APACHEⅡ評分聯(lián)合Walerlow評分預(yù)防危重患者壓瘡發(fā)生的研究*

黃灶妹陳國祥張永波蘇碧泉林海

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APACHEⅡ評分聯(lián)合Walerlow評分預(yù)防危重患者壓瘡發(fā)生的研究*

黃灶妹①陳國祥①張永波①蘇碧泉①林海①

【摘要】目的：探討APACHEⅡ評分聯(lián)合Walerlow評分在預(yù)防ICU危重患者壓瘡發(fā)生中的應(yīng)用價值。方法：選擇2015年3月-2016年1月本院ICU危重患者200例作為研究對象，采用隨機抽樣法分為對照組和觀察組，每組100例。對照組按照疾病種類進行常規(guī)護理，觀察組每天由白班護士進行APACHEⅡ評分和Walerlow壓瘡高危評分動態(tài)評估，分析兩組患者住院期間壓瘡發(fā)生風險并給予針對性護理干預(yù)。結(jié)果：觀察組壓瘡發(fā)生率和住院期間并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，兩組有無壓瘡的APACHEⅡ和Walerlow評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：APACHEⅡ評分聯(lián)合Walerlow壓瘡高危評分可有效提高臨床護士對ICU重癥患者壓瘡形成的預(yù)防意識，并通過相關(guān)護理干預(yù)可有效降低危重癥患者住院期間壓瘡的發(fā)生風險，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。

【關(guān)鍵詞】APACHEⅡ評分； Watelow評分； 危重癥患者； 壓瘡

①廣東省中山市陳星海醫(yī)院 廣東 中山 528415

Medical Innovation of China，2016，13（16）：083-086

First-author's address：Chen Xinghai Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528415，China

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展及我國醫(yī)療需求的不斷提升，我國各中、大型醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（ICU）均已成為標準建設(shè)項目，由于ICU內(nèi)患者主要為病情變化較快、危急重癥患者，因此對于ICU內(nèi)患者的臨床管理難度也更大［1］。ICU住院患者往往已喪失自主活動或進行限制活動，因此ICU危重癥患者長期臥床引發(fā)的壓瘡風險也越高。臨床調(diào)查結(jié)果顯示壓瘡的形成可直接延長患者住院時間，提升臨床治療難度，因此在ICU日常護理過程中進行全面的壓瘡形成風險評價并進行積極護理干預(yù)具有重要意義［2］。APACHEⅡ評分系統(tǒng)是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的評分系統(tǒng)，能夠準確評估危重癥患者病情的嚴重程度，在評估患者預(yù)后結(jié)局及死亡風險性等多方面具有廣泛的應(yīng)用，但單純應(yīng)用APACHEⅡ評分對壓瘡形成仍存在一定的局限性［3］。本研究通過對2015年3月-2016年3月本院ICU內(nèi)200例危重癥住院患者進行隨機對照試驗，探討APACHEⅡ評分聯(lián)合Walerlow評分預(yù)防ICU危重患者壓瘡發(fā)生的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月-2016年1月本院ICU內(nèi)危重患者200例作為研究對象，納入標準：（1）所有患者及家屬均對本研究完全知情同意，已簽署知情同意書；（2）通過本院倫理道德委員會審核；（3）滿足ICU住院指征；（4）入院前無皮膚病病史；（5）住院時間大于24 h［4］。排除標準：（1）試驗過程中發(fā)生死亡；（2）無自主意識者；（3）精神疾病患者；（4）原發(fā)性皮膚疾病患者［5］。采用隨機抽樣法將所有患者分為觀察組和對照組，每組100例，觀察組男52例，女48例；年齡24～68歲，平均（45.2±5.4）歲；ICU住院時間25～159 h，平均（76.3±13.4）h，病因觀察中急性腦卒中發(fā)作28例，創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血25例，多器官功能衰竭19例，心肌梗死20例，其他8例。對照組男55例，女45例；年齡21～69歲，平均（46.0±3.5）歲；ICU住院時間25～169 h，平均（76.5±14.1）h；病因觀察中急性腦卒中發(fā)作30例，創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血28例，多器官功能衰竭20例，心肌梗死17例，其他5例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組患者住院治療期間均根據(jù)相應(yīng)病情、病種予以對癥治療，其中對照組患者按照疾病種類進行常規(guī)護理，觀察組患者每天由白班護士進行動態(tài)評估評分，采用APACHEⅡ評分以及Walerlow壓瘡高危評分法評估，分析患者住院期間壓瘡發(fā)生風險并給予針對性護理干預(yù)。APACHEⅡ評分方法：依據(jù)APACHEⅡ疾病危重程度分級系統(tǒng)對患者壓瘡發(fā)生風險進行評分，生理學觀察指標包括體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、氧合、動脈血pH、血鈉、血鉀、血肌酐、紅細胞壓積、白細胞計數(shù)、Glassgow昏迷評分、急性生理學評分（APS）、血清HCO3等指標，計算兩組患者ICU住院期間APACHEⅡ評分分值，評估患者壓瘡發(fā)生風險；Walerlow壓瘡高危評分：包括體質(zhì)量指數(shù)、控制二便能力、皮膚類型、運動能力、性別與年齡、食欲、神經(jīng)缺陷、營養(yǎng)不良、藥物治療、大型手術(shù)創(chuàng)傷共9個臨床觀察指標，各條目得分在0～8分，應(yīng)用累計分值標記患者壓瘡危險、高度危險與極高度危險。評估兩組患者壓瘡形成風險。觀察組患者評估結(jié)果中，當APACHEⅡ評分＞15分或者Walerlow評分＞10分的患者應(yīng)及時進行預(yù)見性護理干預(yù)，具體措施如下：（1）強化護理人員安全意識，對于ICU科內(nèi)新老護士進行統(tǒng)一的再教育強化護理人員壓瘡預(yù)見性護理、壓瘡預(yù)防等方面的護理管理意識，成立以護士長為組長的護理質(zhì)量監(jiān)督小組，主要監(jiān)督護理服務(wù)質(zhì)量、APACHEⅡ評分及Walerlow評分記錄與評估的準確性與時效性，對執(zhí)行力強的護理人員積極進行鼓勵，執(zhí)行力較差的護理人員應(yīng)加強教育幫扶工作；（2）心電監(jiān)護儀護理，患者短時間內(nèi)局部重復壓迫可導致組織難以恢復，加大患者壓瘡發(fā)生的風險性，應(yīng)保持皮膚組織緩解壓力在4 h以上，血氧飽和度檢測指夾也應(yīng)每2小時更換手指，密切觀察被夾手指是否發(fā)生腫脹等；（3）無創(chuàng)通氣硅膠面膜護理干預(yù)，在連接面罩時應(yīng)實用透明無菌敷料、潰瘍貼保護患者面部面罩的局部壓迫缺氧，及時更換敷料，保持面罩固定的舒適性與松緊度，以不漏氣為主，定期調(diào)整面罩固定位置并觀察壓迫皮膚是否發(fā)生紅腫熱痛；（4）冰毯護理，使用冰毯時應(yīng)每1～2小時進行翻身，采取30°側(cè)臥位更換體位方法，依次由平臥、右側(cè)、平臥、左側(cè)的順序變更體位，并在骶尾部加裝棉墊預(yù)防局部壓瘡的形成；（5）失禁護理，肛周皮膚清洗后噴液體敷料予以造口粉均勻涂抹反復三次形成局部保護層，減少大小便對周圍組織刺激。

1.3觀察指標 APACHEⅡ評分主要包括三部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，評分＜15分時患者預(yù)后死亡率較低；評分15～25分時患者病情嚴重，死亡危險度明顯增加；評分＞25分時其病死率幾乎100%。Walerlow壓瘡高危評分分三級，評分＞10分表示危險，評分＞15分表示為高危，評分＞20分表示非常危險。

1.4統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者住院期間壓瘡發(fā)生率比較 對照組壓瘡發(fā)生率為32.00%（32/100），明顯高于觀察組的5.00%（5/100），比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=3.519，P＜0.05）。

2.2兩組患者APACHEⅡ評分及Walerlow評分比較 兩組有無壓瘡的APACHEⅡ和Walerlow評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者APACHEⅡ評分及Walerlow評分比較（±s）　分

表1　兩組患者APACHEⅡ評分及Walerlow評分比較（±s）　分

*與無壓瘡比較，P＜0.05

組別　壓瘡情況　APACHEⅡ評分　Walerlow評分對照組（n=100）　壓瘡形成　17.6±1.3*　 14.9±3.0*無壓瘡　13.4±1.5　7.1±2.5觀察組（n=100）　壓瘡形成　17.5±1.8*　 15.2±2.4*無壓瘡　13.6±1.9　7.2±1.9

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%，低于對照組的10.00%，比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=2.473，P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較　例（%）

3　討論

現(xiàn)代醫(yī)療對于患者的管理要求更佳的系統(tǒng)化與規(guī)范化，而在ICU內(nèi)危重癥患者的治療、科研、管理工作標準化對提高ICU服務(wù)質(zhì)量及改善患者預(yù)后結(jié)局均有著重要作用，因此評估、衡量危重癥疾病患者病情嚴重程度并予以對癥治療具有重要的價值［6-7］。APACHEⅡ評分在不同國家、不同醫(yī)院均為普遍可以接受的評估標準，APACHEⅡ可作為不同原發(fā)疾病患者或不同單位ICU評估患者病情的統(tǒng)一標準，是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的病情危重程度評估指標，通過APACHEⅡ評分實現(xiàn)對不同分值患者進行不同的護理關(guān)注度，有利于及時發(fā)現(xiàn)患者病情的變化，對降低患者住院治療期間并發(fā)癥發(fā)生率具有重要作用［8-10］。臨床研究表明患者入住ICU后24 h內(nèi)進行包括APACHEⅡ評分在內(nèi)的病情評價活動，能夠初步評估、預(yù)測患者的預(yù)后結(jié)局，這對于合理安排護理工作強度及不同級別護理人員分管潛在風險患者具有重要作用，能夠加強對患者的病情觀察，及時處理、預(yù)防諸多風險事件的發(fā)生。葉向紅等［11］認為在使用APACHEⅡ評分時4分以下評分的患者病死率為1.9%，而5～9分評分患者病死率則為3.9%，當分值在30～40分時患者病死率則高達75%以上，因此APACHEⅡ評分由于對不同分值的患者給予了不同的護理關(guān)注度，預(yù)見性地采取了相應(yīng)的預(yù)防措施，其主要并發(fā)癥卻有不同程度的降低，充分說明了APACHEⅡ評分對于護理管理工作的指導意義。結(jié)合既往臨床研究表明，Walerlow評估量表在評估細節(jié)性病情時的準確度并不理想，尤其是在評估ICU內(nèi)患者住院期間壓瘡發(fā)生率中應(yīng)用敏感性與特異性并不高，這主要與壓瘡形成影響因素復雜多樣有關(guān)。最初Walterlow評估量表的主要對象為老年壓瘡患者，國內(nèi)外對于Walterlow量表適用群體多為60歲以上的老年患者人群，但對于80歲以上的高齡患者壓瘡風險評估價值缺乏足夠的臨床試驗研究支持［12-13］。

ICU內(nèi)壓瘡形成的原因主要為局部皮膚壓迫及護理人員護理意識的缺乏，ICU危重癥患者住院期間需要連接多種多樣的體征監(jiān)測設(shè)備，指夾、膠貼、面罩等，一般口腔周圍皮膚、鼻翼、鼻梁、面部、耳廓等部位易發(fā)生壓瘡，這與機械通氣患者插管固定導致局部皮膚長時間壓迫有關(guān)。同時ICU危重癥患者一般缺乏自主活動能力，長時間保持同一姿勢臥床靜養(yǎng)可導致與床褥接觸面部位的皮膚發(fā)生壓瘡，例如頭枕部長期使用冰帽、鷹嘴處長期與床面摩擦、指夾長時間夾壓，長期連接心電監(jiān)護儀器可導致連接部位如腰部、背部等部位壓瘡的形成，長期鼻胃導管壓在患者身下可使極小范圍的皮膚承受了過大壓力而引起背部壓瘡［14-15］。腹瀉患者因含有細菌、毒素等污染物的浸漬作用破壞了皮膚的正常生理功能而致肛周皮膚破潰。胸部壓瘡是因為心電監(jiān)護患者電極片未及時更換，粘貼處出現(xiàn)紅斑；患者心電導線牽拉過緊時產(chǎn)生的牽拉、壓迫作用可對局部皮膚壓迫導致壓瘡［16］。

本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院期間壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對比兩組患者中發(fā)生壓瘡與未發(fā)生壓瘡的患者APACHEⅡ 評分及Walerlow評分可知，發(fā)生壓瘡與未發(fā)生壓瘡患者的APACHEⅡ評分、Walerlow評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組間患者APACHEⅡ評分、Walerlow評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。通過試驗回顧分析可知，APACHEⅡ評分聯(lián)合Walerlow評分預(yù)測ICU危重癥患者壓瘡發(fā)生風險應(yīng)用中，APACHEⅡ評分廣泛應(yīng)用于客觀評估疾病嚴重程度，而Walerlow量表研究每位患者共同屬性包括年齡、性別等條目，同時對于頻次位于前10位的評估條目中皮膚類型、體形、外周血管病變、多器官功能衰竭、特殊藥物治療等條目與其自條目均為Walerlow量表評估所特有而APACHEⅡ評分缺乏的項目，對于預(yù)防壓瘡有指導意義。其中對于皮膚類型量表分析中皮膚顏色差、皮膚較薄、皮膚干燥出現(xiàn)頻率較高，這與患者長時間臥床、局部皮膚壓迫及高齡有密切關(guān)系，皮下脂肪量降低、萎縮、皮膚松弛缺乏彈性、皮脂腺汗腺降低等因素導致皮膚粗糙、干燥等改變，發(fā)生表皮細胞減少及再生緩慢、皮膚變薄等情況。同時長期臥床可導致局部皮膚毛細血管血流量降低，局部血液循環(huán)不良導致皮膚的正常營養(yǎng)供給出現(xiàn)障礙，易發(fā)生壓瘡。因此對于ICU住院危重癥患者Walerlow評分應(yīng)重視皮膚類型條目的改變，及時予以預(yù)見性護理干預(yù)措施，通過強化護理人員壓瘡預(yù)見性護理干預(yù)意識及積極的預(yù)見性護理干預(yù)措施，進而達到降低壓瘡形成率的作用［17-18］。相關(guān)學者通過試驗研究發(fā)現(xiàn)Walerlow評分法存在過度預(yù)測的風險，但在本組研究中尚缺乏有效的檢驗、評估手段證實Walerlow評分法過度預(yù)測缺陷，通過進一步分析認為，在提高APACHEⅡ評分聯(lián)合Walerlow評分法的預(yù)測效果，應(yīng)保持兩種評估方法的準確性及缺陷互補性，減少過度預(yù)測作用，應(yīng)在樣本容量更大的隨機對照試驗中進一步地研究與驗證，找出靈敏度和特異度達到最佳平衡的量值，從而使有限的醫(yī)療資源和護理人力得以合理利用［19-20］。

綜上所述，APACHEⅡ評分聯(lián)合Walerlow壓瘡高危評分可有效提高臨床護士對ICU重癥患者壓瘡形成的預(yù)防意識，并通過相關(guān)護理干預(yù)可有效降低危重癥患者住院期間壓瘡的發(fā)生風險，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。

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Research on APACHEⅡ Score Combined with Walerlow Score to Prevent Occurrence of Pressure Ulcers in Critical Patients

HUANG Zao-mei，CHEN Guo-xiang，ZHANG Yong-bo，et al

【Key words】APACHEⅡ score； Watelow score； Critical patients； Pressure sore

【Abstract】Objective：To explore the value of APACHEⅡ score combined with Walerlow score in preventing the occurrence of pressure ulcers in critical patients.Method：From March 2015 to January 2016，200 ICU critical patients in our hospital were selected as the research objects，they were divided into control group and observation group according to the sampling method，each group had 100 cases.The control group was treated with routine care according to the type of disease，observation group was treated with APACHEⅡ score and Walerlow score dynamic evaluation by day shift nurses，the risk of pressure ulcer in two groups were analyzed and the corresponding nursing intervention was given.Result：The incidence of pressure ulcers and hospital complications in observation group were lower than control group，there were significant difference in two groups of APACHEⅡ and Walerlow score of pressure ulcers（P＜0.05）.Conclusion：APACHEⅡ score combined with Walerlow pressure ulcer risk score can effectively improve the clinical nurses in ICU patients with severe pressure ulcers prevention consciousness，and through the related nursing intervention can effectively reduce the critical patients in the hospital during the risk of pressure ulcers，which has clinical application and popularization value.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.023

*基金項目：中山市衛(wèi)生和計劃生育局項目（2015J184）

通信作者：黃灶妹

收稿日期：（2016-03-22） （本文編輯：李穎）