培養(yǎng)頭頸部惡性腫瘤綜合治療策略醫(yī)師教學(xué)的研究

張欣欣馬林中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京00853）中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射治療科（北京00853）

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·繼續(xù)教育·

培養(yǎng)頭頸部惡性腫瘤綜合治療策略醫(yī)師教學(xué)的研究

張欣欣1馬林2
1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100853）
2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射治療科（北京100853）

【摘要】頭頸部惡性腫瘤患者的綜合治療策略決定了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，目前保護(hù)頭頸部惡性腫瘤患者器官功能的綜合治療方法廣泛地在國(guó)內(nèi)外提倡和推廣。通過(guò)在臨床中具體管理患者結(jié)合授課和視頻的培訓(xùn)方式，使大部分研究生和進(jìn)修人員掌握了頭頸部惡性腫瘤治療相關(guān)策略，取得了良好的教學(xué)效果。培訓(xùn)后的人員在工作中可以為首診的頭頸部惡性腫瘤患者提供最有效的綜合治療指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】教學(xué)研究；頭頸部惡性腫瘤；綜合治療策略

我國(guó)頭頸部腫瘤的發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的5％［1］，包括耳、鼻、咽、喉、口腔、唾液腺、頸部軟組織及甲狀腺等部位的惡性腫瘤。由于頭頸部喉、眼、耳、舌器官具有說(shuō)話、視、聽和吞咽等功能，當(dāng)自身發(fā)生腫瘤樣改變或其周邊腫瘤組織侵犯到這些器官，外科手術(shù)需要采取全喉、全舌、全眼球摘除術(shù)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯降低。而重視康復(fù)和生活質(zhì)量是本世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之一，較高的生活質(zhì)量已成為一些特定疾病療效評(píng)估的一部分。目前，毀容及損傷器官功能的頭頸部腫瘤手術(shù)已越來(lái)越少，保護(hù)器官功能的綜合治療及微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越被人們所接受?；谶@種觀點(diǎn)，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ESMO）指南均推薦保護(hù)頭頸部惡性腫瘤患者的喉、眼、舌等重要頭頸部器官功能，避免全喉、全舌切除及眼球等摘除術(shù)。為提高中國(guó)中晚期頭頸部惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量，使他們具有像正常人一樣的生活、工作及晉升和繼續(xù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，我科根據(jù)中國(guó)人中晚期頭頸部惡性腫瘤的種類、性質(zhì)、病期和發(fā)展趨勢(shì)，合理有計(jì)劃地將放療、化療、分子靶向治療及手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，在確保生存率不受影響或提高的情況下，保護(hù)中晚期惡性腫瘤侵犯的喉、眼、舌、耳等重要器官功能，最大程度地提高患者生活質(zhì)量，得到令患者非常滿意的治療結(jié)果［2，3］。

對(duì)于耳鼻咽喉科醫(yī)生而言，應(yīng)用綜合治療方法保留頭頸部器官是個(gè)嶄新的治療方式。需要掌握許多耳鼻咽喉科以外的知識(shí)，包括腫瘤科、放療科、病理科、影像科和營(yíng)養(yǎng)等科室，特別是腫瘤內(nèi)科的相關(guān)知識(shí)。自2008年起，我科對(duì)一批研究生和進(jìn)修人員進(jìn)行培訓(xùn)，獲得了寶貴培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)匯報(bào)如下

1　培訓(xùn)人員與方法

1.1培訓(xùn)人員

自2008年～2016年，共培訓(xùn)研究生30人，進(jìn)修醫(yī)生183人。其中男111人，女102人，年齡21～40，平均34.6歲。三甲醫(yī)院70家，二級(jí)醫(yī)院27；教學(xué)醫(yī)院79家，醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院60家。

2　方法

2.1臨床病人管理:每個(gè)研究生或進(jìn)修生在病房管理頭頸部惡性腫瘤患者25～35人次，平均32人次，疾病包括進(jìn)行保喉治療的中晚期喉癌和下咽癌患者、保護(hù)眼球治療的鼻腔鼻竇惡性腫瘤和部分鼻咽癌患者、保護(hù)舌器官治療的舌根癌患者、保護(hù)耳器官的手術(shù)不可切除的顳骨惡性腫瘤患者。病理類型包括鱗癌、腺癌、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、惡性黑色素瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞肉瘤、平滑肌肉瘤及原始神經(jīng)外胚層腫瘤等。

2.2授課：針對(duì)每批進(jìn)修生和研究生進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的授課，內(nèi)容包括與頭頸部惡性腫瘤患者化療相關(guān)的臨床工作；保護(hù)頭頸部惡性腫瘤患者的喉、眼、耳、舌器官功能治療的我科經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展；化療在頭頸部惡性腫瘤治療中的作用；放化療副反應(yīng)的防治以及表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑在頭頸部鱗癌治療的意義。

2.3視頻教學(xué)對(duì)于重點(diǎn)內(nèi)容，如保護(hù)頭頸部惡性腫瘤患者的喉、眼、耳、舌器官功能的綜合治療內(nèi)容，采用互聯(lián)網(wǎng)視頻教學(xué)，網(wǎng)址：http://www.cmttc.com.cn/online.php。

3　結(jié)果

3.1臨床病人管理：通過(guò)進(jìn)行病例書寫，培訓(xùn)人員學(xué)習(xí)了頭頸部惡性腫瘤患者的AJCC TNM（American Joint Committee on Cancer tumor-node-metastasis，AJCC TNM）分期方法:T表示原發(fā)腫瘤的范圍，N代表區(qū)域淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，M代表是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。學(xué)員在進(jìn)行TNM分期時(shí)，學(xué)會(huì)和掌握了如何閱片和讀懂相關(guān)檢查結(jié)果，并根據(jù)病變部位MRI、胸部CT、腹部B超或腹部CT、內(nèi)窺鏡檢查、骨掃描或全身PET-CT判定腫瘤患者病變范圍，掌握了腫瘤的臨床分期。同時(shí)，由于培訓(xùn)人員在耳鼻咽喉科內(nèi)科化療病區(qū)進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)（手術(shù)等相關(guān)知識(shí)已在我科其它病區(qū)培訓(xùn)學(xué)習(xí)），通過(guò)在病房系統(tǒng)管理病人，掌握了治療中涉及到的放療和化療的基本常識(shí)及治療相關(guān)毒副反應(yīng)的處理。另外，頭頸腫瘤的病理類型較多，主要病理類型為鱗癌，特別是鼻竇惡性腫瘤，但約有40％的學(xué)員在管理病人期間，接觸到腺癌、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、惡性黑色素瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞肉瘤、平滑肌肉瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤等。95％的醫(yī)生通過(guò)2-3個(gè)月的培訓(xùn)，了解和掌握了頭頸部惡性腫瘤器官功能保護(hù)治療的基本方法及相關(guān)并發(fā)癥的處理，可以在值班期間處理急重癥患者。

3.2授課：通過(guò)病房?jī)?nèi)的教學(xué)查房、組織院內(nèi)教學(xué)及學(xué)術(shù)會(huì)議對(duì)醫(yī)生進(jìn)行授課，100％的人員通過(guò)授課的方式進(jìn)一步了解了頭頸部惡性腫瘤患者化療相關(guān)的臨床工作及重要作用；保護(hù)頭頸部惡性腫瘤患者的喉、眼、耳、舌器官功能治療的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展以及放化療副反應(yīng)的防治和表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑在頭頸部鱗癌治療的意義。在授課時(shí)結(jié)合以往的典型病例，使一些培訓(xùn)人員對(duì)沒(méi)有管理到的病種和相關(guān)知識(shí)獲得了補(bǔ)充，掌握了書本及臨床上沒(méi)有涉及到的內(nèi)容，進(jìn)一步深入了解了頭頸部惡性腫瘤綜合治療策略。

3.3授課：在培訓(xùn)人員中，約有6人（2.8％）在今后的工作中致力于頭頸部惡性腫瘤綜合治療，即除了給予患者正確的治療指導(dǎo)外，還有制定治療方案的能力。因此，在互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)布的重要頭頸部惡性腫瘤綜合治療的視頻為這些人員提供了反復(fù)觀看、鞏固教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)一步了解重點(diǎn)內(nèi)容的方法。

3.4培訓(xùn)效果：為分析方便，制定了對(duì)頭頸部惡性腫瘤綜合治療方法掌握能力的級(jí)別：1級(jí)≤25％；2級(jí)≤50％；3級(jí)≤75％；4級(jí)＞75％。通過(guò)學(xué)習(xí)前后的問(wèn)卷調(diào)查，表1記錄了學(xué)員在培訓(xùn)前后對(duì)頭頸部惡性腫瘤綜合治療方法的掌握能力。通過(guò)臨床病人管理、授課及授課3種培訓(xùn)方法，明顯提升了學(xué)員對(duì)綜合治療方法的掌握能力。

表1　培訓(xùn)前后學(xué)員對(duì)頭頸部惡性腫瘤綜合治療方法的掌握能力比較

4　討論

醫(yī)學(xué)是不斷更新和發(fā)展的學(xué)科，對(duì)于疾病的治療也會(huì)隨著治療技術(shù)、藥物以及對(duì)疾病更深入的認(rèn)識(shí)而不斷變化。書本上的醫(yī)學(xué)知識(shí)在某一階段是最新的知識(shí)，但隨著科研及臨床研究的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)生所學(xué)的理論和某些疾病的治療已需要更新，需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。目前，國(guó)內(nèi)開展的繼續(xù)教育和會(huì)議培訓(xùn)能夠補(bǔ)充、增新、拓寬和提高專業(yè)知識(shí)與技能，是全國(guó)范圍推廣普及新理論、新技術(shù)的有效途徑［4-6］。而對(duì)于一組疾病治療策略的掌握，特別是疾病本身比較危重以及治療相關(guān)的毒副反應(yīng)較難處理，并且涉及到多學(xué)科協(xié)作才能完成的治療工作，在利用繼續(xù)教育或會(huì)議方式很難全面了解整體治療模式。

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科為教育部和軍隊(duì)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，開展了許多耳鼻咽喉頭頸部疾病的前沿性治療。頭頸部惡性腫瘤綜合治療策略，特別是頭頸部器官功能保護(hù)綜合治療的臨床研究在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先地位。在歐美國(guó)家，近30年研究者不斷探索保護(hù)頭頸部器官功能治療的臨床模式，多中心臨床研究經(jīng)歷了從單純化療和放療、誘導(dǎo)化療后放療、同步放化療（Concurrent chemoradiotherapy，CCRT）、誘導(dǎo)化療+CCRT和誘導(dǎo)化療+同步放療聯(lián)合EGFR抑制劑的發(fā)展過(guò)程。但各種研究除了“器官保留”定義不同得出的評(píng)估結(jié)果不同外，當(dāng)局部控制率、喉功能和生存率結(jié)合一起作為治療終點(diǎn)時(shí)，除毒性反應(yīng)不同外，各方案無(wú)顯著差異［7-9］。臨床研究數(shù)據(jù)同國(guó)外中晚期喉癌、下咽癌保喉治療2年及3年數(shù)據(jù)相比，生存率相似，喉及眼器官保護(hù)率明顯高于國(guó)外，獲得了令患者非常滿意的結(jié)果。由于我科應(yīng)用了不同于國(guó)外更適合中國(guó)患者的治療方式，如化療方案和劑量的改進(jìn)，治療相關(guān)副反應(yīng)的防治及總體綜合治療方法的調(diào)整等［1-3］，目前相關(guān)的知識(shí)在以往的教科書上還沒(méi)有涉及。因此，對(duì)我科進(jìn)修人員及研究生的培訓(xùn)和教學(xué)指導(dǎo)，使他們能夠有效掌握相關(guān)知識(shí)，進(jìn)一步深入了解頭頸部惡性腫瘤患者治療的最新進(jìn)展和我科獨(dú)特的治療方法具有重要的教學(xué)意義。

鑒于頭頸部惡性腫瘤綜合治療策略在短期內(nèi)不能完全掌握，所以采取了臨床病人管理、授課及視頻方式相結(jié)合培訓(xùn)進(jìn)修生和研究生。培訓(xùn)方法中，認(rèn)為臨床病人管理是最重要的培訓(xùn)階段，通過(guò)該階段的學(xué)習(xí)，培訓(xùn)人員可以學(xué)到同治療相關(guān)的許多知識(shí)，如掌握各種不同類型的耳鼻咽喉頭頸腫瘤的病因、發(fā)病機(jī)制、病理、診斷、鑒別診斷、腫瘤的TNM分期、影像學(xué)檢查閱片、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查、各種可行的治療方法（放療、化療、分子靶向治療）以及在治療期間毒副反應(yīng)的處理。培訓(xùn)人員通過(guò)對(duì)1個(gè)病人完整的臨床救治，可以全面系統(tǒng)地了解常見的頭頸部惡性腫瘤的治療策略，如喉癌和下咽癌的保喉治療策略、鼻咽癌的綜合治療方法以及鼻竇惡性腫瘤保護(hù)眼睛的治療策略等。這些策略的制定涉及到頭頸外科、放療科、耳鼻咽喉頭頸腫瘤內(nèi)科、病理科、影像科和營(yíng)養(yǎng)科等相關(guān)知識(shí)。通過(guò)病房?jī)?nèi)的教學(xué)查房、院內(nèi)教學(xué)及學(xué)術(shù)會(huì)議講授相關(guān)知識(shí)，使培訓(xùn)人員能夠更充分地了解所學(xué)的新知識(shí)。對(duì)于培訓(xùn)人員在管理臨床患者期間沒(méi)有接觸到的頭頸部腫瘤疾病，同樣通過(guò)授課的方式講解相關(guān)綜合治療方法，如保護(hù)舌器官的治療和顳骨腫瘤綜合治療方法等。另外，授課和教學(xué)查房使培訓(xùn)人員了解到更多的頭頸部惡性腫瘤治療的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展。特別在教學(xué)查房時(shí)，可以將理論結(jié)合臨床病人逐一講解治療的關(guān)鍵點(diǎn)，使培訓(xùn)人員有進(jìn)一步具象和感性認(rèn)識(shí)。例如：對(duì)于1個(gè)保喉治療的下咽癌患者，以往國(guó)內(nèi)主要實(shí)施外科全喉切除術(shù)，術(shù)后輔以放療治療。這種治療方式是目前在教科書中主要教授的方法，也是國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院采取的治療方法。如何讓進(jìn)修學(xué)人員和研究生接受有別于傳統(tǒng)治療的新的方式方法？如果只從文字表述中學(xué)習(xí)，其對(duì)治療的具象認(rèn)知和可信度會(huì)產(chǎn)生不確定性。但通過(guò)管理病人，觀察到巨大腫瘤從有到無(wú)的過(guò)程，可以深切體會(huì)到放化療及分子靶向藥物等綜合治療的有效性，更易于接受一種完全不同于傳統(tǒng)方法的新的治療方法。同時(shí)在對(duì)病人的治療過(guò)程中，可以熟知治療策略相關(guān)的程序及學(xué)會(huì)處理治療相關(guān)毒副反應(yīng)，對(duì)真正整體掌握治療策略有重要意義。為加強(qiáng)培訓(xùn)效果，將頭頸部器官功能保護(hù)治療策略的主要內(nèi)容和典型病例制作了視頻教學(xué)，對(duì)新知識(shí)的鞏固起到了必要的補(bǔ)充作用。培訓(xùn)后，97.2％的學(xué)員能夠了解掌握頭頸部惡性腫瘤綜合治療的相關(guān)策略，其中73.7％的學(xué)員可以指導(dǎo)首次就診的頭頸部惡性腫瘤患者的綜合治療，而有2.8％的學(xué)員能夠制定綜合治療方案。

醫(yī)學(xué)是生命科學(xué)，醫(yī)生需要不斷完善和更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容和方法隨著科技的發(fā)展也需要不斷的深化。尋求有效的教學(xué)方法，目的是使培訓(xùn)人員在短期內(nèi)有效地了解和掌握教學(xué)內(nèi)容，學(xué)以致用，并能為首診患者提供最新最科學(xué)有效的治療方法。對(duì)于頭頸部惡性腫瘤患者，好的綜合治療方法不僅可以提高生存率，更能提高患者的生活質(zhì)量。不斷完善教學(xué)內(nèi)容，使更多的頭頸部惡性腫瘤患者受益于綜合治療，普及推廣頭頸部惡性腫瘤綜合治療策略和培養(yǎng)人才是醫(yī)者的職責(zé)和任務(wù)。

參考文獻(xiàn)

1馬坤，張欣欣，王嘉陵等。手術(shù)不可切除的復(fù)發(fā)顳骨鱗癌的綜合治療探討。中華耳科學(xué)雜志，2012，10（4）：421-424。Ma K，Zhang X，Wang J，et al.Combined Modality Treatment for recurrent unresectable squamous cell carcinoma of temporal bone.Chinese Journal of Otology，2012；10（4）:421-424.

2張欣欣，王嘉陵，武文明等。非手術(shù)綜合治療保留中晚期下咽癌患者喉器官的臨床研究。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014；49 （7）:558-563。Zhang X，Wang J，Wu W，et al.Non-surgical combined modality treatments for laryngeal organ preservation in advanced hypopharyngeal carcinoma.Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi.2014 Jul；49（7）:558-63.

3Zhang X，Wang J，Wu W，et al.Efficacy and Safety of Combined Radiotherapy with EGFR Inhibitors and Chemotherapy for Laryngeal Organ Preservation in Patients with Locally Advanced Hypopharyngeal Carcinomas.Curr Cancer Drug Targets.2014；14（6）:589-98.

4任麗麗楊仕明。耳鼻咽喉頭頸外科住院總醫(yī)師在繼續(xù)教育中的作用。中華耳科學(xué)雜志，2016；14（1）:134-136。Ren L，Yang S.The role of chief resident in advanced training of otolaryngology head and neck surgery fellows.ChineseJournalofOtology，2016；14（1）:134-136.

5劉軍，朱玉華，李萬(wàn)鑫等。解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科進(jìn)修醫(yī)師繼續(xù)教育的研究和探討。中華耳科學(xué)雜志，2015；13（2）：382-384。Liu J，Zhu Y，L1 W，et al.Study of Structural Pattern of Visiting Doctors in Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery in our Hospital.Chinese Journal of Otology，2015；13（2）:382-384.

6王國(guó)建；袁永一；黃莎莎韓明昱等。繼續(xù)教育項(xiàng)目在耳聾基因診斷推廣應(yīng)用中的效果評(píng)估。中華耳科學(xué)雜志，2014；12（2）:340-342。Wang G，Yuan Y，Huang S，et al.Application and effect evaluation of continuing medical education in the promotion of deafness genetic testing.Chinese Journal of Otology，2014；12（2）:340-342.

7The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group.Neoadjuvant chemotherapy plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer［J］.N Eng J Med，1993，324（12）:184-194.

8Lefebvre，Y.Pointreau，F(xiàn).Rolland，et al.Induction chemotherapy followed by either chemoradiotherapy or bioradiotherapy for larynx preservation:the TREMPLIN Randomized Phase II Study .J ClinOncol，2013，31（7）:853-859.

9Forastiere AA，Goepfert H，Maor M，et al.Concurrent chemotherapyand radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer.New England Journal of Medicine 2003；349（22）:2091-2098.

The teaching study of physician training for grasping the strategies of combined modality treatment in patients with head and neck cancer

ZHANG Xinxin1Ma Lin2
1 Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Chinese People Liberation Army（PLA）General Hospital，Beijing，China；
2 Department of Radiation Oncology，Chinese PLA General Hospital，Beijing，China.
Corresponding author:ZHANG XinxinEmail:xinxinzhang66@hotmail.com

【Abstract】The strategies of combined modality treatment determine the prognosis and quality of life，especially the treatment of organ preservation are currently advocated and promoted in patients with head and neck cancer in the international and national wide.We made some training for graduate students and visiting doctors with methods combing inpatient clinical work，lectures and videos，and achieved good teaching results.The trainers could grasp the strategies，and provide effective and comprehensive treatment guidelines for the first treatment patients after training.【Key words】Teaching study；Head and neck cancer；The strategies of combined modality treatment

【中圖分類號(hào)】R739.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-2922（2016）02-318-4

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.040

作者簡(jiǎn)介：張欣欣，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：頭頸部惡性腫瘤的發(fā)病機(jī)制、多分子靶向藥物靶點(diǎn)的研究、頭頸部器官功能保護(hù)的綜合治療。

通訊作者：張欣欣，Email:xinxinzhang66@hotmail.com

收稿日期：（2016-5-10）