關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后不同康復(fù)方案臨床療效對(duì)比

朱洪江　鄭　祥　關(guān)　健　張弘毅　聶喜增　王華軍　向孝兵　陳　超

(河北省承德醫(yī)學(xué)院公體部，河北　承德　067000)

·外科與麻醉·

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后不同康復(fù)方案臨床療效對(duì)比

朱洪江鄭祥關(guān)健1張弘毅聶喜增1王華軍2向孝兵3陳超4

(河北省承德醫(yī)學(xué)院公體部，河北承德067000)

〔摘要〕目的對(duì)比分析半腱肌及股薄肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后的早期和保守兩種康復(fù)方案的臨床效果。方法收集接受單側(cè)自體半腱肌及股薄肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)手術(shù)的患者160例。隨機(jī)分為兩組，分別在術(shù)后接受早期康復(fù)訓(xùn)練和保守康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，觀察對(duì)比兩組患者術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分及國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(IKDC)評(píng)分、關(guān)節(jié)上10 cm處雙側(cè)大腿周徑差值。結(jié)果兩組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及大腿周徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；早期康復(fù)組患者6個(gè)月的Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分優(yōu)于同期保守康復(fù)組的患者(P<0.05)；而12個(gè)月的Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論兩組康復(fù)訓(xùn)練方案都可以安全有效地改善術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能，早期康復(fù)訓(xùn)練可以使患者更早獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能，縮短康復(fù)時(shí)間。

〔關(guān)鍵詞〕前交叉韌帶；重建；康復(fù)；自體肌腱

前交叉韌帶(ACL)對(duì)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著重要作用，其損傷常見于運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷和交通事故。ACL損傷后將破壞膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，產(chǎn)生異常運(yùn)動(dòng)，從而對(duì)半月板和關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生異常的剪切力，造成關(guān)節(jié)功能紊亂，加速關(guān)節(jié)軟骨損傷，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的形成，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量〔1～3〕。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是近年來(lái)膝關(guān)節(jié)疾病治療中發(fā)展最為迅速和最受重視的手術(shù)方式〔1～5〕，但術(shù)后患者的長(zhǎng)期療效還與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練密切相關(guān)。正確而系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練不僅可以改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，還可以增加肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，促進(jìn)關(guān)節(jié)本體感覺和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但目前對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和頻度及開展功能訓(xùn)練的時(shí)機(jī)還存在一定的爭(zhēng)議〔3～6〕。本研究通過對(duì)比ACL重建術(shù)后不同康復(fù)方案對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果，為指導(dǎo)康復(fù)治療提供理論依據(jù)。

1材料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2012年10月至 2013年10月接受單側(cè)自體半腱肌及股薄肌腱重建膝關(guān)節(jié)ACL手術(shù)的患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷，術(shù)前膝關(guān)節(jié)行磁共振成像(MRI)檢查顯示為ACL斷裂，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)ACL完全斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血管、神經(jīng)、骨折及膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷；需要行半月板縫合成形術(shù)或軟骨固定術(shù)等；骨骺未閉患者。該項(xiàng)研究必須經(jīng)家屬或本人知情同意。所有患者均有外傷史：車禍傷29例，墜落傷16例，運(yùn)動(dòng)傷115例；均為ACL完全斷裂；急性損傷92例，陳舊損傷68例。82例合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，78例合并外側(cè)半月板損傷，均行半月板成形術(shù)。術(shù)后隨機(jī)分為早期康復(fù)組和保守康復(fù)組進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每組80例。兩組患者性別、平均年齡、受損至手術(shù)時(shí)間、受損關(guān)節(jié)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　一般情況比較

1.2手術(shù)過程行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路，清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜皺襞，探查并修復(fù)損傷的半月板及清理股骨髁間窩，保留前交叉韌帶的脛骨殘端。在髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)1 cm處采用縱形切口，取半腱肌及股薄肌縫編后預(yù)牽張備用。然后使用脛骨定位器，尖端位于ACL脛骨殘端中心的稍偏后內(nèi)2 mm處，將定位器的三角尖端置于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)上，鉆入導(dǎo)針，完成脛骨端骨道。然后使用股骨導(dǎo)向器在股骨外髁內(nèi)側(cè)面鉆入導(dǎo)針，使用與擬移植肌腱直徑相當(dāng)?shù)你@頭鉆入。將帶孔克氏針從脛骨上端部的鉆孔口穿出，把擬移植韌帶經(jīng)通道拉向股骨方向，股骨和脛骨骨道的固定均采用介面螺釘固定。膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)30次，測(cè)試Lachman試驗(yàn)陰性，固定滿意后，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，留置引流管，逐層縫合皮膚，手術(shù)結(jié)束。所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.3術(shù)后康復(fù)方案

1.3.1早期康復(fù)組術(shù)后即給予患肢彈力繃帶包扎，使用支具維持患肢固定于伸直位。適度抬高患肢減輕水腫，并持續(xù)冰敷24 h。術(shù)后6 h指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及直腿抬高訓(xùn)練，結(jié)合足背伸-跖屈活動(dòng)。1 w內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍0°～30°。如患肢訴患肢疼痛，可給予非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥止痛治療。術(shù)后2 w可拄雙拐下床活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)開始屈伸活動(dòng)訓(xùn)練，4 w內(nèi)達(dá)到膝關(guān)節(jié)屈曲至90°。術(shù)后5 w患肢逐漸負(fù)重，逐漸鍛煉膝關(guān)節(jié)屈曲至140°術(shù)后9 w開始半蹲訓(xùn)練，雙下肢同時(shí)下蹲，患肢逐漸增加負(fù)重。術(shù)后11 w時(shí)去除拐杖。術(shù)后4個(gè)月開始進(jìn)行適量體育活動(dòng)如游泳、慢跑，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，逐漸恢復(fù)至正常日常生活。

1.3.2保守康復(fù)訓(xùn)練組術(shù)后即給予患肢彈力繃帶包扎，使用6 w內(nèi)支具維持患肢固定于伸直位。適度抬高患肢減輕水腫，并持續(xù)冰敷24 h。術(shù)后第一天開始指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及直腿抬高訓(xùn)練，結(jié)合足背伸-跖屈活動(dòng)。術(shù)后3 w可拄雙拐下床活動(dòng)，但要保證患肢不負(fù)重。逐漸開始膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練，逐漸增加角度，3個(gè)月時(shí)爭(zhēng)取達(dá)到膝關(guān)節(jié)屈曲120°～140°。術(shù)后4個(gè)月開始患肢負(fù)重站立，同時(shí)使用雙拐，避免跌倒。術(shù)后7個(gè)月開始半蹲訓(xùn)練，雙下肢同時(shí)下蹲，逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈曲角度，患肢逐漸增加負(fù)重。8個(gè)月后可去除拐杖。術(shù)后10個(gè)月可以進(jìn)行適量體育活動(dòng)如游泳、慢跑，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，逐漸恢復(fù)至正常日常生活。

1.4評(píng)估指標(biāo)在術(shù)后6個(gè)月和1年時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪。(1)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：使用量角器分別測(cè)量?jī)山M患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，多次測(cè)量后取均值。(2)大腿周徑：于髕骨上緣10 cm處用皮尺測(cè)量雙側(cè)大腿周徑，多次測(cè)量后取均值后代入公式：患側(cè)大腿周徑差值=健側(cè)大腿周徑-患側(cè)大腿周徑。(3)Lysholm評(píng)分：是一個(gè)問卷形式的主觀評(píng)分系統(tǒng)。評(píng)分包括跛行、拄拐、絞鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上樓梯及下蹲。(4)國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)評(píng)分(IKDC)主觀評(píng)分表包括癥狀、功能和體育活動(dòng)三個(gè)部分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS15.0 軟件行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

所有患者均獲隨訪，平均15.6個(gè)月。兩組隨訪患者6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)檢查均為陰性結(jié)果，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好。早期康復(fù)組患者6個(gè)月及12個(gè)月的關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于同期保守康復(fù)組患者，大腿周徑小于同期保守康復(fù)組患者，但兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；早期康復(fù)組患者6個(gè)月的Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分優(yōu)于同期保守康復(fù)組患者(P<0.05)。而12個(gè)月的Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

表2　兩組患者6個(gè)月及12個(gè)月隨訪結(jié)果對(duì)比

與保守康復(fù)組比較：1)P<0.05

3討論

ACL斷裂常常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)，磨損關(guān)節(jié)軟骨，加速骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，嚴(yán)重影響患者正常的日常生活工作。目前主要的治療方式為關(guān)節(jié)鏡下自體及異體肌腱移植重建手術(shù)，但要恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能還需肌腱再血管化組織愈合改建等過程，因此在這個(gè)過程中正確良好的康復(fù)訓(xùn)練，不僅可以保證移植重建肌腱的愈合，重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，還可以避免膝關(guān)節(jié)僵直，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能〔3～7〕。

ACL術(shù)后肌腱愈合的病理生理過程：早期2～4 w移植肌腱內(nèi)的纖維、肉芽細(xì)胞壞死喪失，同時(shí)伴隨著血管化反應(yīng)和細(xì)胞的繁殖生長(zhǎng)。4～6 w后新生組織逐漸長(zhǎng)入、替代原有的壞死組織，并進(jìn)行塑形改建過程，最后7～12個(gè)月后新生的組織形成具有功能的成熟樣韌帶組織〔5～8〕。因此，早期的觀念認(rèn)為韌帶重建術(shù)后早期采取患肢制動(dòng)和限制負(fù)重，并且這個(gè)過程常需4～6 w，1年后方才可以逐步完全伸直。這樣可以防止移植物的延期愈合或不愈合，避免韌帶止點(diǎn)受到過多損傷〔6～10〕。同時(shí)，過長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，關(guān)節(jié)周圍肌肉的失用性萎縮和關(guān)節(jié)軟骨及韌帶的退行性變化，影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的恢復(fù)，延長(zhǎng)患者的功能恢復(fù)時(shí)間。而過長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間也給患者及社會(huì)帶來(lái)了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

隨著對(duì)ACL損傷認(rèn)識(shí)的逐漸增強(qiáng)，手術(shù)技術(shù)和方案的不斷進(jìn)步，移植物的選擇更為廣泛和固定方法的也更為牢靠，很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)ACL重建術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)和早期負(fù)重更有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，從而提出了更為積極的康復(fù)訓(xùn)練方案〔8～12〕。早期活動(dòng)更有利于減輕術(shù)后訓(xùn)練的疼痛，減輕軟骨副反應(yīng)，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。有些學(xué)者認(rèn)為，ACL后的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期的等長(zhǎng)肌力練習(xí)、早期的完全負(fù)重、早期的本體感覺練習(xí)以及早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練〔13～15〕。本研究結(jié)果也顯示兩組患者經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，證實(shí)了早期康復(fù)訓(xùn)練的安全性，其中早期康復(fù)訓(xùn)練組在6個(gè)月后可以獲得明顯優(yōu)于保守康復(fù)訓(xùn)練組的膝關(guān)節(jié)功能，但其長(zhǎng)期效果無(wú)明顯差異。

雖然早期康復(fù)訓(xùn)練顯示出更好的優(yōu)越性，但目前對(duì)于兩種康復(fù)訓(xùn)練方案還存在很大的爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，重建術(shù)后早期患肢固定有利于維持患者關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)，延遲骨鈣化，保守的鍛煉負(fù)荷更有利于移植物的愈合。激進(jìn)康復(fù)計(jì)劃往往過于積極、盲目，在早期就從事體育鍛煉，不利于移植物愈合及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性〔15～17〕。也有研究表明，在肌腱移植后的局部肌腱組織存在缺血壞死、血管再生、替代長(zhǎng)入及愈合的過程，移植物的強(qiáng)度和抗旋轉(zhuǎn)力顯著降低，甚至僅為正常的1/4，因此早期完全負(fù)重是不夠安全的〔15,16〕。同時(shí)，過早地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)還可以導(dǎo)致重建韌帶的塑形改建，擴(kuò)大骨隧道以及刺激關(guān)節(jié)滑膜，引起關(guān)節(jié)腫脹，積液中高濃度的膠原酶會(huì)造成韌帶松弛，反而減慢關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，增加術(shù)后感染率〔16,17〕。

綜上所述，早期康復(fù)訓(xùn)練可以盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常功能，ACL重建術(shù)后的康復(fù)觀念已經(jīng)從早年術(shù)后保守的長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)和限制負(fù)重發(fā)展到當(dāng)今的早期康復(fù)訓(xùn)練，但也會(huì)產(chǎn)生增加移植肌腱應(yīng)力、刺激關(guān)節(jié)積液增多、骨隧道增大等問題。因此，對(duì)于ACL重建術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案，應(yīng)結(jié)合患者的體質(zhì)、術(shù)中觀察到的損傷情況、重建材料及手術(shù)方法制定個(gè)性化的訓(xùn)練方案，從而取得更好的療效。

4參考文獻(xiàn)

1馬燕紅，程安龍，白躍宏，等.膝前交叉韌帶重建術(shù)后本體感覺促進(jìn)訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)位置覺的影響〔J〕.中國(guó)臨床康復(fù)，2005；9(10)：16-7.

2趙金忠，邵俊杰.采用四股半腱肌肌腱和縫線鋼板重建前十字韌帶后的康復(fù)訓(xùn)練〔J〕.中華骨科雜志，2002；22(2)：95-100.

3曾春，蔡道章，王昆，等.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)干預(yù)〔J〕.中國(guó)臨床康復(fù)，2005；9(14)：1-3.

4Robert H，Es-Sayeh J，Heymann D，etal.Hamstring insertion site healing after anterior cruciate ligament reconstruction in patients with symptomatic hardware or repeat rupture：a histologic study in 12 patients 〔J〕.Arthroscopy，2003；19(9)：948-54.

5Augustsson J，Thomeé R，Karlsson J.Ability of a new hop test to determine functional deficits after anterior cruciate ligament reconstruction 〔J〕.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2004；12(5)：350-6.

6熊道海，李玥瑩，張?jiān)?前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)治療中開鏈與閉鏈運(yùn)動(dòng)的效果觀察〔J〕.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2013；33(7)：994-8.

7蔣擁軍，李克軍，王雪冰.平衡促進(jìn)訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷重建術(shù)后患膝本體感覺的影響〔J〕.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011；26(3)：251-3，267.

8Paterno MV，F(xiàn)ord KR，Myer GD，etal.Limb asymmetries in landing and jumping 2 years following anterior cruciate ligament reconstruction 〔J〕.Clin J Sport Med，2007；17(4)：258-62.

9冼祖新，楊延硯，周謀望.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后股四頭肌肌力訓(xùn)練方式的選擇——開鏈還是閉鏈〔J〕?中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012；27(12)：1174-7.

10Feller JA，Webster KE，Taylor NF，etal.Effect of physiotherapy attendance on outcome after anterior cruciate ligament reconstruction：a pilot study〔J〕.Br J Sports Med，2004；38(1)：74-7.

11張爽，王秋勉，周春英，等.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者自我效能水平對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響〔J〕.中華護(hù)理雜志，2012；47(4)：332-3.

12張力，靳安民，田京.前交叉韌帶重建術(shù)后腱-骨和骨-骨界面愈合的比較研究〔J〕.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009；29(4)：473-7.

13李春寶，劉玉杰.前交叉韌帶重建術(shù)后影響腱-骨愈合的因素〔J〕.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2009；30(5)：622-3.

14孫康，張積華，王妍，等.兩種不同移植物重建膝前交叉韌帶的臨床療效比較〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2010；18(8)：621-5.

15龔敏，朱偉民，韓云，等.自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)骨隧道影響的臨床研究〔J〕.護(hù)理研究，2010；24(29)：2662-3.

16李云霞，陳世益，翟偉韜，等.自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后兩種康復(fù)程序效果的比較〔J〕.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008；23(1)：16-7.

17敖英芳，王健全，余家闊，等.膝關(guān)節(jié)鏡下采用擠壓螺釘固定骨-髕腱-骨自體移植重建前交叉韌帶〔J〕.中華外科雜志，2000；38(4)：250-2.

〔2015-11-13修回〕

(編輯李相軍)

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(30700893)；中國(guó)博士后科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2015M582480)；廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2012B031800-323)；河北省體育科技研究項(xiàng)目(20151030)

通訊作者：王華軍(1982-)，男，博士，主要從事關(guān)節(jié)外科的臨床與基礎(chǔ)研究。

〔中圖分類號(hào)〕G687.2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)10-2442-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.060

1石家莊市第三醫(yī)院2暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

3廣州市正骨醫(yī)院4南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院

第一作者：朱洪江(1977-)，男，講師，主要從事體育運(yùn)動(dòng)的教學(xué)及其損傷的預(yù)防研究。