布托啡諾經(jīng)鼻腔和靜脈兩種給藥途徑超前鎮(zhèn)痛用于老年患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果比較

孫德峰　吳　越　高淑敏　韓　俊　劉若傳　王麗杰

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧　大連　116011)

布托啡諾經(jīng)鼻腔和靜脈兩種給藥途徑超前鎮(zhèn)痛用于老年患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果比較

孫德峰吳越高淑敏1韓俊劉若傳王麗杰

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧大連116011)

〔摘要〕目的比較布托啡諾經(jīng)鼻腔和靜脈兩種給藥途徑超前鎮(zhèn)痛用于老年患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法選擇在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)且麻醉效果確切的老年患者93例，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為3組各31例：布托啡諾經(jīng)鼻腔給藥超前鎮(zhèn)痛組(A組)、經(jīng)靜脈給藥超前鎮(zhèn)痛組(B組)、對照組(C組)。于麻醉誘導(dǎo)前10 min，A組經(jīng)鼻腔滴入布托啡諾2 mg；B組緩慢靜注布托啡諾2 mg；C組以生理鹽水2 ml緩慢靜注。計(jì)算手術(shù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)停留時(shí)間、術(shù)中芬太尼和丙泊酚的用量。分別于術(shù)后1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、18 h(T4)、24 h(T5)、30 h(T6)及36 h(T7)進(jìn)行鎮(zhèn)痛及舒適度評分，觀察并記錄三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、頭暈、尿潴留等不良反應(yīng)。 結(jié)果于T6 、T7時(shí) VAS鎮(zhèn)痛評分A組明顯低于B、C兩組，舒適度評分明顯高于B、C兩組；于T2 至T5時(shí)VAS鎮(zhèn)痛評分A、B兩組明顯低于C組，舒適度評分明顯高于C組；A組鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長于B組；惡心、嘔吐的發(fā)生率A、 B兩組明顯低于C組(P<0.05)。氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間及PACU停留時(shí)間A、B兩組明顯短于C組，舒芬太尼用量A、B兩組明顯少于C組(P<0.05)。 結(jié)論布托啡諾經(jīng)鼻腔和靜脈兩種給藥途徑超前鎮(zhèn)痛均可安全、有效地應(yīng)用于老年患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛，且副作用較少，而經(jīng)鼻給藥途徑更具優(yōu)勢。

〔關(guān)鍵詞〕布托啡諾；經(jīng)鼻腔/靜脈給藥；超前鎮(zhèn)痛；鼻內(nèi)鏡；術(shù)后鎮(zhèn)痛

鼻內(nèi)鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、視野清晰、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛地應(yīng)用于慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等治療，但術(shù)后疼痛可使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，引起血壓升高，對于很多本已有高血壓、冠心病的老年患者無異于雪上加霜。既往多用如嗎啡、芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，但常伴有惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。阿片受體激動(dòng)-拮抗劑布托啡諾是嗎啡喃的衍生物，其通過激動(dòng)k受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，通過部分拮抗μ受體而降低惡心、嘔吐等術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的5倍，對δ受體幾乎無活性〔1，2〕。本課題組前期研究表明，布托啡諾經(jīng)靜脈給藥超前鎮(zhèn)痛用于改良懸雍垂腭咽成形術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切〔3〕。且已有研究表明，布托啡諾經(jīng)鼻腔給藥起效快、達(dá)峰時(shí)間20 min，絕對生物利用度高〔4〕，而經(jīng)鼻給藥超前鎮(zhèn)痛的效果如何尚不清楚。本研究旨在觀察布托啡諾經(jīng)鼻腔及靜脈兩種不同給藥途徑超前鎮(zhèn)痛用于老年患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，以期探尋一種術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好、副作用少的給藥途徑。

1資料與方法

1.1一般資料本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。選擇2011年1月至2013年11月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)且麻醉效果確切的老年患者93例，男48例，女45例，年齡65～75歲，體重46～70 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級Ⅰ或Ⅱ級，無吸毒史，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)疾病及甲亢病史，肝、腎功能未見明顯異常，近期未服用抗凝及鎮(zhèn)痛藥。預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間75～120 min。采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為布托啡諾經(jīng)鼻腔給藥超前鎮(zhèn)痛組(A組)、經(jīng)靜脈給藥超前鎮(zhèn)痛組(B組)、對照組(C組)各31例。

1.2麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁水6 h，未用術(shù)前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、脈氧飽和度(SpO2)，行橈動(dòng)脈穿刺置管，用于監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。麻醉方法選用氣管內(nèi)插管全憑靜脈麻醉。于麻醉誘導(dǎo)前10 min，A組經(jīng)鼻腔滴入布托啡諾(商品名：諾揚(yáng)，1 mg/ml，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號13061534)2 mg；B組緩慢靜注布托啡諾2 mg；C組以生理鹽水2 ml緩慢靜注。誘導(dǎo)方法：靜注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg 、異丙酚1.5～2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.5 mg/kg。氣管內(nèi)插管(經(jīng)鼻)完成后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸頻率(RR)為8～12次/min，吸呼比(I∶E)為1∶2，潮氣量(VT)為8～10 ml/kg，分鐘通氣量(MV)為100～120 ml/kg，氧濃度(FiO2)為95%～97%，術(shù)中調(diào)節(jié)潮氣量以維持呼氣末二氧化碳分壓為35 mmHg左右。麻醉維持：舒芬太尼0.2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.3 mg/kg間斷靜注，異丙酚3～5 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注。術(shù)中予以尼卡地平復(fù)合艾司洛爾持續(xù)靜脈輸注控制血壓，并及時(shí)追加芬太尼及調(diào)整丙泊酚的輸注速度以維持平均動(dòng)脈壓(MAP)波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的30%。手術(shù)結(jié)束前15 min停止輸注丙泊酚。待氣管導(dǎo)管拔除、平均動(dòng)脈壓穩(wěn)定后停止輸注尼卡地平及艾司洛爾。術(shù)畢將患者轉(zhuǎn)至麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)，待患者完全清醒，肌力恢復(fù)，血氧飽和度達(dá)到術(shù)前水平時(shí)清除口內(nèi)及咽部分泌物和血液，拔除氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)且Steward蘇醒評分≥4分后送回病房。 Steward蘇醒評分標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ清醒程度：完全蘇醒2分，對刺激有反應(yīng) 1分，對刺激無反應(yīng) 0分；Ⅱ呼吸道通暢程度：可按醫(yī)師吩咐咳嗽 2分，不用支持可以維持呼吸道通暢 1分，呼吸道需要予以支持 0分；Ⅲ肢體活動(dòng)度：肢體能作有意識的活動(dòng) 2分，肢體無意識活動(dòng) 1分，肢體無活動(dòng) 0分。

1.3經(jīng)鼻腔給藥方法〔5〕囑患者仰臥床上，頭盡量后仰，使鼻腔低于口咽部，鼻孔朝上，用簡易滴鼻器(2 ml注射器頂端連接帶有接頭的硬膜外導(dǎo)管，在距接頭2 cm處截?cái)?滴注布托啡諾稀釋液，滴藥時(shí)可將藥液順著鼻孔一側(cè)緩慢流下，讓鼻腔側(cè)壁起緩沖作用，以免藥液直接入咽部而影響藥物吸收；雙側(cè)鼻腔輪流滴注并在滴藥后輕按兩側(cè)鼻翼2～3次，使藥液布滿鼻腔，保持原體位1 min，使藥液充分吸收后囑患者轉(zhuǎn)為診療位。

1.4觀察指標(biāo)計(jì)算手術(shù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、PACU停留時(shí)間、術(shù)中芬太尼和丙泊酚的用量。分別于術(shù)后1 h (T1)、6 h(T2)、12 h (T3)、18 h (T4)、24 h (T5)、30 h (T6)及36 h (T7)進(jìn)行鎮(zhèn)痛及舒適度評分，觀察并記錄3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、頭暈、尿潴留等不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)，0分為無痛，10分為劇痛，<3分為鎮(zhèn)痛滿意，3～4分為基本滿意，>5分為鎮(zhèn)痛不滿意。舒適度評分采用布氏舒遷度模擬評級(BCS)模擬評級：0級為持續(xù)疼痛；1級為安靜時(shí)疼痛；2級為安靜時(shí)無痛，取加壓油紗條時(shí)輕微疼痛；3級加壓油紗條時(shí)無痛；4級觸壓傷口時(shí)亦無痛。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行方差分析、t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.13組患者一般情況和手術(shù)情況各指標(biāo)比較3組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間及丙泊酚用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間及PACU停留時(shí)間A、B兩組明顯短于C組，舒芬太尼用量A、B兩組明顯少于C組(P<0.05)。見表1。術(shù)中BP、HR 及SpO2值均在正常值范圍內(nèi)。

表1　3組患者一般情況和手術(shù)情況各指標(biāo)的比較±s,n=31)

與C組比較：1)P<0.05

2.23組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較于T6 、T7時(shí) VAS鎮(zhèn)痛評分A組明顯低于B、C兩組，舒適度評分明顯高于B、C兩組；于T2 至T5時(shí)VAS鎮(zhèn)痛評分A、B兩組明顯低于C組，舒適度評分明顯高于C組(均P<0.05)，見表2，鎮(zhèn)痛時(shí)間A組〔(45.8±6.7)h〕明顯長于B組〔(26.7±2.4)h，P<0.05〕。

2.33組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)比較A、 B、C 3組惡心、嘔吐發(fā)生率分別為12.9%、12.9%及25.8%，A、 B兩組明顯低于C組(P<0.05)；頭暈發(fā)生率分別為12.9%、12.9%及9.7%，3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組患者均無皮膚瘙癢、呼吸抑制及尿潴留發(fā)生。

表2　3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

與B組比較:1)P<0.05;與C組比較:2)P<0.05

3討論

術(shù)后麻醉消失出現(xiàn)創(chuàng)口疼痛及由此導(dǎo)致的心理反應(yīng)均可引起較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，其可以通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)，改變機(jī)體的免疫應(yīng)答狀態(tài)，對機(jī)體、傷口愈合不利，甚至誘發(fā)各種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，提高了術(shù)后死亡率〔6〕。因此充分有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可提高患者術(shù)后安全系數(shù)，促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。

經(jīng)鼻腔給藥是一種方便、耐受性好、無創(chuàng)的經(jīng)黏膜給藥途徑，鼻黏膜表面面積相當(dāng)大，黏膜下血管異常豐富，其動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管互相交織成網(wǎng)狀，極有利于藥物的滲透和吸收，給藥后藥物可以迅速地從黏膜透入全身的血液循環(huán)而發(fā)揮治療作用，避開胃腸代謝、降解及肝臟的首過代謝；經(jīng)鼻腔給藥的神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥可通過鼻嗅區(qū)直接進(jìn)入腦脊液、經(jīng)鼻腔呼吸區(qū)豐富毛細(xì)血管網(wǎng)吸收入血、部分流入口咽部的藥物經(jīng)過消化道黏膜吸收，再經(jīng)過肝臟首過降解效應(yīng)入血，故吸收完全、起效迅速、生物利用度高，而靜脈給藥途徑卻無此優(yōu)勢且常出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐等并發(fā)癥〔11〕。

本研究表明布托啡諾經(jīng)鼻腔和靜脈兩種給藥途徑超前鎮(zhèn)痛均可安全、有效地應(yīng)用于老年患者鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛，且副作用較少，而經(jīng)鼻給藥途徑更具優(yōu)勢，值得在臨床上推廣。

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〔2014-11-03修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

通訊作者：高淑敏(1965-)，女，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)電生理研究。

〔中圖分類號〕R6

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)10-2450-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.065

1大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)電生理科

第一作者：孫德峰(1969-)，男，主任醫(yī)師，主要從事老年患者術(shù)后認(rèn)知功能研究。