從醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管看健康教育與健康促進(jìn)的重要性

【摘 要】隨著社會經(jīng)濟(jì)體制建設(shè)的深入，社會保障體系日趨完善，醫(yī)療保險(xiǎn)體系的高效性和可持續(xù)性應(yīng)日益受到關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理遭遇瓶頸，多地基金已踏紅線，單從目前的監(jiān)管方式已很難扼制醫(yī)療費(fèi)用的突飛猛漲。近年來，健康教育和健康促進(jìn)在全球迅速發(fā)展，但在我國，仍然處于相對較低的水平。只有提高了全民健康意識和健康水平，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)體系的高效性和可持續(xù)性。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)基金 監(jiān)督管理難度 健康教育和健康促進(jìn)

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管方式與難度

醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的目的是為了保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)健康、高效、可持續(xù)的發(fā)展。但是由于種種原因，目前我們的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度還存在不盡完善之處，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)、不合理的用藥、不規(guī)范的醫(yī)療等現(xiàn)象，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)日益增大。

從現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度看，針對醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程中存在的問題，加強(qiáng)醫(yī)保基金使用中的稽核和監(jiān)管是防止醫(yī)?；鸩划?dāng)流失的最主要方式。

1.現(xiàn)行常見的監(jiān)管方式有：

（1）協(xié)議、制度管理

由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)起草、制定一系列規(guī)范性條款，經(jīng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽字蓋章，認(rèn)定為愿意為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)單位，簡稱為“醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”。

（2）日常巡查、違規(guī)核扣

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排專人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查，遇有違規(guī)、超出協(xié)議范圍外等現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)提醒、制止，對已經(jīng)發(fā)生的不合理費(fèi)用進(jìn)行扣減。

（3）費(fèi)用控制

單病種總費(fèi)用限額、總額預(yù)付、例均費(fèi)用指標(biāo)控制等等。

（4）信息化管理，實(shí)時(shí)監(jiān)管

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立網(wǎng)絡(luò)，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，實(shí)施網(wǎng)上監(jiān)控。

從上述監(jiān)管方式看，醫(yī)保監(jiān)管實(shí)則是一種狹義的管理、事后的管理，是在參保人員患病后必須使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)的管理方式。

2.醫(yī)保監(jiān)管的難度：

（1）從參保人員角度分析：參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息完全不對稱，很難對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成監(jiān)督。醫(yī)療服務(wù)的特殊性、壟斷性和信息的不對稱性使人們在醫(yī)療服務(wù)的選擇上處于完全被動的地位。這在客觀上為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)提供了條件和方便；另一方面，參保人員認(rèn)為，患病后醫(yī)療費(fèi)用大部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人只需自付比較少的部分。這樣也為“小病大養(yǎng)、過度醫(yī)療”等違規(guī)行為提供了環(huán)境和“認(rèn)可”。

（2）從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度分析：在現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，即便是公立醫(yī)院，市場化傾向仍然明顯，通過提供醫(yī)療服務(wù)從患者身上獲取利潤是其最主要的目的；醫(yī)護(hù)人員自身收入與經(jīng)濟(jì)收入直接掛鉤，造成醫(yī)護(hù)人員片面追求經(jīng)濟(jì)利益，盲目夸大醫(yī)療需求、誘導(dǎo)檢查、誘導(dǎo)治療；同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)競相擴(kuò)建病區(qū)、建設(shè)高檔病房，購買先進(jìn)的檢查、治療設(shè)備和儀器等等以增加醫(yī)療總費(fèi)用。但這些費(fèi)用最終都會讓患者買單，同時(shí)增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)和參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，并可能直接影響到醫(yī)療保險(xiǎn)體系的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。

（3）區(qū)域主要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏競爭性。政策制定看起來對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一定的“約束性”，而實(shí)際上，對一定區(qū)域的“主要”醫(yī)療機(jī)構(gòu)是沒有什么作用的。一個(gè)縣、市，二級醫(yī)院、三級醫(yī)院只有一家或者二家，沒有競爭環(huán)境。這樣也為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)“創(chuàng)造利潤”提供了“溫床”。“創(chuàng)造利潤”就意味著提高費(fèi)用。

以上現(xiàn)實(shí)情況的存在，參保人員的默認(rèn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展、政策的傾向性等都是醫(yī)保基金監(jiān)管的難度。而實(shí)際上，這種矛盾很難調(diào)和，社會在發(fā)展，人類在進(jìn)步，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擴(kuò)張，醫(yī)護(hù)人員提高待遇，參保人員的權(quán)益保障，都是最終應(yīng)該達(dá)到的目的。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)的高效性和可持續(xù)性單從基金監(jiān)管上很難達(dá)到目的?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管方式是一種狹義的管理，相當(dāng)于“亡羊補(bǔ)牢”，是參保人員在患病后，使用醫(yī)療費(fèi)用過程中或者費(fèi)用發(fā)生后的管理。這種管理，對醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)構(gòu)來說局限性非常大；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，片面性很強(qiáng)；在參保人員看來，甚至是在某種程度上“限制了”應(yīng)該保障的權(quán)益。結(jié)果導(dǎo)致盡管監(jiān)管的力度和方式不斷在加強(qiáng)，而醫(yī)療費(fèi)用的增長仍然大大的超出了預(yù)期，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行和可持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)日益加大。所以，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，健康問題應(yīng)越來越為社會所重視。

二、健康教育和健康促進(jìn)

如何才能獲得健康呢？ 這就需要人們采取有利于健康的行為，創(chuàng)造良好的生活環(huán)境。健康教育是指通過有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的教育活動，改變?nèi)藗兊男袨椋偈谷藗冏栽傅夭捎媒】档男袨?，消除或降低危險(xiǎn)因素，降低發(fā)病率、傷殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量。健康促進(jìn)是指以教育、組織、法律政策和經(jīng)濟(jì)等手段干預(yù)那些對健康有害的生活方式、行為和環(huán)境，以促進(jìn)健康。健康促進(jìn)的目的在于努力改變?nèi)藗兊慕】敌袨?，改變?yōu)轭A(yù)防性服務(wù)，創(chuàng)造良好的社會與自然環(huán)境。健康教育與健康促進(jìn)，它們的共同目標(biāo)就是促進(jìn)人類健康。如今，因?yàn)椴涣忌罘绞胶惋嬍沉?xí)慣導(dǎo)致的糖尿病、高血壓等多種慢性疾病已經(jīng)嚴(yán)重影響了人們的健康水平。健康教育應(yīng)不僅是讓人們知曉衛(wèi)生知識，更要對不良的生活習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)，幫助人們建立科學(xué)、文明、健康的生活方式。

當(dāng)前，高血壓、糖尿病等多種慢性疾病正嚴(yán)重威脅著人民健康，并造成沉重的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而這些慢性疾病均與不良生活方式密切相關(guān)。美國衛(wèi)生署曾告誡公眾和醫(yī)務(wù)界，應(yīng)更加關(guān)注日常生活中那些習(xí)以為常的行為和社區(qū)生活條件，還應(yīng)關(guān)注那些支持或影響這些行為或生活條件的政策，其中包括物質(zhì)濫用、及藥癮（包括煙草和酒精）、飲食衛(wèi)生、工作習(xí)慣以及與不良情緒有關(guān)的行為。不良衛(wèi)生習(xí)慣危害健康是肯定的，而其致病過程是漸進(jìn)的，不易覺察的。“潤物細(xì)無聲”，健康教育和健康促進(jìn)對全民的健康水平的提高是潛移默化的，又是巨大的。國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)都證明，這是花錢少，獲益大的保護(hù)人們健康的有效措施，是實(shí)現(xiàn)“人人健康”的最佳途徑。理解健康教育和健康促進(jìn)，在全民族倡導(dǎo)、建立文明衛(wèi)生的生活方式，摒棄不良的行為習(xí)慣；做到 “防病于未然”，最大限度的降低可預(yù)防性疾病的發(fā)生率，提高全民健康意識和健康水平，讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金更多的用于那些不可預(yù)防的疑難、危重病癥；同時(shí)，建立社會保險(xiǎn)誠信體系、進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，這樣才能更高效的保障參保人員的權(quán)益，確保醫(yī)療保險(xiǎn)體系高效、可持續(xù)性的發(fā)展。

健康教育和健康促進(jìn)是一項(xiàng)龐大的系統(tǒng)性工程，不僅需要衛(wèi)生計(jì)生部門大力開展健康教育，更需要社會各界、尤其是社會保障部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)攜手開展健康促進(jìn)，才能提高全民的健康水平。只有在提高全民健康水平前提下，加強(qiáng)基金監(jiān)管，才是保障醫(yī)療保險(xiǎn)體系安全、穩(wěn)定的最有效的途徑。

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作者簡介：

李玉萍（1974—），女，漢族，湖北省宜都市人，本科，中級（主治醫(yī)師），現(xiàn)在醫(yī)保局工作，主要研究方向：如何“強(qiáng)制”增強(qiáng)全民健康意識，提高全民健康水平；使得醫(yī)療保險(xiǎn)真正“保險(xiǎn)”，讓醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為真正“服務(wù)型”部門。