品管圈延續(xù)護(hù)理服務(wù)在壓瘡高?；颊咧械男Ч芯?

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品管圈延續(xù)護(hù)理服務(wù)在壓瘡高?；颊咧械男Ч芯?

曾斐①葉屏①沈智詫①

【摘要】目的：探討品管圈延續(xù)護(hù)理服務(wù)在壓瘡高?；颊咧械膽?yīng)用效果。方法：選取2015年1-12月于本院治療出院的壓瘡高危患者86例作為研究對(duì)象，按照出院順序隨機(jī)分為對(duì)照組44例和干預(yù)組42例，對(duì)照組采取常規(guī)出院隨訪指導(dǎo)，干預(yù)組由品管圈小組成員制定延續(xù)護(hù)理出院隨訪指導(dǎo)。比較兩組患者壓瘡發(fā)生率和居家照顧者行為評(píng)分情況。結(jié)果：干預(yù)組壓瘡發(fā)生率9.52%，明顯低于對(duì)照組的40.91%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)12周后，兩組居家照顧行為評(píng)分均較干預(yù)前有所升高，且干預(yù)組高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：品管圈延續(xù)護(hù)理服務(wù)能夠有效追蹤壓瘡高?；颊咴和馇闆r，及時(shí)反饋并針對(duì)存在的危險(xiǎn)因素采取應(yīng)對(duì)策略、有效預(yù)防壓瘡和降低發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】品管圈； 延續(xù)護(hù)理； 壓瘡； 效果

①?gòu)V東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院 廣東 韶關(guān) 512000

Medical Innovation of China，2016，13（16）：079-082

First-author's address：The First People's Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512000，China

延續(xù)護(hù)理（Continuous nursing care）是醫(yī)院護(hù)理的延伸，將住院護(hù)理與院外護(hù)理相協(xié)調(diào)的新型護(hù)理模式，有利于完善整體優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，確?；颊呓邮苓B續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，具有降低出院后疾病復(fù)發(fā)率、促進(jìn)康復(fù)、縮短住院周期、減輕住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)療成本及促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)院有效利用的優(yōu)點(diǎn)［1-4］。品管圈（Quality control circle，QCC）是由國(guó)外學(xué)者所提出的一種專注于質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)的管理新模式，將工作現(xiàn)場(chǎng)或工作關(guān)聯(lián)區(qū)域的人員組合構(gòu)建成小組，注重成員的主動(dòng)參與和互動(dòng)活動(dòng)，充分發(fā)揮個(gè)人才智，以促成管理目標(biāo)的更好實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而促進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理質(zhì)量［5-6］。壓瘡是由于局部皮膚組織長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致皮膚缺血缺氧，功能障礙的常見并發(fā)癥之一，不僅嚴(yán)重影響患者健康，還會(huì)帶來較重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為此壓瘡預(yù)防工作顯得極其重要。數(shù)據(jù)報(bào)道壓瘡院外發(fā)生率為20%～50%，有的甚至高達(dá)80%，并且眾多壓瘡高?；颊叽嬖谡疹櫿邔?duì)壓瘡的預(yù)防意識(shí)薄弱，照顧技能缺陷等諸多問題［7-9］。為此專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)監(jiān)督居家照顧者成為預(yù)防壓瘡發(fā)生的必要措施，延續(xù)護(hù)理理念引用而生。本院在2015年針對(duì)全院壓瘡高?；颊咄茝V品管圈延續(xù)護(hù)理專項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1-12月于本院治療出院的壓瘡高?；颊?6例作為研究對(duì)象，按照出院順序隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組48例，研究過程中干預(yù)組失訪6例，對(duì)照組失訪4例，干預(yù)組實(shí)際完成試驗(yàn)42例，對(duì)照組44例。其中干預(yù)組患者年齡45～88歲，腦卒中后臥床患者38例（90.48%），心功能不全者21例（50.00%），高血壓25例（59.52%），糖尿病15例（35.71%），其他疾病6例（14.29%）。對(duì)照組患者年齡41～89歲，腦卒中后臥床患者40例（90.90%），心功能不全者27例（61.36%），高血壓19例（43.18%），糖尿病18例（40.91%），其他疾病7例（15.91%）。兩組患者在年齡和患病情況方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①Norton評(píng)分＜12分，未發(fā)生壓瘡的患者（Norton評(píng)分表目前廣泛應(yīng)用于臨床中的壓瘡評(píng)估量表，其信效率較高，評(píng)估靈敏度高達(dá)90%～100%，累計(jì)總分＜12分，則提示有高危壓瘡的發(fā)生）；②長(zhǎng)期臥床的患者；③知情同意，自愿參加本次研究者［10］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重消耗性疾病患者如惡液質(zhì)者、臨終期及極度瘦弱者；②存在嚴(yán)重器官功能障礙者；③不愿參加本次研究者。（2）照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①照顧時(shí)間每周不得少于40 h；②年齡≥18周歲；③知情同意，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①照顧時(shí)間少于40 h；②有醫(yī)學(xué)、護(hù)理工作或教育經(jīng)歷者；③不愿參與本次研究者。

1.3方法

1.3.1組建品管圈活動(dòng)小組 護(hù)理部牽頭帶動(dòng)下，組建延續(xù)護(hù)理活動(dòng)小組，其中督導(dǎo)組的護(hù)理成員由壓瘡高危科室骨干、傷口護(hù)理專業(yè)人員共6名組成；隨訪小組則由轄區(qū)范圍內(nèi)兩所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，兩所老人院從事社區(qū)家訪工作的公共科6名護(hù)士組成。整個(gè)品管圈結(jié)構(gòu)由1名副主任護(hù)師，3名主管護(hù)師、6名護(hù)師、3名護(hù)士構(gòu)成，平均年齡27歲，工作經(jīng)歷至少?gòu)氖聦I(yè)2年以上，并且按照督導(dǎo)小組成員個(gè)人專長(zhǎng)指派不同任務(wù)，各盡其用，各盡其責(zé)［10］。

1.3.2確定品管圈活動(dòng)主題 通過品管圈經(jīng)典的“頭腦風(fēng)暴討論法”，在小組會(huì)議中，積極提出工作中存在的問題，形成備用主題6項(xiàng)：降低院外壓瘡高危患者壓瘡發(fā)生率、提高患者照顧水平、提高照顧者壓瘡護(hù)理知識(shí)水平技能、提高患者滿意度、提高護(hù)理人員壓瘡護(hù)理論與技能水平［11-12］。根據(jù)主題評(píng)價(jià)表從上級(jí)政策性、重要性、迫切性、圈能力角度來進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終“降低患者發(fā)生壓瘡率”以上級(jí)政策4.98分、可行性5分、迫切性4.88分、全能力4.33分、總能力19.19分被評(píng)為最主要主題。

1.3.3現(xiàn)狀調(diào)查 首先通過組織學(xué)習(xí)延續(xù)護(hù)理模式開展重點(diǎn)及目前存在的主要問題，系統(tǒng)學(xué)習(xí)壓瘡高危患者特征及護(hù)理要點(diǎn)，充分了解延續(xù)護(hù)理在壓瘡高?；颊吖芾碇械闹攸c(diǎn)和難點(diǎn)［13］。其次對(duì)納入研究的患者居家護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行了解，收集患者壓瘡發(fā)生情況數(shù)據(jù)信息，評(píng)估患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及居家照顧者照顧能力［14］。綜合發(fā)現(xiàn)，居家患者壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)因素主要由兩方面因素組成，包括醫(yī)方的健康宣教不到位、缺少詳細(xì)具體化的指導(dǎo)措施等；患方本身疾病影響，對(duì)康復(fù)治療重視程度不夠，對(duì)壓瘡預(yù)防措施不了解、知識(shí)技能學(xué)習(xí)能力較差等原因，并針對(duì)這些因素進(jìn)行有目的的管理，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

1.3.4對(duì)策擬定 從品管圈不同層面出發(fā)制定相應(yīng)的策略：（1）對(duì)圈成員進(jìn)行壓瘡護(hù)理預(yù)防相關(guān)的培訓(xùn)，加強(qiáng)預(yù)防意識(shí)和技能，明確各自職責(zé)。（2）通過新型溝通軟件如微信朋友圈、騰訊聊天軟件QQ群組等形式搭建有效的信息溝通交流平臺(tái)，發(fā)布研究對(duì)象基本資料、病情變化等，及時(shí)獲得研究對(duì)象資料，并進(jìn)行疑難病例會(huì)議討論、小組階段總結(jié)，定期會(huì)議等工作［15］。（3）制定護(hù)理計(jì)劃：通過壓瘡評(píng)估量表對(duì)入組的研究對(duì)象進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，制定護(hù)理實(shí)施計(jì)劃與措施。（4）確定家庭隨訪：組成隨訪小組，根據(jù)研究目的確定隨訪計(jì)劃，與患者進(jìn)行有效溝通，知情同意等，明確隨訪時(shí)間，頻率等事項(xiàng)，并詳細(xì)記錄每次隨訪實(shí)況包括患者壓瘡危險(xiǎn)度，居家照顧者能力評(píng)估等，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，指導(dǎo)干預(yù)組患者的照顧者預(yù)防壓瘡的詳細(xì)具體的措施如：皮膚保持干潔、消廋者骨突位貼水膠體保護(hù)、體位管理、營(yíng)養(yǎng)飲食護(hù)理、注意觀察發(fā)生壓瘡的各期表現(xiàn)及影響及提升壓瘡預(yù)防意識(shí)［16］?；颊叱鲈?周內(nèi)連續(xù)上門隨訪至少2次，此后每周隨訪1次；電話隨訪與上門隨訪間隔進(jìn)行，出院12周以后，每隔2周進(jìn)行1次不同形式的隨訪。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用目前臨床廣泛應(yīng)用的壓瘡分期判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者壓瘡發(fā)生情況：Ⅰ期：皮膚完整，僅出現(xiàn)與同等部位感覺、溫度、硬度改變；Ⅱ期：包括表皮、真皮在內(nèi)的少部分皮膚破損、潰瘍，較為表淺；Ⅲ期：全層皮膚達(dá)到破損狀，皮下組織受損或壞死，但還未不穿透皮下筋膜；Ⅳ期：全層皮膚破損，深組織壞死，支持性組織如肌肉，骨骼的功能結(jié)構(gòu)受到損傷，并可能導(dǎo)致臨近組織破損或形成竇道；Ⅴ期：深部組織損傷壓瘡，皮下組織受損，局部皮膚色澤改變，疼痛、硬塊等，但皮膚表面厚壁水泡或結(jié)痂覆蓋，掩蓋了損傷程度；Ⅵ期：皮膚全層損毀，潰瘍基部附著壞死組織，并有創(chuàng)面結(jié)痂。采用自制評(píng)估量表對(duì)照顧者行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括對(duì)壓瘡知識(shí)的了解程度和日常護(hù)理操作等項(xiàng)目，以百分制計(jì)算，評(píng)分越高代表照顧者照顧行為越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組壓瘡發(fā)生情況比較 干預(yù)組壓瘡發(fā)生率9.52%，明顯低于對(duì)照組的40.91%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組壓瘡發(fā)生情況比較

2.2兩組居家照顧者行為評(píng)分比較 干預(yù)12周后，兩組居家照顧行為評(píng)分均較干預(yù)前有所升高，且干預(yù)組高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組居家照顧者行為評(píng)分比較（±s）　分

表2　兩組居家照顧者行為評(píng)分比較（±s）　分

*與干預(yù)前比較，P＜0.05；△與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別　干預(yù)前　干預(yù)12周后對(duì)照組（n=44）　57.23±2.46　78.76±2.23*干預(yù)組（n=42）　56.81±2.67　 83.87±1.71*△

2.3品管圈成員自我評(píng)估 通過自我評(píng)估方式對(duì)全體成員進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括品管圈運(yùn)用、溝通協(xié)調(diào)、自信心及問題解決個(gè)人技能等，研究發(fā)現(xiàn)圈成員多方面能力得到了無形的提升，見圖1。

圖1　品管圈成員自我評(píng)估

3　討論

3.1品管圈延續(xù)護(hù)理對(duì)高危壓瘡患者具有重要意義 延續(xù)護(hù)理作為一種新提出的護(hù)理模式，使醫(yī)院護(hù)理、社區(qū)護(hù)理及家庭護(hù)理得到連貫，為院外患者提供持續(xù)性的護(hù)理服務(wù)。目前主要通過電話隨訪、家庭隨訪、社區(qū)隨訪為主的形式實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)院的互動(dòng)了解［17］。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護(hù)理有助于充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與患者的信息溝通，對(duì)患者院外的病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)化的檢測(cè)，真正建立健康管理的一體化流程，使患者得到更加及時(shí)、具體化的康復(fù)與護(hù)理指導(dǎo)，不僅可預(yù)防壓瘡的發(fā)生，減輕患者身體的痛苦，還可以減輕患者因壓瘡發(fā)生而造成的嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，使患者在出院后同樣可得到連續(xù)的、專業(yè)化的指導(dǎo)性服務(wù)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)［18］。

3.2品管圈延續(xù)護(hù)理對(duì)患者照顧者的重要意義 有研究表明，良好的照顧對(duì)于患者壓瘡預(yù)防具有重要的意義［19］。本次研究顯示，實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，與患者照顧者進(jìn)行積極的溝通交流，了解其照顧能力與水平，了解其在照顧過程中存在的問題，給予具體的指導(dǎo)，經(jīng)過一定時(shí)間能夠有效地提高其對(duì)壓瘡預(yù)防的意識(shí)和掌握壓瘡預(yù)防的知識(shí)與技能水平，較大程度上降低壓瘡高?；颊甙l(fā)生壓瘡的率，使患者的生存質(zhì)量得到提升。但在研究過程中發(fā)現(xiàn)，院外患者照顧者整體的照顧行為水平較低，其原因可能為患者照顧者的壓瘡預(yù)防意識(shí)不夠強(qiáng)，對(duì)壓瘡預(yù)防的認(rèn)知度較低，長(zhǎng)期照顧易產(chǎn)生懈怠心理。為此護(hù)理人員在患者住院及出院后隨訪過程中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患者照顧者充分認(rèn)識(shí)到壓瘡預(yù)防的重要性、壓瘡易感性及嚴(yán)重性的教育、壓瘡預(yù)防策略如體位翻身管理、皮膚管理及營(yíng)養(yǎng)飲食的管理，及時(shí)反饋居家照顧過程中出現(xiàn)的問題。其次應(yīng)該加大宣傳力度，增強(qiáng)知識(shí)普及，提高家庭照顧者對(duì)壓瘡預(yù)防的認(rèn)知水平，擺脫預(yù)防壓瘡過程中存在的誤區(qū)，提高預(yù)防行為的科學(xué)性。

3.3品管圈延續(xù)護(hù)理對(duì)醫(yī)院管理的重要意義 科學(xué)的壓瘡管理流程對(duì)有效預(yù)防壓瘡發(fā)生具有非常重要的價(jià)值［20］。延續(xù)護(hù)理模式從患者入院便開始進(jìn)行一直延續(xù)到出院的居家康復(fù)，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，并依據(jù)評(píng)估的結(jié)果擬定相應(yīng)的預(yù)防壓瘡具體護(hù)理措施，同時(shí)經(jīng)過隨訪時(shí)患者照顧者所反饋的護(hù)理效果及問題，再實(shí)行相應(yīng)的有效干預(yù)措施。通過品管圈延續(xù)護(hù)理的模式，提示護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全程和動(dòng)態(tài)的管理，這不僅保證了高危壓瘡患者從入院到出院無縫隙的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，對(duì)降低患者壓瘡發(fā)生率、提高生活質(zhì)量、使患者無論是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是在家庭和社區(qū)都能夠積極預(yù)防壓瘡的發(fā)生起到了很大的作用，并且很大程度上降低了醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也有研究證實(shí)壓瘡預(yù)防的成本都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于住院治療，對(duì)節(jié)約醫(yī)療資源起到重要的價(jià)值［21］。為此，實(shí)施延續(xù)護(hù)理模式，通過構(gòu)建醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)的壓瘡管理網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的無縫隙鏈接，使社區(qū)護(hù)士在第一時(shí)間掌握壓瘡高?；颊呋厩闆r，并及時(shí)上門隨訪，對(duì)照顧者進(jìn)行評(píng)估并指導(dǎo)，及時(shí)修正照顧者對(duì)壓瘡預(yù)防的不良行為，有效降低了壓瘡的發(fā)生率，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)我國(guó)醫(yī)院管理具有重要的創(chuàng)新意義。

綜上所述，品管圈護(hù)理理念充分體現(xiàn)了以人為本、全員參與的特殊性質(zhì)，通過壓瘡延續(xù)護(hù)理的品管圈活動(dòng)，轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員傳統(tǒng)的壓瘡預(yù)防管理思想，提高護(hù)理人員工作的積極性，促進(jìn)護(hù)理措施更具連貫性、動(dòng)態(tài)性，提升護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力有效性等各方面均有重要的作用，亦加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)之間的溝通交流與合作，為在日常護(hù)理活動(dòng)中品管圈的更好開展打下基礎(chǔ)。其次，品管圈延續(xù)護(hù)理的新型模式，創(chuàng)新的將院內(nèi)與院外護(hù)理相結(jié)合，也充分體現(xiàn)了PDCA循環(huán)對(duì)整體優(yōu)質(zhì)護(hù)理的指導(dǎo)思想，通過問題發(fā)現(xiàn)、分析、目標(biāo)明確、對(duì)策擬定、計(jì)劃實(shí)施、效果評(píng)估的反復(fù)循環(huán)后實(shí)現(xiàn)問題的解決，同時(shí)在不斷的實(shí)踐過程中促進(jìn)護(hù)理人員評(píng)判性思維、循證護(hù)理思維的培養(yǎng)，提升個(gè)人自身素質(zhì)，更增強(qiáng)了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的凝聚力，提升護(hù)理整體質(zhì)量，更好服務(wù)患者。

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Study on the Effect of Quality Control Circle Continuous Nursing Care in Patients with High Risk of Pressure Ulcer

ZENG Fei，YE Ping，SHEN Zhi-cha

【Key words】Quality control circle； Continuous nursing care； Pressure ulcers； Effect

【Abstract】Objective：To explore the application effect of quality control circle continuous nursing care in patients with high risk of pressure ulcer.Method：From January to December 2015，86 case of high risk of pressure ulcer treatment discharge in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the control group of 44 cases and the intervention group of 42 cases acccording to discharge order，the control group was given routine discharge follow-up guidance，the intervention group was developed continuous care discharge follow-up guidance by the quality control circle group members.The incidence of pressure ulcers and home care behavior score in two groups were compared.Result：The incidence rate of pressure ulcer in the intervention group was 9.52%，which was significantly lower than 40.91% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. After 12 weeks of intervention，the scores of home care behavior in two groups were higher than before the intervention and the intervention group of that was higher than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Quality control circle continuous care services can effectively track pressure sore at high risk patients’ situation outside the hospital，timely feedback and take countermeasures against the presence of risk factors and effectively reduce the incidence rate of pressure ulcers which is worthy of popularization and application.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.022

*基金項(xiàng)目：韶關(guān)市醫(yī)藥衛(wèi)生科研計(jì)劃項(xiàng)目（Y11063）

通信作者：曾斐

收稿日期：（2016-02-04） （本文編輯：李穎）