提高老年肥胖患者行無痛胃鏡檢查安全性探討*

彭紅肖慶華李秋蓮蘭偉平肖秀娟吳華麗

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提高老年肥胖患者行無痛胃鏡檢查安全性探討*

彭紅①肖慶華①李秋蓮①蘭偉平①肖秀娟①吳華麗①

【摘要】目的：探討采用術(shù)前預(yù)吸氧結(jié)合術(shù)中放置鼻咽通氣管和使用內(nèi)鏡面罩給氧的方法，對(duì)老年肥胖患者行無痛胃鏡檢查中低氧血癥的預(yù)防作用。方法：選取2015年6-12月本院收治的行無痛胃鏡檢查的100例老年肥胖患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)中鼻導(dǎo)管吸氧的護(hù)理方法，觀察組采用麻醉開始3～5 min面罩預(yù)吸氧，術(shù)中放置鼻咽通氣管結(jié)合檢查過程中使用內(nèi)鏡面罩吸氧的護(hù)理方法，比較兩組患者檢查過程中不同時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度（SpO2）變化情況、低氧血癥及呼吸暫停發(fā)生情況。結(jié)果：兩組SpO2均于胃鏡檢查1 min時(shí)降低，隨后升高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組發(fā)生低氧血癥和呼吸暫停情況均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：老年肥胖患者行無痛胃鏡檢查前采用面罩預(yù)吸氧3～5 min，可有效提高機(jī)體氧儲(chǔ)備能力，術(shù)中放置鼻咽通氣管結(jié)合使用內(nèi)鏡面罩給氧可明顯減輕和預(yù)防靜脈麻醉引起的呼吸抑制，降低發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高檢查的安全性。

【關(guān)鍵詞】老年肥胖； 無痛胃鏡； 預(yù)吸氧； 內(nèi)鏡面罩； 鼻咽通氣管； 安全性

①廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院 廣東 韶關(guān) 512000

Medical Innovation of China，2016，13（16）：028-031

First-author's address：The First People's Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512000，China

胃鏡檢查是診斷上消化道疾病的重要方法，作為一種侵入性操作，胃鏡檢查有一定的不適和痛苦感覺。隨著醫(yī)學(xué)模式從單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成生物-心理-社會(huì)模式，人們逐漸重視醫(yī)療的舒適性，無痛胃鏡開展越來越廣泛。與普通胃鏡相比較，無痛胃鏡可以使患者在無知覺狀態(tài)下完成檢查，可減輕由應(yīng)激而產(chǎn)生的不適癥狀，提高耐受性，擴(kuò)大適用范圍，減輕患者緊張、焦慮的情緒，提供患者人性化的服務(wù)［1］。然而，無痛胃鏡實(shí)施過程中，因麻醉藥物對(duì)患者呼吸具有抑制作用，且又無任何有效方式為患者吸氧和控制呼吸，導(dǎo)致無痛胃鏡中的呼吸管理極為棘手，已成為麻醉科醫(yī)生開展無痛胃鏡的最大安全隱患［2］。尤其對(duì)于老年肥胖人群，其氣道正常的生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，靜脈麻醉后很可能導(dǎo)致舌后墜，呼吸道梗阻，甚至導(dǎo)致低氧血癥等并發(fā)癥，為維持老年肥胖患者術(shù)中SpO2平穩(wěn)，提高無痛胃鏡檢查的安全性，本院采用術(shù)前預(yù)吸氧結(jié)合術(shù)中放置鼻咽通氣管，使用內(nèi)鏡面罩的給氧方式來提高檢查的安全性，初步取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6-12月本院消化內(nèi)鏡中心行無痛胃鏡檢查的患者100例作為研究對(duì)象，其中男56例，女44例；年齡60～83歲，平均（64.6±3.0）歲；體重指數(shù)（BMI）30～33 kg/m2，平均（31.6±1.9）kg/m2。所有患者ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，且對(duì)本研究所使用的麻醉藥無過敏史，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心臟病和高血壓者；（2）肺功能不全，有哮喘發(fā)作史者；（3）急性上消化道出血導(dǎo)致休克血壓未平穩(wěn)，嚴(yán)重貧血者；（4）胃腸道可疑穿孔者；（5）有相關(guān)藥物過敏史者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例，對(duì)照組女23例，男27例；BMI（31.8±1.1）kg/m2；年齡60～79歲。觀察組女21例，男29例；BMI（32.1±0.7）kg/m2；年齡61～83歲。兩組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者檢查前按照本院常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，禁食禁飲8 h，入室后建立留置針靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2等生命體征［3］?？诜嗫ㄒ蚰z，取屈膝左側(cè)臥位，選擇一側(cè)通暢鼻腔，用棉簽蘸石蠟油充分潤(rùn)滑鼻腔和鼻咽通氣管外壁，有義齒取出后咬好牙墊后膠布固定。對(duì)照組不給予預(yù)吸氧，進(jìn)行自然呼吸，檢查過程中常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，氧濃度3～5 L/min。觀察組于麻醉開始前3～5 min采用面罩8 L/min氧流量吸氧，當(dāng)麻醉師緩慢靜脈注射丙泊酚等藥物，護(hù)理人員檢查患者睫毛反射消失，呼之不應(yīng)時(shí)立刻經(jīng)前鼻孔插入鼻咽通氣管至舌根部，插管至通氣管的外口緣［4］。胃鏡檢查過程中協(xié)助打開內(nèi)鏡面罩的口腔操作孔，而鼻腔操作孔則連接麻醉機(jī)輔助通氣，保持純氧的吸入。

1.2.2術(shù)中護(hù)理 （1）兩組患者由同1名麻醉師和內(nèi)鏡醫(yī)生實(shí)施操作，麻醉師根據(jù)患者年齡、體重及耐受性等情況靜脈注射丙泊酚1.5～2 mg/kg，待患者睫毛反射消失，呼吸平穩(wěn)，全身肌肉放松，進(jìn)入睡眠狀態(tài)時(shí)，即開始行胃鏡檢查，檢查過程中視患者反應(yīng)情況酌情給予追加丙泊酚注射液；（2）廖志品等［5］研究表明單純鼻導(dǎo)管供氧，患者麻醉后最初幾分鐘SpO2明顯下降，要求術(shù)中護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者的BP、HR、SpO2的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行處理；（3）術(shù)中配合內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行取活檢標(biāo)本和取幽門螺桿菌（Hp）檢查。術(shù)畢，拔鏡后關(guān)閉內(nèi)鏡面罩口腔操作孔，繼續(xù)內(nèi)鏡面罩吸氧至患者清醒，患者清醒后拔除鼻咽通氣管并用棉簽蘸生理鹽水清洗鼻腔。

1.2.3術(shù)后處理 （1）患者送入復(fù)蘇室觀察，固定雙側(cè)床欄防止墜床，下床由護(hù)士和家屬共同攙扶防止跌倒；（2）護(hù)理人員觀察患者的BP及HR、SpO2的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告和處理；（3）患者清醒后的30 min內(nèi)大都會(huì)有頭暈頭痛和困倦等不適，指導(dǎo)患者臥床休息至癥狀消失，BP及HR、SpO2恢復(fù)到檢查前的水平，護(hù)理人員落實(shí)飲食宣教及當(dāng)天禁止駕駛機(jī)動(dòng)車等注意事項(xiàng)后，提供溫馨電話咨詢卡，由患者家屬陪同離院。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者麻醉前后不同時(shí)間點(diǎn)（麻醉給藥前、胃鏡檢查1、2 min及檢查結(jié)束即刻）的SpO2、HR及呼吸頻率（RR）；記錄檢查過程中SpO2低氧血癥（SpO2＜90%）和呼吸暫停的發(fā)生情況（呼吸停頓超過20 s）［6］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SpO2變化情況比較 兩組SpO2均于胃鏡檢查1 min時(shí)降低，隨后升高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SpO2變化情況比較（±s）　%

表1　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SpO2變化情況比較（±s）　%

*與麻醉給藥前即刻比較，P＜0.05；與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別　　麻醉給藥前即刻胃鏡檢查1 min胃鏡檢查2 min檢查結(jié)束即刻對(duì)照組（n=50）94.12±1.32 88.16±2.18*91.57±1.82*95.32±1.23觀察組（n=50）96.03±1.66 92.51±1.52*△94.18±1.14*△97.34 ±0.75

2.2兩組患者鏡檢中SpO2下降情況比較 對(duì)照組SpO2＜90%共23例，而觀察組僅3例，觀察組低氧血癥發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=20.79，P＜0.01）。

2.3兩組患者鏡檢中呼吸暫停情況比較 對(duì)照組鏡檢中出現(xiàn)13例暫停，而觀察組僅2例，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=9.49，P＜0.01）。

3　討論

丙泊酚是一種速效 、短效的靜脈麻醉藥物，具有起效快、鎮(zhèn)靜深度、容易控制及無藥物蓄積作用，是無痛胃鏡檢查首選的靜脈麻醉藥，但其鎮(zhèn)痛作用弱，單獨(dú)使用劑量偏大。芬太尼是臨床最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，兩者聯(lián)合用藥具有起效快、術(shù)中體動(dòng)少及丙泊酚用量少等優(yōu)點(diǎn)，是目前最常見的方案，但丙泊酚能引起與劑量和給藥速度相關(guān)的呼吸抑制。芬太尼作用于呼吸中樞μ2受體，產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制，且降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，兩者聯(lián)用后，呼吸抑制作用增強(qiáng)，表現(xiàn)為潮氣量降低，呼吸頻率減慢甚至呼吸暫停。表1數(shù)據(jù)提示：胃鏡檢查開始1 min和2 min的SpO2較麻醉前顯著下降，這與王祥瑞等［7］研究結(jié)果相一致。兩組患者呼吸暫停例數(shù)均發(fā)生在胃鏡檢查開始的2 min時(shí)間段里，提示麻醉后2 min是呼吸道管理的重要時(shí)段，之后隨著麻醉藥物的代謝，兩組患者逐步恢復(fù)良好通氣，SpO2在檢查結(jié)束即刻基本恢復(fù)麻醉前水平。如何預(yù)防麻醉后SpO2下降和避免發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）成為消化內(nèi)鏡醫(yī)護(hù)人員研究的重要課題。

隨著人們生活水平的提高，中國(guó)老年肥胖人群逐年增多。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，身體各組織器官均發(fā)生退行性變化，功能減退，對(duì)各種刺激的應(yīng)激承受能力降低［8］。肥胖患者氣道生理結(jié)構(gòu)的改變使其容易發(fā)生肺通氣功能障礙，肥胖患者頜面和口咽部脂肪堆積容易發(fā)生舌后墜，影響肺通氣功能，降低肺順應(yīng)性。肥胖患者舌體和懸雍垂常有肥大，且多伴有上呼吸道周圍軟組織脂肪沉積，兩者均可導(dǎo)致上呼吸道狹窄，從而導(dǎo)致OSAS的發(fā)生［9］。研究表明，BMI升高一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，OSAS的危險(xiǎn)率就會(huì)升高4倍［10］。因此，對(duì)于老年肥胖患者行無痛胃鏡的麻醉風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)大于年輕正常體質(zhì)量者，建議對(duì)老年肥胖患者行無痛胃鏡檢查時(shí)，更需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和呼吸管理。本研究顯示，對(duì)照組鼻導(dǎo)管吸氧患者術(shù)中有23例SpO2＜90%，有13例患者呼吸暫停，由于低氧血癥的發(fā)生，對(duì)照組不得不暫停檢查，麻醉師立即給予呼吸囊人工輔助呼吸等措施，待缺氧癥狀改善后才重新進(jìn)行胃鏡檢查。一般情況下，成人正常呼吸空氣時(shí)氧儲(chǔ)備量?jī)H450 mL，人體常規(guī)氧耗量大約為250 mL/min，即對(duì)心功能正常的成人鼻導(dǎo)管吸氧，其無通氣期安全時(shí)限僅為2 min，小兒及肥胖成人無通氣期安全時(shí)限為1 min［11］。丙泊酚對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有較強(qiáng)的抑制作用，研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚對(duì)呼吸的抑制作用為4～5 min。本院在麻醉給藥前采用內(nèi)鏡面罩吸氧3～5 min的方式，以純氧吸入來增加患者肺內(nèi)的氧儲(chǔ)備，這一方式可以延長(zhǎng)患者耐受缺氧的時(shí)間至3～8 min，而預(yù)吸氧的實(shí)施可以使患者耐受缺氧的時(shí)間長(zhǎng)于丙泊酚抑制呼吸的時(shí)間。本組患者使用的鼻咽通氣管是廣州維力公司生產(chǎn)，形狀類似氣管導(dǎo)管，質(zhì)地柔軟，ID 7 mm，全部插入后不僅可以支撐咽后壁，而且導(dǎo)管前端正好位于聲門口，解除鼻咽部呼吸道阻塞，增加咽腔通暢，減少空氣流阻力，改善患者氧合，保證呼吸道的通暢［12］。本組患者使用的內(nèi)鏡面罩是河南駝人二代新型麻醉面罩，它可以與麻醉機(jī)相連，提供純氧給患者，使患者插管和通氣可以同步進(jìn)行，入鏡時(shí)打開內(nèi)鏡面罩的口腔操作孔操作，鼻腔操作孔連接麻醉機(jī)輔助通氣，且不影響內(nèi)鏡操作。操作過程中面罩一直供應(yīng)純氧且鼻咽通氣管開放氣道，保證正常通氣量，SpO2下降很少發(fā)生。觀察組吸氧結(jié)合術(shù)中放置鼻咽通氣管和使用內(nèi)鏡面罩給氧方法得到麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)生的接受和認(rèn)可，預(yù)吸氧可以有效預(yù)防和減輕肥胖患者無痛胃鏡檢查過程中由靜脈麻醉所引起的呼吸抑制，降低低氧血癥發(fā)生率，避免需緊急處理而帶來的內(nèi)鏡室工作人員搶救忙亂，減少了對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的精神壓力，提高無痛胃鏡檢查的安全性［13］。

綜上所述，丙泊酚是一種新型靜脈麻醉藥，具有起效快、消除半衰期短、蘇醒迅速而完全等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)患者呼吸功能有一定抑制作用［14］。隨著人們生活習(xí)慣改變，中國(guó)肥胖人群比例逐年上升［15］。對(duì)老年肥胖患者行無痛胃鏡應(yīng)該注意：臨床中鼻導(dǎo)管吸氧雖然簡(jiǎn)單、價(jià)廉、方便，但導(dǎo)管管徑細(xì)小，吸入氧氣濃度受吸氣潮氣量、流速及呼吸時(shí)間比的影響，不能有效控制呼吸，故存在一定風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前預(yù)吸氧結(jié)合術(shù)中放置鼻咽通氣管和使用內(nèi)鏡面罩給氧的方法較為安全有效，既能顯著提高老年肥胖患者的氧儲(chǔ)備，為短時(shí)間呼吸抑制提供安全保障，又能預(yù)防低氧血癥的發(fā)生，使插管和通氣同步進(jìn)行，并且保證呼吸道通暢，防止舌后墜和OSAS的發(fā)生，使老年肥胖患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)和安全性均優(yōu)于鼻導(dǎo)管給氧法，值得臨床推廣。

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Discussion on Security about Improving the Safety of Painless Gastroscopy in Elderly Obese Patients

PENG Hong，XIAO Qing-hua，LI Qiu-lian，et al

【Key words】Elderly obesity； Painless gastroscopy； Preoxygenation； Endoscopic mask；Nasopharyngeal airway； Safety

【Abstract】Objective：To discuss the preoxygenation-operative placement nasopharyngeal airway and endoscopic mask preventive obese elderly patients with painless gastroscopy hypoxemia.Method：From June toDecember 2015，100 cases of elderly obese patients who need painless gastroscopy in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into control group and observation group，each group had 50 cases.The control group was used conventional nursing method of nasal catheter oxygen inhalation，the observation group was used mask pre-oxygen anesthesia start 3 to 5 min，intraoperative placement of nasopharyngeal airway combined with endoscopic mask oxygen inhalation during the examination，the changes of blood oxygen saturation （SpO2） at different time points，hyoxemia and the occurrence of apnea in two groups were compared.Result：The two groups of SpO2were lower than the 1 min in gastroscopy and then increased，observation group were better than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The occurrence situation of hypoxia and apnea in the observation group were lower than the control group，the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Using the mask preoxygenation 3 to 5 min before painless gastroscopy can effectively improve the body's oxygen storage capacity in obese elderly patients.Intraoperative placement nasopharyngeal airway endoscopy in conjunction with oxygen mask can significantly reduce and prevent respiratory depression caused by intravenous anesthesia，not only reduce the risk of hypoxaemia，but also improve the security checks.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.008

*基金項(xiàng)目：韶關(guān)市衛(wèi)生計(jì)生科研項(xiàng)目（Y16118）

通信作者：彭紅

收稿日期：（2016-02-22） （本文編輯：李穎）