微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板治療脛骨干骺端骨折的臨床療效評(píng)估

劉　斌　王　泉　尚紅濤

(哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院(衡水市人民醫(yī)院)骨科，河北　衡水　053000)

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板治療脛骨干骺端骨折的臨床療效評(píng)估

劉斌王泉尚紅濤

(哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院(衡水市人民醫(yī)院)骨科，河北衡水053000)

〔摘要〕目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)(MIPPO)聯(lián)合鎖定加壓鋼板(LCP)治療脛骨干骺端骨折的臨床療效。方法2013年6月至2015年3月選擇103例脛骨干骺端骨折患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，聯(lián)合固定組(63例)行MIPPO聯(lián)合LCP內(nèi)固定治療，外固定架組(25例)行超關(guān)節(jié)外固定架固定治療，內(nèi)固定組(15例)行切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定治療，比較三種方法的骨折關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥情況。結(jié)果與其他兩組比較，聯(lián)合固定組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，骨折愈合時(shí)間短(P<0.05)；同時(shí)，聯(lián)合固定組較外固定架、內(nèi)固定組術(shù)后Johner-Wruhs療效評(píng)定關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高，并發(fā)癥發(fā)生率低(P<0.05)。結(jié)論MIPPO聯(lián)合LCP內(nèi)固定治療脛骨干骺端骨折手術(shù)切口小，過程短，并發(fā)癥少，骨折快速愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，是治療脛骨干骺端骨折的理想方法。

〔關(guān)鍵詞〕微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)；脛骨干骺端骨折；鎖定加壓鋼板

脛骨干骺端骨折是脛骨骨折中最主要的類型〔1〕。臨床中治療脛骨骨折的方法主要有傳統(tǒng)的牽引固定、石膏固定及鋼板固定等，但這些方法骨折復(fù)位時(shí)間長，療效差，而且極易引起關(guān)節(jié)的功能障礙。近幾年發(fā)展起來的微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)(MIPPO)聯(lián)合鎖定加壓鋼板(LCP)手術(shù)創(chuàng)口小，對(duì)骨折的微環(huán)境保護(hù)較好，減少了骨折周圍組織的細(xì)胞壞死，從而提高了骨折愈合率和康復(fù)率，減少了并發(fā)癥。本研究初步探討MIPPO結(jié)合LCP內(nèi)固定治療脛骨干骺端骨折的臨床療效評(píng)估。

1對(duì)象與方法

1.1一般資料選擇2013年6月至2015年3月103例骨干骺端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合骨干骺端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)影像學(xué)檢查及外科檢查；②年齡≥18歲，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他處骨折患者；②既往發(fā)生骨干骺端骨折；③合并嚴(yán)重肝、腎、糖尿病及惡性腫瘤者；④研究中途退出者，不配合者。經(jīng)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字法分為三組，聯(lián)合固定組(63例)采用MIPPO結(jié)合LCP內(nèi)固定治療，男38例，女25例，年齡18～61〔平均(41.2±17.0)〕歲；根據(jù)AO分型：A型27例，B型14例，C型22例。外固定架組(25例)采用超關(guān)節(jié)外固定架固定治療，其中男16例，女9例，年齡21～64〔平均(43.4±20.1)〕歲，AO分型：A型11例，B型8例，C型6例。內(nèi)固定組(15例)采用切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定，男10例，女5例，年齡19～65〔平均(45.1±18.9)〕歲，AO分型：A型5例，B型8例，C型2例。三組年齡、性別及骨折分型的分布均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法聯(lián)合固定組患者行跟骨牽引，術(shù)前骨折預(yù)復(fù)位〔2〕，術(shù)中采用C型臂透視骨折位置進(jìn)行牽引引導(dǎo)，復(fù)位鉗經(jīng)皮鉗再次復(fù)位，經(jīng)透視結(jié)果選擇LCP放置，首先自內(nèi)踝部位或膝關(guān)節(jié)縱行一切口，長約3～4 cm，剝離骨膜與深筋膜，將適合的鋼板插入其間，然后利用螺釘固定骨折的遠(yuǎn)近兩段，每斷螺釘數(shù)約為3～4枚。外固定架組患者脛骨近端骨折首先將2枚克氏針放入股骨髁，使骨折復(fù)位，同時(shí)利用透視骨折透視，進(jìn)行手術(shù)切口，使用克氏針臨時(shí)固定，脛骨遠(yuǎn)端骨折可以先利用螺釘在內(nèi)踝與跟骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)處臨時(shí)固定，然后不斷調(diào)節(jié)超關(guān)節(jié)固定架的位置進(jìn)行固定。內(nèi)固定組患者是首先根據(jù)骨折部位行手術(shù)切口，對(duì)骨膜及其周圍組織進(jìn)行剝離，對(duì)暴露的骨折斷面行鋼板復(fù)位固定。所有患者術(shù)后均進(jìn)行X線片隨訪觀察，隨訪時(shí)間跨度約為9～12個(gè)月，平均10個(gè)月。

1.3療效評(píng)價(jià)根據(jù)X線片隨訪觀察患者的骨折復(fù)位及愈合情況，同時(shí)觀察患者關(guān)節(jié)的皮膚、組織及關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況，根據(jù)Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)〔3〕評(píng)價(jià)患者踝關(guān)節(jié)功能狀況，根據(jù)得分分為優(yōu)(3分)、良(2分)、可(1分)、差(0分)，其中，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件，采用多組資料比較的方差分析、兩個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)Mann-WhitneyU、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1三組手術(shù)情況、術(shù)后愈合情況比較聯(lián)合固定組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于外固定架、內(nèi)固定組(P<0.05)，外固定架組與內(nèi)固定組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2三組術(shù)后Johner-Wruhs療效評(píng)定優(yōu)良率比較聯(lián)合固定組的優(yōu)良率(96.8%，優(yōu)43例，良18例，可2例，差0例)與外固定架組(68.0%，優(yōu)10例，良7例，可7例，差1例)和內(nèi)固定組(80.0%，優(yōu)8例，良4例，可2例，差1例)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較聯(lián)合固定組患者僅1例切口感染；外固定架組患者2例固定失敗，1例切口感染。內(nèi)固定組患者1例骨折不愈合，1例骨折延遲愈合；聯(lián)合固定組并發(fā)癥發(fā)生率(1.59%)均低于外固定架組(12.0%)和外固定組(13.3%)(P<0.05)。

表1　三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及

與聯(lián)合固定組比較:1)P<0.05

3討論

脛骨中段以上是三角形，而中段以下則呈四邊形，中間部位比較細(xì)而且是形狀的轉(zhuǎn)換部位，由于這種獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)，脛骨中下段極其薄弱，極易在日常生活勞動(dòng)中發(fā)生骨折，是全身骨折中發(fā)生率較高的一類，而脛骨干骺端骨折又是其中最常見的一種〔4〕。同時(shí)由于脛骨骨折時(shí)滋養(yǎng)脛骨的血管動(dòng)脈斷裂，加之脛骨外周組織較少，極易引起皮膚壞死，骨折愈合緩慢，傷口感染〔5〕。脛骨骨折的治療方法主要有牽引、石膏固定、外固定架固定、鋼板復(fù)位固定及經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)等。既往報(bào)道〔6〕，傳統(tǒng)的固定方法存在手術(shù)創(chuàng)口大、復(fù)位差及固定失效等問題，導(dǎo)致患者骨折愈合緩慢、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，影響患者的生命質(zhì)量。近年來MIPPO法結(jié)合 LCP內(nèi)固定技術(shù)被臨床應(yīng)用于治療脛骨干骺端骨折，且具有一定的優(yōu)勢(shì)。由于MIPPO法不需要?jiǎng)冸x骨折周圍組織與骨膜，并且通過間接的復(fù)位與牽引，手術(shù)需要切口小，減少醫(yī)源性創(chuàng)傷及出血〔7〕，而切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定需要對(duì)骨折區(qū)域進(jìn)行大切口，剝離骨膜周圍軟組織，手術(shù)創(chuàng)傷大，增加出血過程和手術(shù)時(shí)間〔8〕。加之LCP方法簡單易行，減少了出血的時(shí)間，手術(shù)過程明顯縮短。

本研究結(jié)果表明，MIPPO法結(jié)合 LCP內(nèi)固定骨折愈合時(shí)間均比其他兩組短，并且并發(fā)生的發(fā)生率也較其他兩組明顯減少。這是因?yàn)榍虚_復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定因需要較大的手術(shù)切口放置鋼板進(jìn)行直接復(fù)位，同時(shí)廣泛直接的對(duì)骨膜和周圍組織破壞剝離〔9〕，因此不可避免地造成骨折周圍軟組織的損傷，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)口的感染，皮膚的壞死，傷口愈合緩慢甚至不愈合。超關(guān)節(jié)外固定架固定則容易出現(xiàn)固定針脫落，固定不穩(wěn)定，骨折斷面恢復(fù)效果差〔10〕，同時(shí)容易出現(xiàn)固定部位的傷口感染，骨折愈合差，而MIPPO法結(jié)合 LCP內(nèi)固定從遠(yuǎn)離骨折的部位進(jìn)行手術(shù)，經(jīng)皮下隧道放置鋼板，降低對(duì)骨折處組織的破壞程度〔11〕，同時(shí)采用螺釘與鋼板結(jié)合，固定效果穩(wěn)定，骨折愈合較好。本研究結(jié)果MIPPO法結(jié)合 LCP內(nèi)固定方法的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率最高，其中超關(guān)節(jié)外固定架固定優(yōu)良率最低，可能是因?yàn)閷?duì)關(guān)節(jié)的固定，導(dǎo)致活動(dòng)范圍受限，同時(shí)固定不牢固，造成關(guān)節(jié)維持一種狀態(tài)〔12〕。切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定本身對(duì)關(guān)節(jié)的損傷較大，加之該方法可能需要石膏的外部支持，不利于關(guān)節(jié)的鍛煉；而LCP不需要外部固定，可以進(jìn)行早期的鍛煉和活動(dòng)，有利于關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

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〔2015-10-22修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

基金項(xiàng)目：2012年度衡水科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.12013A)

〔中圖分類號(hào)〕R68

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)10-2446-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.062

第一作者：劉斌(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷方面的研究。