經(jīng)面隱窩入路人工耳蝸植入乳突切開最小面積探索

李盼盼孫敬武，2陳建文侯曉燕孫家強安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

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經(jīng)面隱窩入路人工耳蝸植入乳突切開最小面積探索

李盼盼1孫敬武1，2陳建文1侯曉燕1孫家強1
1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科
2首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

【摘要】目的探索順利經(jīng)面隱窩入路人工耳蝸植入術(shù)所需最小乳突切開面積，為微創(chuàng)人工耳蝸植入提供幫助。方法對2014年7月～2015年11月期間，在不影響人工耳蝸植入操作的情況下，逐漸切開乳突，能完成46例人工耳蝸植入，并按年齡進行分兩組（3歲以下組和大于等于3歲組），測量乳突骨皮質(zhì)切開范圍大小，包括乳突切開的前后徑、上下徑及其面積，并計算出平均值。結(jié)果乳突骨皮質(zhì)切開形狀為類三角形，上緣前后徑的距離，左耳為（25.86士13.63）mm，右耳為（23.52士5.72）mm。上下徑的距離左耳為（10.61士5.15）mm，右耳為（17.87士4.52）mm。切開的面積左耳（352.4士17.16）mm2，右耳為（414.2士12.01）mm2。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）3歲以下乳突切開面積和年齡較大者接近，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論經(jīng)面隱窩入路的人工耳蝸植入手術(shù)中，在不影響砧骨短腳暴露、面神經(jīng)隱窩開放、圓窗膜暴露或鼓岬開窗、電極插入增加手術(shù)操作難度的情況下，最小程度的切開乳突，減少創(chuàng)傷和術(shù)后耳后塌陷，是微創(chuàng)人工耳蝸植入術(shù)的一重要組成部分［1］

【關(guān)鍵詞】感音神經(jīng)性耳聾；人工耳蝸；微創(chuàng)

最大限度的減少手術(shù)的創(chuàng)傷是當(dāng)前微創(chuàng)外科的最終追求，微創(chuàng)貫穿整個手術(shù)過程［1］。要達到人工耳蝸微創(chuàng)植入，不單單是能讓家屬或患者本人能看到的小切口，還應(yīng)包括微創(chuàng)進路，（比如適度的皮膚牽拉、最小面積的乳突切開、不損傷面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)、準(zhǔn)確的鼓岬開窗和圓窗膜入路等）和微創(chuàng)電極插入。經(jīng)面隱窩入路開放圓窗行人工耳蝸植入是國內(nèi)外常用的手術(shù)方式，該術(shù)式的關(guān)鍵是開放面隱窩，充分暴露圓窗龕及圓窗膜，順利的將電極無損傷的插入耳蝸鼓階而不損傷面神經(jīng)、鼓索神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。過小的乳突切開影響手術(shù)操作，乳突切開過大造成的術(shù)后耳后凹陷和軟組織充填乳突腔包裹電極［2］［3］。針對這個問題，作者于2014年7月～2015年11月期間，進行經(jīng)面神經(jīng)隱窩入路耳蝸植入所需切除乳突最小范圍探索性研究，為微創(chuàng)人工耳蝸植入術(shù)提供幫助。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本文患者資料為安徽省立醫(yī)院2014年7月至2015年11月期間，雙耳為極重度感音神經(jīng)性耳聾患者46例，均無腦膜炎及中耳炎病史。雙耳耳聲發(fā)射檢查和ABR（90dB）未引出，CT和MRI檢查示耳蝸及聽神經(jīng)結(jié)構(gòu)以及中樞均未見異常。其中最小患者為10月，最大年齡為36歲。年齡小于3歲者30例，3歲及以上16例。其中右耳植入26例，左耳植入20例。所有手術(shù)均由同一術(shù)者采取經(jīng)乳突面神經(jīng)隱窩進路、電極采用圓窗膜或擴大圓窗膜插入完成。植入人工耳蝸均為奧利地SONATA人工耳蝸。

1.2手術(shù)和測量方法

乳突切開方法：耳后皮膚與骨膜不在同一平面的小“S”切口，分離適當(dāng)暴露植入體骨槽和乳突切開所需骨面，首先完成植入體骨槽的制作，然后實施乳突切開。先于外耳道后上棘篩區(qū)切除骨皮質(zhì)開放鼓竇顯露砧骨短突，磨薄外耳道后壁后，逐漸向后、向下切除乳突，直至不妨礙面神經(jīng)隱窩切開、圓窗龕骨質(zhì)磨除，采取圓窗膜或擴大圓窗膜入路插入電極。

測量工具：帶長針頭分規(guī)，精度為0.02mm的游標(biāo)卡尺，精度為10mm2的無菌測量紙。

測量點的選擇：使用絲線以鼓室天蓋與平行外耳道后壁相交點為起點，向?qū)侨橥婚_放的最低點為直線終點，測量并記錄上直線長度為乳突開放的上下徑，測量并記錄直線長度；以磨薄的外耳道后壁為起點，并垂直于外耳道方向，至磨出乳突腔最寬處的距離為乳突開放的前后徑，測量并記錄其長度；術(shù)中以無菌測量紙覆蓋術(shù)中開放的乳突區(qū)，在測量紙上標(biāo)識出開放的乳突切除骨皮質(zhì)的范圍，并對面積進行估算。計數(shù)的時候，對不滿一格而大于半格的算作一格，即10mm2。而小于半格者不計數(shù)。

2　結(jié)果

46例手術(shù)均完全插入電極，無面神經(jīng)損傷和外耳道后壁貫通等并發(fā)癥產(chǎn)生。46耳測量乳突開放范圍的前后徑的平均長度右耳為（23.52士5.72）mm，左耳為（25.86士1.363）mm；上下徑的平均長度右耳為（17.87士4.52）mm，左耳為（10.61士5.15）mm；乳突骨皮質(zhì)切除面積右耳為（414.2士12.01）mm2，左耳為（352.4士17.16）mm2，左耳和右耳的測量值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。并分別統(tǒng)計3歲以下組及大于等于3歲組，乳突切開范圍的測量值，見下表。并進行統(tǒng)計分析，兩組測量值無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。左右耳植入乳突切開形狀有差異，右側(cè)耳蝸植入者乳突尖部切除寬，上邊小于左耳。左耳竇腦膜角切開較右側(cè)長。46耳的相關(guān)測量數(shù)據(jù)見表1、表2。

表1　3歲以下乳突切除大小測量數(shù)據(jù)Table 1 3 years old the following resection size measurement da-

表2　3歲及以上乳突切除大小測量數(shù)據(jù)Table 2 3 years old and above the size of the resection of the measurement data

圖1-2為微創(chuàng)耳蝸手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)在切除有限乳突的情況下可以很好的暴露出圓窗。Fig.1-2 is a minimally invasive cochlear implant surgery，minimally invasive surgery can be well exposed in the round window under the condition of limited resection of mastoid.

圖3-4為傳統(tǒng)耳蝸手術(shù)，術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)的乳突輪廓化，充分顯露天蓋和乙狀竇，可見乳突磨出范圍較大。圖中綠色實線表示測量乳突切開的上下徑（以鼓室天蓋與平行外耳道后壁相交點為起點，對角乳突開放的最低點為直線終點），藍色虛線表示測量乳突切開的前后徑（外耳道后壁中點為起點，并垂直于外耳道方向，至磨出乳突腔最寬處的距離），經(jīng)過測量圖一乳突切開的上下徑為18.62mm，前后徑為10.67mm，乳突面積為215.6mm2.圖三乳突切開的上下徑為25.42mm，前后徑為18.67mm，乳突面積為535.6mm2。Fig.3-4 for traditional cochlear implant surgery，standard mastoidectomy，fully reveal the canopy and the sigmoid sinus，visible mastoid grinding large range.The green lines on the measurement of mastoidectomy size chart（The tympanic tegmen and parallel to the posterior wall of external auditory canal intersection as a starting point，the lowest point is the end point of the line diagonal mastoidectomy）.The blue dotted line indicates the measurement of the anterior and posterior diameter of the incision.（The posterior wall of the external auditory canal as the starting point，and perpendicular to the external auditory canal direction，to the grinding out of the most wide range of the cavity）.After the measurement，the upper and lower diameter of the process is 18.62mm，the front and back diameter is 10.67mm，the area is 215.6mm2.Figure three the upper and lower diameter of the incision is 25.42mm，the front and back diameter is 18.67mm，and the area of cut mastoid area is 535.6mm2.

3　討論

人工耳蝸植入是目前公認(rèn)的治療極重度感音神經(jīng)性聾（sensorineural hearing loss，SNHL）最為有效的方法，人工耳蝸是一種能夠直接刺激聽覺神經(jīng)，使患者產(chǎn)生聽覺的一種電子設(shè)備，是可以替代受損的內(nèi)耳毛細胞的裝置，人工耳蝸的植入能夠幫助患者提高語言的辨識度，對患者的日常生活具有重要的意義［4］。在人工耳蝸植入手術(shù)中，經(jīng)乳突—面隱窩經(jīng)路是國內(nèi)常用的途徑。面隱窩又稱之為錐上隱窩，是位于后鼓室的兩大隱窩之一，此隱窩很狹小，截面積約4mm^2，［5］由于其后界為面神經(jīng)管，故打開面隱窩有可能對面神經(jīng)造成一定的損傷。因此在經(jīng)乳突—面隱窩徑路行人工耳蝸植入手術(shù)中，如何開放面隱窩是手術(shù)的關(guān)鍵，而在打開面隱窩之前磨出多大的乳突骨皮質(zhì)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。如果充分輪廓化乳突天蓋、乙狀竇、二腹肌嵴等結(jié)構(gòu)并不能更好的顯露面隱窩，對后續(xù)的植入電極也無幫助。反而造成耳后骨質(zhì)缺損過大，術(shù)后耳后皮瓣因無骨性結(jié)構(gòu)支撐而向內(nèi)塌陷，甚至誘發(fā)其他疾?。?］。

Yanagihara［7］等研究結(jié)果表明，乳突切開術(shù)后橫向缺損容易導(dǎo)致患者的咽鼓管功能低下，覆蓋的軟組織縮進到乳突腔后，導(dǎo)致乳突腔內(nèi)氣壓減小，最終導(dǎo)致耳后手術(shù)區(qū)域的凹陷。反之，如果一味追求美觀、微創(chuàng)手術(shù)，造成乳突骨皮質(zhì)切除過小，必然會使手術(shù)的暴露空間狹小，阻礙手術(shù)進程，影響面隱窩的顯露及電極的植入。目前針對該術(shù)式，乳突切除范圍大多數(shù)耳科醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗來完成手術(shù)，可能造成乳突切除過多，或切除不足并由術(shù)中情況來調(diào)整手術(shù)磨出的范圍，從而增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。在本研究中，通過對46耳乳突磨出范圍的測量，從顳線至乳突切除最低點的平均直線距離為（24.16士8.67）mm，從外耳道后壁至乳突切除最寬處的平均距離為（15.83士4.68）mm，切除的面積為（394.2士13.45）mm^2.所有的病例都能充分的暴露面隱窩，并能清楚的顯示面神經(jīng)及鼓索神經(jīng)，順利的打開圓窗植入電極。其中有兩例天蓋低位，1例乙狀竇前移，術(shù)中只需將骨性外耳道后壁適當(dāng)磨低，向下、向后擴大面隱窩，以充分顯露圓窗，而不增加面神經(jīng)受損的風(fēng)險。

絕大多數(shù)的人工耳蝸植入手術(shù)，都可以按乳突—面隱窩入路完成手術(shù)。Eby［8］研究認(rèn)為出生時面隱窩的寬度可能是成人面隱窩的寬度，Bielanmowicz［9］等研究表明兒童和成人間的面神經(jīng)隱窩的寬度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究表明3歲以下的兒童和成年人在該手術(shù)方式下需要乳突切開的面積相差不大，無統(tǒng)計學(xué)意義，因此很小的兒童也可經(jīng)此徑路行人工耳蝸植入術(shù)。按本研究的測量值作為參考，磨出乳突骨皮質(zhì)的范圍，即可以進一步規(guī)范化耳蝸手術(shù)，也不增加手術(shù)的難度并減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。即便是天蓋低位，乙狀竇前移者，術(shù)中乳突輪廓化的范圍也不需要調(diào)整，只要將骨性外耳道后壁適當(dāng)磨低即可，必要時可切除后拱柱，摘出砧骨，可使開放耳蝸鼓階的手術(shù)視野更加清楚，從而完成手術(shù)［10］。

參考文獻

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Minimal mastoidectomy required for cochlear implant through facial recess approach

LI Panpan1SUN Jingwu1，2，CHEN Jianwen1，HOU Xiaoyan1，SUN Jiaqiang1
1Department of Otolaryngology- Head and Neck Surgery，Anhui Provincial Hospital，Anhui Medical University，Heifei 230001，China
2Department of Otolaryngology- Head and Neck Surgery，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing，100029，China
Corresponding author:SUN JingwuEmail:entsunjingwu@hotmail.com

【Abstract】Objective To study the minimum extent of mastoidectomy required in cochlear implantation via the facial recess approach，to facilitate minimally invasive cochlear implantation.Methods Forty six cases of cochlear implantation completed between July 2014 and November 2015 were divided into two groups based on age（under 3 years or at or older than 3 years）.Without negatively impacting the implantation procedure，mastoidectomy was gradually expanded and its extent measured，including the anteroposterior and vertical diameters as well as the total area.Results The shape of cortical mastoidectomy was essentially a triangle，with an mean anteroposterior diameter at the upper border of 25.86±13.63 mm on left and 23.52±5.72 mm on right.The mean vertical diameter was 10.61±5.15 mm on left and 17.87±4.52 mm on right.The mean area of mastoidectomy was 352.4±17.16 mm2 on left and 414.2±12.01 mm2（P＞0.05）.The area of mastoidectomy was similar between the two age groups（P＞0.05）.Conclusions For cochlear implantation via the facial recess approach，limiting the extent of mastoidectomy，without compromising exposure of incus short process，facial recess，round window membrane and promontory fenestration or electrode insertion，can reduce surgical trauma and postoperative retroauricular collapse and is an important part of minimally invasive cochlear implantation.

【Keywords】sensorineural deafness；Cochlear implants；Minimally invasive

【中圖分類號】R318.18

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-2922（2016）02-199-3

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.01.015

作者簡介：李盼盼，研究生，研究方向:耳科學(xué)

通訊作者：孫敬武，Email:entsunjingwu@hotmail.com

收稿日期：（2015-10-19審核人：韓維舉）