大劑量纈沙坦治療老年高血壓合并腎病患者的療效及對(duì)腎功能相關(guān)指標(biāo)、電解質(zhì)的影響

羅國(guó)榮　陳　衛(wèi)　陳　箭

(中南大學(xué)職工醫(yī)院鐵道分院內(nèi)科，湖南　長(zhǎng)沙　410075)

大劑量纈沙坦治療老年高血壓合并腎病患者的療效及對(duì)腎功能相關(guān)指標(biāo)、電解質(zhì)的影響

羅國(guó)榮陳衛(wèi)陳箭1

(中南大學(xué)職工醫(yī)院鐵道分院內(nèi)科，湖南長(zhǎng)沙410075)

〔摘要〕目的探討大劑量纈沙坦治療老年高血壓合并腎病患者的療效及對(duì)腎功能相關(guān)指標(biāo)、電解質(zhì)的影響。方法166例老年高血壓合并腎病患者抽簽分為觀察組(86例)和對(duì)照組(80例)，所有納入者先采用纈沙坦80 mg/d導(dǎo)入治療，2 w后對(duì)照組繼續(xù)纈沙坦80 mg/d治療；觀察組給予大劑量纈沙坦(160 mg/d)治療。治療3個(gè)月觀察血壓控制情況，并比較治療前后腎功能指標(biāo)〔血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素(Cys)-C、血清β2微球蛋白(β2-MG)、尿白蛋白排泄率(UAER)〕及電解質(zhì)〔血鉀(K+)、血鈣(Ca2+)、血氯(Cl-)、血磷(P3+)、血鈉(Na+)〕的變化。結(jié)果治療后觀察組收縮壓、舒張壓，顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)BUN、Scr、Cys-C、β2-MG 以及UAER均較治療前明顯改善(P<0.05)，且觀察組改善更明顯，與對(duì)照組治療后同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療前后血清電解質(zhì)變化均不明顯。結(jié)論大劑量纈沙坦治療老年高血壓合并腎病時(shí)控制血壓效果更好，能顯著改善腎功能、保護(hù)腎組織，且不引起電解質(zhì)紊亂，臨床可嘗試擴(kuò)大應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕高血壓；慢性腎??；纈沙坦；腎功能；電解質(zhì)

對(duì)高血壓合并腎病的患者嚴(yán)格控制血壓對(duì)延緩心血管疾病和腎功能損害的進(jìn)展均有積極意義，但選擇何種降壓藥物目前仍沒有定論。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)是臨床常用的降壓藥物，近年來(lái)的研究〔1〕顯示，該類藥物如纈沙坦除穩(wěn)定降壓外存在明顯的腎臟保護(hù)作用，但對(duì)該藥大劑量應(yīng)用于老年人群尚處于探索階段。本研究旨在探討大劑量纈沙坦對(duì)老年高血壓合并腎病患者的療效以及對(duì)腎功能、電解質(zhì)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年9月至2014年8月我科門診及住院治療的老年高血壓合并慢性腎病(CKD)患者，分別符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年制定的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)腎臟病基金會(huì)制定的CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60周歲；②符合高血壓及CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①腎動(dòng)脈狹窄、腫瘤、糖尿病、心力衰竭導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓；②合并嚴(yán)重心、肝、腦疾病及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病以及近期存在泌尿系感染者；③存在認(rèn)知障礙、智力障礙及精神病患者；④血鉀>5.5 mmol/L，肌酐>221 μmol/L者；⑤既往經(jīng)纈沙坦治療不耐受以及降壓效果差者；⑥未按醫(yī)囑用藥，臨床資料不全者；⑦未簽署知情同意書者。共166例納入研究，抽簽隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組86例，男51例，女35例；年齡60～79〔平均(67.23±9.52)〕歲。對(duì)照組80例，其中男49例，女31例；年齡〔平均60～77(67.63±9.46)〕歲。兩組性別、年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意，并已簽署知情同意書。

1.2治療方法所有病例先給予纈沙坦(商品名：代文，生產(chǎn)商：北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040217)導(dǎo)入治療，為期2 w，期間停用其他降壓藥物，纈沙坦使用劑量為80 mg/d。導(dǎo)入期結(jié)束后開始臨床研究，對(duì)照組繼續(xù)口服纈沙坦，劑量仍為80 mg/d，1次/d口服；觀察組采用大劑量纈沙坦口服治療，劑量為160 mg/d，分兩次口服。連續(xù)治療3個(gè)月，治療期間不使用其他有降壓作用的藥物及腎臟保護(hù)藥物，包括中藥制劑。

1.3觀察指標(biāo)①血壓：采用臺(tái)式水銀血壓計(jì)測(cè)量，均采用右上臂，平靜狀態(tài)下連續(xù)測(cè)量3次取平均值，每次間隔5 min。治療前后至少各檢測(cè)1次。②腎功能相關(guān)指標(biāo)：血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素(Cys)-C、血清β2微球蛋白(β2-MG)以及尿白蛋白排泄率(UAER)。治療前后至少各檢測(cè)1次。③電解質(zhì)：包括血鉀(K+)、血鈣(Ca2+)、血氯(Cl-)、血磷(P+)、血鈉(Na+)。治療前后至少各檢測(cè)1次。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)的組間比較行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后血壓比較 治療過(guò)程中，觀察組2例因頻繁咳嗽不能耐受退出，對(duì)照組1例頻繁咳嗽不能耐受退出，均未出現(xiàn)血壓異常偏低者。治療前，兩患者收縮壓、舒張壓比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組收縮壓、舒張壓均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組下降更明顯，與對(duì)照組治療后同期比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1　兩組治療前后血壓比較

與本組治療前比較:1)P<0.05；與對(duì)照組比較:2)P<0.05；下表同

2.2兩組治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較治療前，兩組BUN、Scr、Cys-C、β2-MG 以及UAER比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組上述各指標(biāo)均較治療前明顯改善(P<0.05)，且觀察組改善更明顯，與對(duì)照組治療后同期比較差異顯著(P<0.05)。見表2。

2.3兩組治療前后電解質(zhì)水平比較治療前，兩組電解質(zhì)指標(biāo)K+、Cl-、P+、 Ca2+、Na+比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組上述指標(biāo)與治療前比較變化不明顯(P>0.05)，治療后比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表2　兩組治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較±s)

表3　兩組治療前后電解質(zhì)變化比較

3討論

在高血壓合并CKD中，控制血壓是主要的治療措施之一，通過(guò)血壓的有效控制，不單可以減少高血壓引起的各種并發(fā)癥，同時(shí)腎臟壓力也可得以緩解，有助于保護(hù)腎單位，延緩腎臟疾病的進(jìn)展〔2，3〕。ARB是臨床常用的降壓藥，纈沙坦是其中常用的一種，其控制血壓的有效性以為臨床實(shí)踐所肯定。近年來(lái)的研究〔1〕發(fā)現(xiàn)，該藥除從控制血壓、減輕腎臟壓力起到保護(hù)腎臟之外，還通過(guò)其他作用機(jī)制對(duì)腎功能有保護(hù)作用，而后者日趨受到臨床醫(yī)師的重視，這也是本課題中大劑量使用纈沙坦治療高血壓合并腎病的研究目的。

纈沙坦控制血壓主要與競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合血管緊張素Ⅱ受體(AT)有關(guān)，降壓作用對(duì)心收縮功能和心率無(wú)明顯影響〔4〕，但目前大劑量纈沙坦對(duì)血壓控制達(dá)標(biāo)率影響的研究結(jié)果不盡一致。金俊等〔5〕的研究結(jié)果顯示加倍劑量纈沙坦(160 mg/d)對(duì)血壓的影響很小，與常用劑量組(80 mg/d)比較，無(wú)論是血壓控制達(dá)標(biāo)率還是治療后的血壓均值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示纈沙坦劑量增加到一定程度后并不能持續(xù)產(chǎn)生降壓效果。然而郭風(fēng)玲等〔6〕的研究顯示大劑量纈沙坦使血壓下降的幅度明顯高于常用劑量者，且平均血壓變異度更小，本研究結(jié)果與郭風(fēng)玲等〔6〕的結(jié)果類似。但筆者認(rèn)為本研究中觀察組控制血壓較好并非只與大劑量纈沙坦AT拮抗作用更強(qiáng)有關(guān)，還應(yīng)與大劑量纈沙坦保護(hù)腎功能、改善體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)有關(guān)。

纈沙坦除降壓外的腎臟保護(hù)作用以業(yè)界所公認(rèn)，能夠有效提高腎臟的肌酐清除率和腎小球?yàn)V過(guò)率，而尤其是在控制蛋白尿(該指標(biāo)為心血管和腎臟功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素)方面的作用更為顯著〔7〕。有研究〔8〕在CKD蛋白尿的治療中使用了加倍劑量的纈沙坦，結(jié)果顯示纈沙坦降低蛋白尿的作用隨著劑量的增加而增強(qiáng)，這意味著該藥腎臟保護(hù)作用與劑量呈一定程度的正相關(guān)，而本研究與靳芬等〔9〕的研究一致。

控制血壓和保護(hù)腎臟是相輔相成的，良好的控制血壓有助于保護(hù)腎功能，而腎功能得到更好的保護(hù)后也有利于維持血壓的平穩(wěn)。CKD時(shí)極易出現(xiàn)電解質(zhì)代謝紊亂〔10〕，尤其是血鉀代謝。除腎臟疾病后期易出現(xiàn)高鉀血癥外，纈沙坦的不良作用之一就是引起血鉀增高，而高血鉀可引起心臟驟停導(dǎo)致猝死，后果嚴(yán)重。本研究結(jié)果表明大劑量應(yīng)用纈沙坦是安全的。

4參考文獻(xiàn)

1Wang C,Zhang J,Liu X,etal.Effect of valsartan with bedtime dosing on chronic kidney disease patients with nondipping blood pressure pattern〔J〕.J Clin Hypertens,2013;15(1):48-54.

2李洪林,許家素.不同劑量纈沙坦治療慢性心功能不全的療效觀察〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2010;39(19):2662-4.

3孫曙平.不同劑量纈沙坦聯(lián)合氨氯地平治療老年高血壓的臨床效果評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014;11(4):81-3.

4Frimodt-Moller M,Kamper AL,Strandgaard S,etal.Beneficial effects on arterial stiffness and pulse-wave reflection of combined enalapril and candesartan in chronic kidney disease-a randomized trial〔J〕.PLoS One,2012;7(7):41757.

5金俊,張臻,崔亮,等.加倍劑量纈沙坦治療老年高血壓合并 微量蛋白尿的臨床療效觀察〔J〕.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2015;29(4)：300-3,306.

6郭風(fēng)玲,吳艷青,周瑾,等.纈沙坦對(duì)糖尿病腎病血液透析患者血壓及血壓變異性的影響〔J〕.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2014;36(7):721-4.

7鄭國(guó)雄,鄭詠儀.不同劑量纈沙坦治療高血壓合并糖尿病的臨床效果分析〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2015;28(8):1029-31.

8Yasuda T,Endoh M,Suzuki D,etal.Effects of valsartan on progression of kidney disease in Japanese hypertensive patients with advanced,predialysis,chronic kidney disease:Kanagawa Valsartan Trial(KVT)〔J〕.Hypertens Res,2013;36(3):240-6.

9靳芬,裴秋玲.加倍劑量纈沙坦對(duì)慢性腎臟病尿蛋白的療效觀察〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2005;36(9)：1846-8.

10Persson F,Rossing P,Parving HH.Direct renin inhibition in chronic kidney disease〔J〕.Bri J Clin Pharmacol,2013;76(4):580-6.

〔2015-05-26修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：陳衛(wèi)(1959-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)科相關(guān)疾病的研究。

〔中圖分類號(hào)〕R54

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)10-2381-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.030

1益陽(yáng)市人民醫(yī)院藥劑科

第一作者：羅國(guó)榮(1959-)，男，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)科相關(guān)疾病的研究。