間子宮后壁子宮下段相當(dāng)于切口下方3 cm處，由子宮后壁到前壁貫穿縫合，左側(cè)同法處理，兩根縫線水平交叉打結(jié)。對于前置胎盤，子宮下段切口下緣的進(jìn)針位置下移，超過胎盤附著部位，如果采用上述方法之后產(chǎn)婦出血狀況沒有停止，甚至危及到產(chǎn)婦的生命健康應(yīng)立刻行子宮次全切除手術(shù)或者子宮全切除手術(shù)。如果產(chǎn)婦發(fā)生失血性休克，產(chǎn)婦的出血量迅速增加或血容量下降可能進(jìn)一步造成血壓下降，產(chǎn)婦出現(xiàn)意識淡漠等情況時還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：進(jìn)一步明確產(chǎn)后出血的原因，根據(jù)實(shí)際的出血點(diǎn)與出血位置給予針對性的止血措施，積極對休克進(jìn)行搶救；評估產(chǎn)婦的實(shí)際出血量及休克的嚴(yán)重程度；立刻建立2條以上的靜脈通道，對中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測。采取如下措施：補(bǔ)充晶體平衡液、隨后給予膠體平衡液以及紅細(xì)胞、冷沉淀以及冰凍血漿等血液制品；必要的情況下給予面罩吸氧，維持產(chǎn)婦血氧飽和度；與此同時，還應(yīng)當(dāng)糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素改善心腎功能異常癥狀，保護(hù)臟器的功能，使用抗生素進(jìn)行積極抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組的術(shù)中出血量、24 h出血量、是否行子宮切除術(shù)、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。出血量的測量采用稱重法、容積法等綜合判斷，術(shù)中包埋子宮切口之后的出血量為吸引器的血液量，其他手術(shù)階段的出血量通過稱重法測量：娩出胎兒之后浸潤血液的濕敷料的重量減去干敷料的重量/1.05，同時通過目測法對無法進(jìn)行準(zhǔn)確稱量的血液進(jìn)行估量，得到更加準(zhǔn)確的出血量。手術(shù)后24 h的出血量通過剖宮產(chǎn)術(shù)前與術(shù)后血常規(guī)檢驗(yàn)得到的血紅蛋白結(jié)果進(jìn)行估計，該方法能夠較好的減少由于血液濃縮造成的計算結(jié)果誤差，即血紅蛋白含量每降低10 g，出血量為400～500 mL。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中出血量、24 h出血量、是否行子宮切除術(shù)比較 觀察組患者術(shù)中和24 h出血量均明顯少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組無子宮切除術(shù)患者，對照組出現(xiàn)6例（12.5%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者術(shù)中出血量、24 h出血量、行子宮切除術(shù)比較

2.2兩組患者的并發(fā)癥比較 治療期間，觀察組患者出現(xiàn)1例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%；對照組出現(xiàn)2例感染、3例胸悶、2例頭疼，并發(fā)癥發(fā)生率14.58%明顯高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

世界衛(wèi)生組織中將產(chǎn)后出血定義為出血量超過500 mL的失血，其診斷依據(jù)主要來源于估計的失血量。同時還指出，500 mL的血液損失是人體的警界線之一，一旦超出這個范圍則會對產(chǎn)婦的生命健康造成威脅［3］。產(chǎn)后貧血是產(chǎn)后出血造成的后果之一，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，全世界每年有1400萬產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血，其中10%以上為嚴(yán)重貧血，甚至造成席漢氏綜合征，對女性身心健康造成嚴(yán)重的影響。國內(nèi)學(xué)者高羽等［4］報道，產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為4%～6%，是產(chǎn)科的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。產(chǎn)科分娩還無有效的方法能預(yù)測剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血，在出現(xiàn)產(chǎn)后出血后選擇的止血方法很多，尚沒有一種絕對有效且安全性高的方法能迅速止血。常規(guī)采用的止血方法，操作中若不當(dāng)極可能導(dǎo)致再次出血以及止血假象等，如：宮腔紗布填充是產(chǎn)科最常用的產(chǎn)后出血處理方法，但是操作不當(dāng)就可能導(dǎo)致感染，也可能導(dǎo)致宮腔的再次出血，影響產(chǎn)婦身心健康［5-6］。臨床中可能造成產(chǎn)后出血的主要高危因素有：（1）先天子宮發(fā)育異常：雙角子宮與鞍狀子宮是造成產(chǎn)后出血較為多見的原因；（2）妊娠合并癥：如妊娠期重度或中度貧血、重度子癇前期以及合并凝血功能障礙等；（3）子宮張力大：常見的造成子宮張力過大的因素有多胎妊娠、巨大兒以及羊水過多，大劑量或者多次給予催產(chǎn)素引產(chǎn)也可能造成子宮張力過大，除此之外，產(chǎn)程延長與停滯也是常見因素；（4）胎盤異常：胎盤早剝、胎盤前置、胎盤植入或粘連等［7］。對于有高危產(chǎn)后出血的剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦，如：宮腔感染、胎盤前置、子宮畸形、多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病等，妊娠期必須做好全面的產(chǎn)前檢查，產(chǎn)時和產(chǎn)后做好隨時出血的搶救準(zhǔn)備，預(yù)防產(chǎn)后出血。行剖宮產(chǎn)術(shù)后處出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，立即采取有效的止血措施，并給產(chǎn)婦補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克，合理使用抗生素進(jìn)行抗感染治療。

當(dāng)前產(chǎn)科對產(chǎn)后出血的主要處理原則為針對出血原因予以迅速止血措施，同時補(bǔ)充血容量糾正休克癥狀，防止感染的發(fā)生［8］。對于產(chǎn)后子宮收縮乏力造成的出血應(yīng)用縮宮素能夠起到較好的效果；子宮按摩是常用處理方法之一，護(hù)理人員經(jīng)腹或經(jīng)腹部引導(dǎo)聯(lián)合按壓，促使子宮收縮正常；宮腔紗布填塞對于部分出血點(diǎn)具有較好的抑制效果，從而達(dá)到止血效果；國產(chǎn)卡前列素氨丁三醇是臨床上常用的一種止血藥物，其對于妊娠子宮平滑肌收縮具有顯著作用，能促進(jìn)血管內(nèi)皮損傷暴露的膠原纖維下聚集血小板，并釋放凝血因子，通過凝血塊將胎盤剝離暴露的血管堵塞住，起到止血的效果［9］。而且該藥物能溶入到血液循環(huán)系統(tǒng)中，半衰期較長，對患者胃腸道的不良反應(yīng)較少。進(jìn)口的卡前列素氨丁三醇（欣母沛）早在上世紀(jì)80年代中期就被運(yùn)用于臨床治療中，在產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理中效果確切，持續(xù)時間在2 h左右，能夠與平滑肌細(xì)胞上前列腺素受體結(jié)合，通過肝臟代謝產(chǎn)物由腎臟排泄，5～10 h能夠排除約80%的藥物，24 h內(nèi)能夠排出所有藥物，對于頑固性的產(chǎn)后出血具有很好的療效，而國產(chǎn)卡前列素氨丁三醇則是近些年被運(yùn)用于產(chǎn)后出血治療的國產(chǎn)卡前列素氨丁三醇注射液［10］。有研究指出：兩種藥物在產(chǎn)后出血上的止血效果差異不明顯，說明安列克在產(chǎn)后出血治療中效果確切，且兩種藥物的不良反應(yīng)均較少，而從經(jīng)濟(jì)角度考慮，安列克的成本更低，臨床應(yīng)用價值更高。

B-Lynch縫合術(shù)最早由英國的B-Lynch醫(yī)生報道，又被稱為子宮捆綁術(shù)或子宮背帶褲縫合術(shù)，由于該方法能保留子宮的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，在子宮收縮乏力、胎盤前置、凝血功能障礙等引起的產(chǎn)后出血中效果顯著。該療法的技術(shù)要求低，且能快速止血，無宮腔填塞物，術(shù)后感染率以及產(chǎn)褥病率較低。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不少學(xué)者對B-Lynch縫合術(shù)進(jìn)行改良，改良B-Lynch縫合術(shù)是通過降低患者盆腔動脈壓，從而減輕其對于子宮平滑肌層的擠壓影響，促進(jìn)子宮壁弓狀血管被擠壓，減少血流使得子宮肌層缺血，從而刺激子宮收縮，進(jìn)一步擠壓血竇，直到血竇關(guān)閉的一種止血方法［11］。該方法與B-Lynch縫合術(shù)的原理一致，但是改良B-Lynch縫合術(shù)的操作更簡單，效果更好，在子宮左右側(cè)分別進(jìn)行縱向的褥式縫合，并拉緊加壓，使子宮保持在收縮狀態(tài)，促使子宮肌壁間的血管關(guān)閉，迅速止血［12-13］。與B-Lynch縫合術(shù)相比，改良B-Lynch縫合術(shù)有效預(yù)防了縫線過長引起的肌壁損傷、難以拉緊等問題，而且縫線不穿透內(nèi)膜，能預(yù)防宮內(nèi)感染等［14-15］。

本次研究中發(fā)現(xiàn)觀察組患者的術(shù)中出血量、24 h出血量、子宮切除術(shù)率、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，多次妊娠、多胎妊娠、巨大兒、胎盤前置等有高危出血因素的孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中盡早應(yīng)用國產(chǎn)卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)能有效防治產(chǎn)后出血，減少出血量和輸血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。而且國產(chǎn)卡前列素氨丁三醇的價格較欣母沛低，臨床應(yīng)用價值高，改良B-Lynch縫合術(shù)操作簡單，耗時短，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，將國產(chǎn)卡前列素氨丁三醇與改良B-Lynch縫合術(shù)有效聯(lián)合用于防治高危孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血上效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］吳克麗，池勁松，蘇小安，等.藥物流產(chǎn)后機(jī)體生殖激素水平與子宮異常出血的相關(guān)性研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（17）：27-28.

［2］鞏學(xué)業(yè)，張文娟，齊麗麗，等.產(chǎn)時應(yīng)用葡萄糖酸鈣聯(lián)合縮宮素、米索前列醇預(yù)防高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的臨床研究（附358例）［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，22（8）：662-663.

［3］蔣紅清，劉亞杰，劉海艷，等.子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床研究［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（11）：689-692.

［4］高羽，王子蓮，張建平，等.Bakri止血球囊治療產(chǎn)后出血的有效性和安全性［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（9）：670-675.

［5］何興梅.子宮背帶式縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療剖宮產(chǎn)胎盤因素性產(chǎn)后出血38例臨床分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（15）：33-34.

［6］王靖，王勤，杜文君，等.卡前列素氨丁三醇與B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中干預(yù)作用［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32（5）：584-586.

［7］張穎，劉俊濤，邊旭明，等.前置胎盤患者再次剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血的15例臨床病例分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，22（6）：481-484.

［8］周健，裘佳敏，李婷，等.低位B-Lynch縫合術(shù)治療難治性前置胎盤性產(chǎn)后出血［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2007，16（8）：614-616.

［9］姜群英，蘇雪梅，司馬玲，等.簡易子宮壓迫縫合術(shù)在防治剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血中的臨床應(yīng)用［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2014，10（1）：67-70.

［10］曾玉華，周洪貴，李佳平，等.改良式B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的運(yùn)用［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（4）：312-313.

［11］胡少儀，胡巧桃.子宮背帶縫合術(shù)+卡前列素氨丁三醇注射液在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18 （36）：175-176.

［12］汪新妮，彭幼，朱燕虹，等.預(yù)防性宮體注射卡前列素氨丁三醇在產(chǎn)后出血高危因素孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的效果［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（5）：696-697.

［13］王潔，郭紅霞，王晨虹，等.子宮動脈下行支結(jié)扎加子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù)治療兇險性前置胎盤所致產(chǎn)后出血［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18（7）：502-506.

［14］李欣.卡前列素氨丁三醇聯(lián)合B-lynch縫合預(yù)防高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的臨床效果［J］.中國婦幼健康研究，2015，26（5）：1071-1073.

［15］權(quán)哲峰，池萍，田航，等.鹽酸戊乙奎醚減少卡前列素氨丁三醇術(shù)中不良反應(yīng)的效果觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（2）：134-136.

The Application Value of Domestic in the Production of Postpartum Hemorrhage after Cesarean Section with Domestic Carboprost Tromethamine and Modified B-Lynch Suture

TAN Xiao-ping

【Key words】Carboprost Tromethamine； Improved B-Lynch suture； High risk pregnant women；Cesarean section； Postpartum hemorrhage

【Abstract】Objective：To study the clinical value of domestic Carboprost Tromethamine combined modified B-Lynch suture in high-risk pregnant women postpartum hemorrhage in cesarean section.Method： 98 patients with caesarean section at high risk of maternal postpartum hemorrhage in our hospital were selected for the study，they were divided into observation group of 50 cases and control group of 48 cases，control group was given conventional treatment + domestic Carboprost Tromethamine therapy，observation group was given domestic Carboprost Tromethamine + modified B-Lynch suture treatment.Result：The intraoperative blood loss，24 h blood loss，the incidence of postoperative complications and uterus resection ratio of observation group were obviously less thancontrol group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Early application of domestic Carboprost Tromethamine combined modified B-Lynch suture in the treatment of postpartum hemorrhage in high risk pregnant women with cesarean section can significantly reduce intraoperative and postoperative bleeding，the amount of blood transfusion，and the incidence of complications，it is worthy of clinical application.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.029

*基金項(xiàng)目：惠州市科技計劃項(xiàng)目（醫(yī)療衛(wèi)生）立項(xiàng)項(xiàng)目（2012Y127）

通信作者：譚小平

收稿日期：（2015-11-30） （本文編輯：周亞杰）