急性下肢動脈栓塞與血栓形成的原因及臨床鑒別

吳　寧　蒲　紅　王　娜　趙　原　黃紅云

(四川省人民醫(yī)院放射科，四川　成都　610072)

急性下肢動脈栓塞與血栓形成的原因及臨床鑒別

吳寧蒲紅王娜趙原黃紅云

(四川省人民醫(yī)院放射科，四川成都610072)

〔摘要〕目的探討急性下肢動脈栓塞與急性血栓的形成原因及其臨床鑒別。方法選取2009年8月至2014年9月治療的急性下肢動脈栓塞和血栓患者86例，根據(jù)典型造影將患者分為急性下肢動脈栓塞組與急性下肢動脈血栓形成組，將兩組患者的一般臨床資料、臨床表現(xiàn)、缺血程度、臨床并發(fā)癥以及既往病史的臨床相關(guān)信息進行對比。結(jié)果急性下肢動脈栓塞形成多發(fā)生于髂股動脈(χ2=4.31，P=0.15)，急性下肢動脈血栓無明顯好發(fā)部位；動脈栓塞患者感覺異常(χ2=7.489，P<0.05)和運動障礙(χ2=4.782，P<0.05)、對側(cè)動脈搏動正常(χ2=9.487，P<0.05)的臨床表現(xiàn)較動脈血栓形成患者更明顯，而急性動脈血栓形成患者則更常伴有間歇性跛行病史(χ2=9.029，P<0.05)，急性動脈血栓形成缺血程度傾向于Ⅱa級(χ2=3.129，P<0.05)，而急性動脈栓塞缺血程度更為嚴重，更趨向于Ⅱb級(χ2=3.443，P<0.05)；具有糖尿病(χ2=10.698，P<0.05)、高血壓(χ2=9.658，P<0.05)及吸煙病史(χ2=3.766，P<0.05)的患者，急性血栓形成比例明顯高于急性動脈栓塞患者，房顫患者(χ2=3.148，P<0.05)更好發(fā)急性動脈栓塞，既往有栓塞病史(χ2=2.848，P<0.05)僅見于急性動脈栓塞患者中。結(jié)論急性下肢動脈栓塞與血栓形成原因具有很大的差異，梗塞部位、缺血程度、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及既往史的情況有助于兩者的鑒別。

〔關(guān)鍵詞〕急性下肢動脈缺血；動脈栓塞；動脈血栓

急性下肢動脈栓塞和血栓是一種急癥，病情發(fā)生率呈現(xiàn)增加趨勢，并且一旦出現(xiàn)，病情發(fā)展迅速，如不能夠及時處理或者處理不當，會造成截肢或死亡的嚴重后果。急性下肢動脈栓塞與急性下肢動脈由于形成的原因不同，必須采取不同的臨床治療方案，但兩者具有相同的臨床癥狀，很難區(qū)分〔1〕。本文旨在探討動脈栓塞和血栓的原因及臨床鑒別。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年10月至2014年9月到我院治療的86例急性下肢動脈栓塞和血栓患者，其中男50例，女36例，年齡55～77歲，平均(64.3±7.0)歲。下肢動脈栓塞54例，下肢動脈血栓32例，主要臨床表現(xiàn)：患肢突然疼痛、發(fā)涼、發(fā)膚蒼白、足背動脈均不能觸及脈搏等綜合征，發(fā)病時間5～10 d，平均7.1 d。根據(jù)Rutherford分級方法評定為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級。

1.2研究方法對患者進行數(shù)字減影血管造影(DSA)，根據(jù)造影的表現(xiàn)，將血管內(nèi)可見鋒利的、杯口狀征象、遠端截斷的為下肢動脈栓塞組，造影表現(xiàn)為對比劑充填時血管管壁粗糙，不光整，內(nèi)可見不規(guī)則狹窄及充盈缺損影為下肢動脈血栓組。兩組性別、年齡、病史及發(fā)病時間、臨床癥狀、缺血程度等方面無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3統(tǒng)計學方法計數(shù)資料采用n(%)表示，組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較急性下肢動脈血栓在髂股動脈、腘動脈、小腿動脈、膝上合并膝下的發(fā)生率分別為8例、10例、7例、7例，并未發(fā)現(xiàn)明顯的好發(fā)部位，急性下肢動脈栓塞組在髂股動脈的發(fā)生率可以達到29例，腘動脈18例、小腿動脈7例，急性下肢動脈栓塞形成多發(fā)生于髂股動脈(χ2=4.31，P=0.15)，兩者均可發(fā)生在單側(cè)或雙側(cè)其中動脈栓塞組單側(cè)42例(77.8%)，雙側(cè)8例(14.8%)，其他部位4例(7.4%)；動脈血栓組分別為25例(78.1%)、7例(21.9%)、0例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組的臨床表現(xiàn)及缺血程度差異見表1，動脈栓塞患者感覺異常和運動障礙、對側(cè)動脈搏動正常的臨床表現(xiàn)較動脈血栓形成患者更明顯，而急性動脈血栓形成患者則更常伴有間歇性跛行病史；通過對缺血程度的研究，急性動脈血栓形成缺血程度傾向于Ⅱa級，而急性動脈栓塞缺血程度更為嚴重，更趨向于Ⅱb級。

2.3兩組并發(fā)癥及既往病史比較有高血壓、糖尿病及吸煙史者動脈血栓形成的比例明顯高于動脈血栓形成比例；兩組中有房顫史更容易引發(fā)動脈栓塞形成(P<0.005)。見表2。

表1　兩組的臨床表現(xiàn)及缺血程度情況及統(tǒng)計結(jié)果〔n(%)〕

表2　兩組的臨床并發(fā)癥及既往病史分布情況及統(tǒng)計結(jié)果〔n(%)〕

3討論

近年來，急性下肢動脈缺血呈現(xiàn)上升的趨勢，據(jù)有關(guān)文獻報道，急性下肢動脈缺血的病死率為10%，截肢率為12%〔2〕。當患者出現(xiàn)急性下肢動脈缺血時，找到快速恢復患肢血流的方法是降低危險的決定性因素。對于不同的動脈缺血原因，要采取不同的處理措施。作為形成下肢動脈缺血的兩個主要原因急性動脈栓塞和急性血栓，越來越受到大家的關(guān)注〔3〕。但兩者臨床表現(xiàn)具有相似性，很難依靠臨床癥狀診斷，目前，對兩者的診斷主要是采用血管造影的方法。經(jīng)驗表明，這一診斷方法在實際應用中具有很大的局限性〔4〕。學者們通過大量的臨床經(jīng)驗，通過對患者的臨床特征(性別、年齡、起病時間既往血管病史、肢體情況)進行診斷分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)前臨床表現(xiàn)的診斷與手術(shù)中的診斷具有很高的準確率，特別是對于急性動脈栓塞的診斷。文獻報道，術(shù)前急性動脈栓塞的診斷準確率為70%，急性血栓的準確率為47%，另有10%～15%的患者術(shù)前無法明確診斷〔5，6〕。本研究表明，通過對病人基本資料、既往病史，病發(fā)部位等因素進行分析，有助于發(fā)現(xiàn)缺血原因，對患者進行合理正確的治療。

本研究表明，急性動脈栓塞部位更好發(fā)于髂股動脈，而急性動脈血栓形成血管病變可累及多個部位，這可能是由于急性動脈血栓的年齡相對較大，身體具有其他并發(fā)癥，以及血管老化程度大，并可能波及身體髂股動脈、腘動脈、小腿動脈、膝上合并膝下等各個部位，因此急性動脈血栓可能出現(xiàn)在任何這些部位中的任何一個，所以沒有明顯的好發(fā)部位。

當患者出現(xiàn)急性肢體缺血后，由于身體組織缺氧而導致體內(nèi)細胞進行無氧代謝，無氧代謝所產(chǎn)生的有害物質(zhì)會隨著血液循環(huán)被釋放到人體的血液和組織間隙中，致使組織受到進一步受損，患者一旦處于缺血狀態(tài)，有害物質(zhì)會持續(xù)釋放，釋放的有害物質(zhì)越多，組織收到的損傷就會越嚴重〔7〕。當缺血時間達到半小時以上的時候，釋放的有害物質(zhì)會對神經(jīng)感受器造成損傷，患者會出現(xiàn)感覺異常，甚至感覺減退；當缺血時間達到12～24 h以上的時候，傷害繼續(xù)增大，會對神經(jīng)造成不可逆的損傷；如果此時患者仍持續(xù)缺血，缺血程度達到48 h以上，就會對肌肉功能造成不可逆的改變。因此，通常情況下，可以將肢體缺血時間作為判定肢體缺血程度的標準〔8〕。另外急性下肢動脈栓塞往往是由于下肢動脈供血突然中斷，沒有足夠的時間建立側(cè)支血液循環(huán)，從而導致血液供應嚴重不足，缺血癥狀出現(xiàn)時間較快，缺血程度較為嚴重，缺血臨床癥狀明顯；而急性下肢動脈血栓形成往往是因為動脈狹窄，供血較慢，病情發(fā)展呈漸進性，此類患者通常具有下肢缺血病史，雖然動脈狹窄，但側(cè)支血液循環(huán)較為豐富，不會立即造成嚴重供血不足，因此臨床表現(xiàn)相對較輕。

本研究在急性下肢動脈栓塞患者當中，具有房顫病史的很大比例，可以推測出，當房顫患者發(fā)生下肢急性缺血癥狀時，動脈栓塞形成的可能性會更大一些。下肢動脈栓塞栓子的主要來源是心源性，其中60%～70%的患者都有心臟病史，比如風濕性心臟病、冠心病、急性心肌梗死、黏液瘤、亞急性心內(nèi)膜炎等，據(jù)臨床經(jīng)驗，目前最常見的心源性原因是房顫〔9〕。當房顫患者出現(xiàn)不規(guī)整的心臟跳動及心房擴大是極易在心房內(nèi)壁上形成附壁血栓，這種血凝塊容易脫落，并隨著血液循環(huán)進入下肢動脈，導致下肢動脈血管堵塞，從而起下肢栓塞。研究表明，房顫引起的肢體動脈栓塞是具有較高的死亡率〔10〕。因此，當發(fā)現(xiàn)下肢動脈栓塞患者具有心顫病史時，要及時做出轉(zhuǎn)卻判斷和處理。

本研究發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、吸煙對既往史的患者具有較高的患者動脈血栓形成的比例明顯高于急性栓塞的比例。這可能是急性下肢動脈血栓形成往往伴隨著原有的血管病變，比如血管動脈硬化，動脈狹窄等，具有高血壓、糖尿病、吸煙既往史的患者是造成血管粥樣硬化等血管病變的高危人群，高血壓、糖尿病、吸煙能夠損傷血管內(nèi)皮細胞的作用，促進血管內(nèi)血栓的形成；另外，具有高血壓、糖尿病、吸煙的既往史的患者的血液一般處于高凝狀態(tài)，內(nèi)皮細胞的損傷促使凝血-抗凝血系統(tǒng)的失衡，從而也促進血管內(nèi)血栓的形成。

目前，對于兩者進行快速準確的鑒別可以使醫(yī)生及時采取合理的治療措施，提高保肢率，降低死亡率。由于目前的診斷方法還具有一定的局限性，因此，了解下肢動脈栓塞與血栓形成原因，通過臨床表現(xiàn)迅速對病情做出判斷，具有很重要的醫(yī)學價值，是十分值得臨床上推廣應用的。

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〔2015-06-10修回〕

(編輯李相軍)

The cause and clinical identification of acute lower limb arterial embolism and thrombosis

WU Ning,PU Hong,WANG Na,et al.

Sichuan Provincial People′s Hospital, Chengdu 610072, Sichuan, China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the cause of acute lower limb arterial embolism and thrombosis,and analyze the clinical identification.Methods86 patients with acute lower limb arterial embolism and thrombosis were divided into acute lower extremity arterial embolization and acute lower extremity arterial thrombosis groups according to the typical angiography. The clinical manifestations, including the degree of ischemia, clinical complications and medical history of clinically relevant information, the cause of acute lower limb arterial embolism and thrombosis were analyzed.ResultsAcute lower extremity arterial embolization occurred in the iliac and femoral arteries(χ2=4.31,P=0.15)mainly, there was no significant predilection sites for acute lower extremity arterial thrombosis. The patients with arterial embolization occured paresthesia(χ2=7.489,P<0.05) and movement disorders(χ2=4.782, P<0.05), the contralateral normal arterial pulse (χ2=9.487,P<0.05);the acute arterial thrombosis patients with intermittent claudication had often accompanied history(χ2= 9.029,P<0.05). The proportions of patients with acute thrombosis, combing diabetes(χ2=10.698，P<0.05), hypertension (χ2=9.658，P<0.05)and smoking history(χ2=3.766，P<0.05) were significantly higher than those of acute arterial embolism patients. Atrial fibrillation(χ2=3.148，P<0.05) had more easily to cause acute arterial embolism, previous history of thrombosis(χ2=2.848，P<0.05) was found only in acute arterial embolism patients.ConclusionsThe cause and clinical manifestations of acute lower limb arterial embolism and thrombosis patients have many differents.The information of bellflower site, ischemic degree, clinical manifestations, complications and medical history could help to identify the both.

【Key words】Acute limb ischemia；Artery embolization; Arterial thrombosis

基金項目：四川省衛(wèi)生廳課題(120060)

通訊作者：蒲紅(1967-)，女，主任醫(yī)師，碩士，主要從事CT診斷研究。

〔中圖分類號〕R543.3+1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2728-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.075

第一作者：吳寧(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事CT血管造影研究。