ST段抬高型心肌梗死患者院內(nèi)發(fā)生持續(xù)性室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)的臨床特點(diǎn)及其影響因素研究

姚 靖，劉文嫻，曹佳寧

·論著·

ST段抬高型心肌梗死患者院內(nèi)發(fā)生持續(xù)性室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)的臨床特點(diǎn)及其影響因素研究

姚 靖，劉文嫻，曹佳寧

100029北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院-北京市心肺血管疾病研究所(姚靖，劉文嫻，曹佳寧)；北京市海淀醫(yī)院 北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)(姚靖)

【摘要】目的分析ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者院內(nèi)發(fā)生持續(xù)性室性心動(dòng)過速(SVT)/心室顫動(dòng)(VF)的臨床特點(diǎn)及其影響因素。方法連續(xù)收集2011年8月—2013年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房收治的STEMI患者2 343例，入院后連續(xù)心電監(jiān)測(cè)72 h以上，按照是否發(fā)生院內(nèi)SVT/VF分為SVT/VF組(n=183)和無SVT/VF組(n=2 160)。回顧性分析兩組患者的臨床資料，記錄其一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、冠狀動(dòng)脈病變及急診血運(yùn)重建情況、院內(nèi)治療情況、院內(nèi)臨床事件發(fā)生情況及TIMI危險(xiǎn)評(píng)分，并采用多因素二分類logistic回歸分析篩選STEMI患者院內(nèi)發(fā)生SVT/VF的影響因素。結(jié)果兩組患者年齡、吸煙率、高血壓病史陽(yáng)性率、糖尿病病史陽(yáng)性率、腦血管疾病病史陽(yáng)性率、陳舊性心肌梗死病史陽(yáng)性率、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)史陽(yáng)性率、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)史陽(yáng)性率、發(fā)病至入院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SVT/VF組患者男性所占比例、冠心病家族史陽(yáng)性率、心率、Killip分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)者所占比例及左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%者所占比例高于無SVT/VF組，收縮壓和舒張壓低于無SVT/VF組(P<0.05)。SVT/VF組患者血紅蛋白水平、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、肌酸激酶同工酶水平及估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1者所占比例高于無SVT/VF組(P<0.05)；兩組患者肌鈣蛋白I水平、血清K+≤3.5mmol/L者所占比例及低密度脂蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SVT/VF組患者共142例完成急診冠狀動(dòng)脈造影，無SVT/VF組患者共1 171例完成急診冠狀動(dòng)脈造影，其中SVT/VF組患者左主干病變發(fā)生率高于無SVT/VF組、左回旋支病變發(fā)生率低于無SVT/VF組(P<0.05)；兩組患者左前降支、右冠狀動(dòng)脈病變及血管狹窄70%以上≥2支發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SVT/VF組患者前壁梗死發(fā)生率和行急診PCI者所占比例率高于非SVT/VF組(P<0.05)；兩組患者下壁/右室梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者無一例行急診CABG。SVT/VF組患者行靜脈溶栓者所占比例、利尿劑使用率、血管活性藥物使用率、行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助治療及持續(xù)腎臟替代治療者所占比例高于非 SVT/VF組，β-受體阻滯劑使用率低于非 SVT/VF組，β-受體阻滯劑開始使用時(shí)間晚于非 SVT/VF組(P<0.05)；兩組患者阿司匹林、二磷酸腺苷(ADP)受體抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ACEI/ARB)、硝酸酯類藥物使用率及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組患者心源性休克發(fā)生率和院內(nèi)病死率均高于B組(P<0.05)。SVT/VF組患者TIMI危險(xiǎn)評(píng)分高于非SVT/VF組，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分為8～14分者院內(nèi)SVT/VF發(fā)生率高于TIMI危險(xiǎn)評(píng)分為0～7分者(P<0.05)。多因素二分類logistic回歸分析結(jié)果顯示，左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%〔OR=3.58，95%CI(2.36，5.44)〕、eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1〔OR=3.30，95%CI(2.36，4.63)〕、行急診PCI〔OR=2.92，95%CI(2.05，4.18)〕及TIMI危險(xiǎn)評(píng)分為8～14分〔OR=5.96，95%CI(4.03，8.80)〕是STEMI患者發(fā)生院內(nèi)SVT/VF的危險(xiǎn)因素，使用β-受體阻滯劑〔OR=0.55，95%CI(20.40，0.76)〕是STEMI患者發(fā)生院內(nèi)SVT/VF的保護(hù)因素(P<0.05)。結(jié)論院內(nèi)發(fā)生SVT/VF的STEMI患者多為男性，入院時(shí)心率快、血壓低，心腎功能差，心源性休克及死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。使用β-受體阻滯劑的STEMI患者院內(nèi)SVT/VF發(fā)生率較低，且心腎功能差、行急診PCI及TIMI危險(xiǎn)評(píng)分為8～14分的STEMI患者院內(nèi)SVT/VF發(fā)生率較高，應(yīng)引起臨床重視。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；心動(dòng)過速，室性；心室顫動(dòng)；影響因素分析

姚靖，劉文嫻，曹佳寧.ST段抬高型心肌梗死患者院內(nèi)發(fā)生持續(xù)性室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)的臨床特點(diǎn)及其影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(5)：11-18.[www.syxnf.net]

Yao J，Liu WX，Cao JN.Clinical features of nosocomial sustained ventricular tachycardia/ventricular fibrillation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and the influencing factors[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(5)：11-18.

流行病學(xué)資料顯示，ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是目前導(dǎo)致患者院內(nèi)死亡的主要原因之一，其病死率約為9.4%[1]，且合并惡性心律失常是STEMI患者早期死亡的重要原因[2-3]。隨著近年來診療技術(shù)的發(fā)展，STEMI患者病死率有所下降，但合并惡性心律失常的STEMI患者病死率仍較高。STEMI可并發(fā)多種心律失常，其中以室性心律失常較多見，包括持續(xù)性室性心動(dòng)過速(sustained ventricular tachycardia，SVT)和心室顫動(dòng)(ventricular fibrillation，VF)。臨床研究顯示，STEMI患者院內(nèi)SVT/VF發(fā)生率為5%～10%，且70%～80%的SVT/VF患者會(huì)在48 h內(nèi)發(fā)生心源性猝死[4-5]，因此盡早識(shí)別SVT/VF高危人群并采取積極的預(yù)防措施對(duì)改善STEMI患者預(yù)后具有重要意義。本研究回顧性分析了2011年8月—2013年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房收治的STEMI患者的臨床資料，旨在分析STEMI患者院內(nèi)發(fā)生SVT/VF的臨床特點(diǎn)及其影響因素，為STEMI的臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料連續(xù)收集2011年8月—2013年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房收治的STEMI患者2 343例，入院后連續(xù)心電監(jiān)測(cè)72 h以上，按照是否發(fā)生院內(nèi)SVT/VF分為SVT/VF組(n=183)和無SVT/VF組(n=2 160)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病至入院時(shí)間在72 h以內(nèi)；(2)符合美國(guó)心臟病學(xué)院(ACC)制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：院前發(fā)生心搏驟停、進(jìn)行心肺復(fù)蘇者。

1.2SVT和VF的診斷標(biāo)準(zhǔn)SVT定義為室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)間≥30 s，或室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)間<30 s但進(jìn)行了電復(fù)律。VF定義為心室不能規(guī)律地整體收縮，各部心肌快而不協(xié)調(diào)的顫動(dòng)，心電圖或心電監(jiān)護(hù)不可見獨(dú)立的QRS波群及T波，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要進(jìn)行電除顫。

1.3研究方法回顧性分析兩組患者的臨床資料，記錄其一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、冠狀動(dòng)脈病變及急診血運(yùn)重建情況、院內(nèi)治療情況、院內(nèi)臨床事件發(fā)生情況及TIMI危險(xiǎn)評(píng)分。

1.3.1一般資料包括患者的年齡、性別、冠心病危險(xiǎn)因素〔包括吸煙、高血壓病史、糖尿病病史、腦血管疾病病史、冠心病家族史、陳舊性心肌梗死病史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)史〕、發(fā)病至入院時(shí)間、入院時(shí)血壓、心率及心功能情況(包括Killip分級(jí)和左心室射血分?jǐn)?shù))，其中左心室射血分?jǐn)?shù)是患者入院后24 h內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查并采用Simpson公式計(jì)算所得。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血紅蛋白、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I、血清K+、估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)及低密度脂蛋白，其中血紅蛋白、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I及eGFR是在患者進(jìn)入急診室或心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房后即刻檢測(cè)，血清K+和低密度脂蛋白是在患者入院后24 h內(nèi)檢測(cè)。

1.3.3冠狀動(dòng)脈病變及急診血運(yùn)重建冠狀動(dòng)脈病變包括冠狀動(dòng)脈病變累及血管及病變部位，急診血運(yùn)重建包括急診PCI和急診CABG。

1.3.4院內(nèi)治療情況包括靜脈溶栓、藥物治療〔阿司匹林、二磷酸腺苷(ADP)受體抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ACEI/ARB)、β-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑開始使用時(shí)間、鈣離子拮抗劑、利尿劑、硝酸酯類藥物、血管活性藥物〕、輔助治療〔主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助治療、持續(xù)腎臟替代治療〕及住院時(shí)間。

1.3.5院內(nèi)臨床事件包括心源性休克與院內(nèi)死亡。

1.3.6TIMI危險(xiǎn)評(píng)分采集患者年齡、入院時(shí)收縮壓、心率、Killip分級(jí)、體質(zhì)量、前壁心肌梗死情況及發(fā)病至再灌注治療時(shí)間，并參照TIMI危險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估入院即刻TIMI危險(xiǎn)評(píng)分。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、吸煙率、高血壓病史陽(yáng)性率、糖尿病病史陽(yáng)性率、腦血管疾病病史陽(yáng)性率、陳舊性心肌梗死病史陽(yáng)性率、PCI史陽(yáng)性率、CABG史陽(yáng)性率、發(fā)病至入院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SVT/VF組患者男性所占比例、冠心病家族史陽(yáng)性率、心率、Killip分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)者所占比例及左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%者所占比例高于無SVT/VF組，收縮壓和舒張壓低于無SVT/VF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較SVT/VF組患者血紅蛋白水平、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、肌酸激酶同工酶水平及eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1者所占比例高于無SVT/VF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者肌鈣蛋白I水平、血清K+≤3.5mmol/L者所占比例及低密度脂蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3兩組患者冠狀動(dòng)脈病變及急診血運(yùn)重建情況比較SVT/VF組患者共142例完成急診冠狀動(dòng)脈造影，無SVT/VF組患者共1 171例完成急診冠狀動(dòng)脈造影，其中SVT/VF組患者左主干病變發(fā)生率高于無SVT/VF組、左回旋支病變發(fā)生率低于無SVT/VF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者左前降支、右冠狀動(dòng)脈病變及血管狹窄70%以上≥2支發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SVT/VF組患者前壁梗死和行急診PCI者所占比例高于非SVT/VF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者下壁/右室梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。兩組無一例患者行急診CABG。

2.4兩組患者院內(nèi)治療情況比較SVT/VF組患者行靜脈溶栓者所占比例、利尿劑使用率、血管活性藥物使用率、行IABP輔助治療及持續(xù)腎臟替代治療者所占比例高于非 SVT/VF組，β-受體阻滯劑使用率低于非 SVT/VF組，β-受體阻滯劑開始使用時(shí)間晚于非 SVT/VF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者阿司匹林、ADP受體抑制劑、ACEI/ARB、硝酸酯類藥物使用率及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

2.5兩組患者院內(nèi)臨床事件比較SVT/VF組患者心源性休克發(fā)生率為35.6%，院內(nèi)病死率為23.5%；無SVT/VF組患者心源性休克發(fā)生率為5.2%，院內(nèi)病死率為6.8%。SVT/VF組患者心源性休克發(fā)生率和院內(nèi)病死率均高于無SVT/VF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為64.735、216.182，P<0.05)。

2.6兩組患者TIMI危險(xiǎn)評(píng)分比較SVT/VF組患者TIMI危險(xiǎn)評(píng)分為9(7，10)分，無SVT/VF組患者TIMI危險(xiǎn)評(píng)分為7(6，9)分，SVT/VF組患者TIMI危險(xiǎn)評(píng)分高于非SVT/VF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.432，P=0.015)；以TIMI危險(xiǎn)評(píng)分8分為臨界值，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分為8～14分者院內(nèi)SVT/VF發(fā)生率高于TIMI危險(xiǎn)評(píng)分為0～7分者〔28.8%(44/153)比6.3%(139/2 190)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=99.754，P<0.001)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：SVT=持續(xù)性室性心動(dòng)過速，VF=心室顫動(dòng)，PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，CABG=冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；a為t值，b為χ2值，c為Z值

表2　兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

注：eGFR=估算腎小球?yàn)V過率；a為χ2值

表3　兩組患者冠狀動(dòng)脈病變及急診血運(yùn)重建情況比較〔n(%)〕

注：a為完成急診冠狀動(dòng)脈造影患者例數(shù)，其中SVT/VF組為142例，無SVT/VF組為1 171例

表4　兩組患者院內(nèi)治療情況比較

注：ADP=二磷酸腺苷，ACEI/ARB=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，IABP=主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；a為Z值

2.7STEMI患者發(fā)生院內(nèi)SVT/VF的影響因素分析將院內(nèi)SVT/VF作為因變量，將一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、冠狀動(dòng)脈病變及急診血運(yùn)重建情況、院內(nèi)治療情況中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)及TIMI危險(xiǎn)評(píng)分作為自變量(變量賦值見表5)納入多因素二分類logistic回歸分析，結(jié)果顯示，左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1、行急診PCI及TIMI危險(xiǎn)評(píng)分為8～14分是STEMI患者發(fā)生院內(nèi)SVT/VF的危險(xiǎn)因素，使用β-受體阻滯劑是STEMI患者發(fā)生院內(nèi)SVT/VF的保護(hù)因素(P<0.05，見表6)。

表6STEMI患者發(fā)生院內(nèi)SVT/VF影響因素的多因素二分類logistic回歸分析

Table 6Multivariate binary logistic regression analysis on influencing factors of nosocomial SVT/VF in patients with STEMI

變量BSEWaldχ2值P值OR(95%CI)左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%1.280.21335.804<0.0013.58(2.36,5.44)eGFR<60ml·min-1·(1.73m2)-11.190.17248.467<0.0013.30(2.36,4.63)急診PCI1.071.07334.599<0.0012.92(2.05,4.18)β-受體阻滯劑-0.60-0.59512.948<0.0010.55(0.40,0.76)TIMI危險(xiǎn)評(píng)分為8～14分1.780.19980.444<0.0015.96(4.03,8.80)

注：因自變量較多，未將無影響變量的多因素二分類logistic回歸分析結(jié)果列出

表5　變量賦值

3討論

STEMI是心血管急危重癥。盡管心肌梗死治療技術(shù)不斷發(fā)展，但心肌梗死后發(fā)生SVT/VF仍是患者死亡的重要原因。流行病學(xué)資料顯示，STEMI患者院內(nèi)SVT/VF發(fā)生率為5%～10%[3]，本研究結(jié)果(7.8%)與之相符。雖然我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)已進(jìn)入急診PCI時(shí)代，但本研究結(jié)果顯示僅有55.9%的患者行急診PCI，且SVT/VF組患者行急診PCI者所占比例和院內(nèi)病死率均高于無SVT/VF組，推測(cè)院內(nèi)發(fā)生SVT/VF可能是導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高的原因，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。

既往研究指出，STEMI患者發(fā)生SVT/VF是由多因素共同作用所致。本研究通過分析STEMI院內(nèi)發(fā)生SVT/VF患者的臨床特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)SVT/VF多發(fā)于男性STEMI患者，且患者入院時(shí)生命體征不穩(wěn)定(心率快、血壓低)、心功能差、腎功能不全、病情危重。分析原因可能為入院時(shí)患者除因心功能不全導(dǎo)致心率代償性增快外，疼痛與緊張所致的交感神經(jīng)過度興奮同樣會(huì)導(dǎo)致心率增快，易誘發(fā)SVT/VF[8]。SVT/VF發(fā)生后心臟不能正常射血，嚴(yán)重影響心、腎等器官和周圍組織的血流灌注，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重。本研究進(jìn)一步分析冠狀動(dòng)脈病變情況發(fā)現(xiàn)，STEMI院內(nèi)發(fā)生SVT/VF患者病變多累及左主干，且多為前壁梗死。既往有研究證實(shí)，SVT/VF的發(fā)生與心肌梗死面積及LVEF有關(guān)[3，9-10]，且院內(nèi)發(fā)生SVT/VF的患者心源性休克及院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，本研究結(jié)果與之一致。本研究結(jié)果顯示，SVT/VF組患者行靜脈溶栓者所占比例、利尿劑使用率、血管活性藥物使用率、行IABP輔助治療及持續(xù)腎臟替代治療者所占比例高于非 SVT/VF組，提示發(fā)生院內(nèi)SVT/VF的患者病情更加危重，與其他研究結(jié)果相一致[11-12]，但即便及時(shí)進(jìn)行有效的血運(yùn)重建結(jié)合IABP輔助治療及持續(xù)腎臟替代治療，SVT/VF患者預(yù)后仍不容樂觀。

為了篩選院內(nèi)發(fā)生SVT/VF的高危STEMI患者，本研究采用多因素二分類logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1、行急診PCI及TIMI危險(xiǎn)評(píng)分為8～14分是STEMI患者發(fā)生院內(nèi)SVT/VF的危險(xiǎn)因素，使用β-受體阻滯劑是STEMI患者發(fā)生院內(nèi)SVT/VF的保護(hù)因素。

左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%提示患者存在左心室功能減退現(xiàn)象，而左心室功能減退患者心肌血流灌注受限、電機(jī)械同步性降低，可能會(huì)誘導(dǎo)SVT/VF的發(fā)生。有研究顯示，急性心肌梗死后肌酐清除率升高與腎前性灌注不足有關(guān)，eGFR是評(píng)價(jià)急性腎損傷的臨床指標(biāo)，急性腎損傷可能導(dǎo)致包括SVT/VF在內(nèi)的院內(nèi)不良事件的發(fā)生。

目前以急診PCI為主的早期再灌注治療仍是STEMI的主要治療方法，且大量文獻(xiàn)證實(shí)，血運(yùn)重建是有效降低STEMI患者近期病死率及改善患者長(zhǎng)期預(yù)后的有效措施[13-14]。與未發(fā)生SVT/VT的患者相比，完成急診PCI前發(fā)生SVT/VT的患者病死率增加2倍，完成急診PCI后發(fā)生SVT/VT的患者病死率增加5倍[3，9-10]，提示急診PCI術(shù)后發(fā)生SVT/VF的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，分析原因可能與行急診PCI后患者心功能較差、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān)。結(jié)合ACC/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)制定的指南，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，在條件允許情況下應(yīng)盡快行以急診PCI為主的血運(yùn)重建[6，15-16]，且急診PCI的時(shí)間窗可以相應(yīng)放寬。

2012年ESC及2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/ACCF/AHA發(fā)布的STEMI指南指出，危險(xiǎn)評(píng)分有利于判斷患者臨床預(yù)后、進(jìn)行危險(xiǎn)分層及選擇最佳治療方案，故應(yīng)對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分[6，15]。TIMI危險(xiǎn)評(píng)分是以臨床資料為主要內(nèi)容的危險(xiǎn)評(píng)分模型，能有效預(yù)測(cè)STEMI患者和接受介入治療患者的短期病死率[7，17]。Morrow等[17]研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者TIMI危險(xiǎn)評(píng)分與其近期病死率呈正相關(guān)，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分為8分的患者屬于高?；颊撸襎IMI危險(xiǎn)評(píng)分為8分的患者短期病死率是TIMI危險(xiǎn)評(píng)分為0分患者的40倍。本研究結(jié)果顯示，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分為8～14分者院內(nèi)SVT/VF發(fā)生率高于TIMI危險(xiǎn)評(píng)分為0～7分者，提示TIMI危險(xiǎn)評(píng)分高的STEMI患者院內(nèi)SVT/VF發(fā)生率高TIMI危險(xiǎn)評(píng)分包含Killip分級(jí)、前壁心肌梗死及發(fā)病至再灌注時(shí)間，且既往研究顯示Killip分級(jí)、前壁心肌梗死及發(fā)病至再灌注時(shí)間與SVT/VF的發(fā)生有關(guān)。

2005年進(jìn)行的COMMIT試驗(yàn)結(jié)果提示，心肌梗死患者早期使用β-受體阻滯劑可有效降低VF及再梗死發(fā)生率。自2007年起，AHA發(fā)布的STEMI和NST-ACS指南指出，在無禁忌證情況下應(yīng)及早應(yīng)用β-受體阻滯劑[18-19]。大量研究結(jié)果證實(shí)，使用β-受體阻滯劑者心血管病死率明顯降低，且在用藥12～24 h內(nèi)即開始見效，提示早期使用β-受體阻滯劑可降低患者短期病死率[20-21]。本研究結(jié)果顯示，SVT/VF組患者β-受體阻滯劑使用率低于非SVT/VF組，β-受體阻滯劑開始使用時(shí)間晚于非SVT/VF組，且多因素二分類logistic回歸分析結(jié)果顯示，使用β-受體阻滯劑是STEMI患者院內(nèi)發(fā)生SVT/VF的保護(hù)因素。分析原因可能有兩個(gè)方面：一方面是由于未發(fā)生SVT/VF的患者病情相對(duì)穩(wěn)定，心功能較好，可耐受早期使用β-受體阻滯劑；另一方面與β-受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)及控制心率、心律有關(guān)。β-受體阻滯劑的關(guān)鍵作用是阻滯β-受體，保護(hù)性降低交感神經(jīng)張力，降低血漿去甲腎上腺素水平，增加心臟迷走神經(jīng)興奮性，從而抑制SVT/VF的發(fā)生。

綜上所述，院內(nèi)發(fā)生SVT/VF的STEMI患者多為男性，入院時(shí)心率快、血壓低，心腎功能較差，心源性休克及死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1、行急診PCI及TIMI評(píng)分為8～14分是STEMI患者發(fā)生院內(nèi)SVT/VF的危險(xiǎn)因素，使用β-受體阻滯劑是STEMI患者發(fā)生院內(nèi)SVT/VF的保護(hù)因素。但本研究為回顧性、單中心、非隨機(jī)抽樣研究，故存在一定的選擇偏倚，可能會(huì)影響研究結(jié)果；此外，本研究未能收集患者住院期間病情變化資料，未對(duì)院內(nèi)SVT/VF的發(fā)生進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。

作者貢獻(xiàn)：姚靖進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；曹佳寧進(jìn)行實(shí)驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；劉文嫻進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Clinical Features of Nosocomial Sustained Ventricular Tachycardia/Ventricular Fibrillation in Patients With ST-segment Elevation Myocardial Infarction and the Influencing Factors

YAOJing，LIUWen-xian，CAOJia-ning.

InstituteforHeartLungandBloodVesselDiseases，CapitalMedicalUniversityAffiliatedBeijingAnzhenHospital，Beijng100029，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical features of nosocomial sustained ventricular tachycardia(SVT)/ventricular fibrillation(VF)in patients with ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) and the influencing factors.MethodsFrom August 2011 to August 2013，a total of 2 343 patients with STEMI were selected in the CCU of Capital Medical University Affiliated Beijing Anzhen Hospital，all of them received electrocardiogram monitoring for over 72 hours，and they were divided into A group(complicated with SVT/VF，n=183 )and B group(did not complicated with SVT/VF，n=2 160)according to the incidence of nosocomial SVT/VF.General information，laboratory examination results，coronary artery lesions，emergency revascularization，nosocomial treatment，incidence of nosocomial clinical events and TIMI risk score were compared between the two groups，and multivariate binary logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of nosocomial SVT/VF in patients with STEMI.ResultsNo statistically significant differences of age，smoking rate，positive rate of hypertension history，diabetes history，cerebrovascular disease history，old myocardial infarction history，PCI history or CABG history，or duration between attack and admission was found between the two groups(P>0.05)；the proportion of male，positive rate of family history of coronary heart disease，heart rate，the proportion of patients with Ⅲ- to Ⅳ-grade Killip grades and patients with LVEF below or equal 35% of A group were statistically significantly higher than those of B group，while SBP and DBP of A group were statistically significantly lower than those of B group(P<0.05).Hb，neutrophils percentage，CK-MB and the proportion of patients with eGFR below 60 ml·min-1·(1.73 m2)-1of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05)，while no statistically significant differences of cTnI，the proportion of patients with serum K+ below or equal 3.5mmol/L or LDL was found between the two groups(P>0.05).Of A group，142 cases completed the emergency coronary angiography；of B group，1 171 cases completed the emergency coronary angiography.The incidence of left main coronary artery lesion of A group was statistically significantly higher than that of B group，the incidence of left circumflex artery lesion of A group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05)；while no statistically significant differences of incidence of left anterior descending branch lesion，right coronary artery lesion or equal or over 2 branches with over 70% stenosis was found between the two groups(P>0.05).The incidence of anterior myocardial infarction and the proportion of patients undergoing emergency PCI of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05)，while no statistically significant differences of incidence of inferior myocardial infarction or right ventricular infarction was found between the two groups(P>0.05).No one of two groups received emergency CABG.The proportion of patients undergoing intravenous thrombolysis，usage rates of diuretics and vasoactive drugs，the proportion of patients undergoing IABP and continuous renal replacement therapy of A group were statistically significantly higher than those of B group，usage rates of beta adrenergic receptors of A group was statistically significantly lower than that of B group，the time for using beta adrenergic receptor of A group was statistically significantly later than that of B group(P<0.05)；no statistically significant differences of usage rate of aspirin，adenosine diphosphate receptor inhibitors，ACEI/ARB or nitrates，or hospital stays was found between the two groups(P>0.05).The incidence of cardiac shock and mortality rate of A group were higher than those of B group(P>0.05).TIMI risk score of A group was statistically significantly higher than that of B group，and the incidence of nosocomial SVT/VF of patients with TIMI risk score at 8 to 14 was statistically significantly higher than that of patients with TIMI risk score at 0 to 7(P<0.05).Multivariate binary logistic regression analysis showed that，LVEF below or equal 35%〔OR=3.58，95%CI(2.36，5.44)〕，eGFR below 60 ml·min-1·(1.73 m2)-1〔OR=3.30，95%CI(2.36，4.63)〕，emergency PCI〔OR=2.92，95%CI(2.05，4.18)〕 and TIMI risk score at 8 to 14〔OR=5.96，95%CI(4.03，8.80)〕 were risk factors of nosocomial SVT/VF in patients with STEMI，while usage of beta adrenergic receptors was the protective factor(P<0.05).ConclusionMale patients with STEMI have high risk of nosocomial SVT/VF，nosocomial SVT/VF patients with faster heart rate and lower blood pressure at admission，poor heart and kidney function，and high risk of cardiac shock and death.Beta adrenergic receptors can reduce the incidence of nosocomial SVT/VF，STEMI patients with poor heart and kidney function，undergoing emergency PCI and with TIMI risk score at 8 to 14 have high risk of of nosocomial SVT/VF，should pay more attentions.

【Key words】Myocardial infarction；Tachycardia，ventricular；Ventricular fibrillation； Root cause analysis

通信作者：劉文嫻，100029北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院-北京市心肺血管疾病研究所；E-mail：liuwenxian@medmail.com.cn

【中圖分類號(hào)】R 542.22

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.05.003

(收稿日期：2016-03-05；修回日期：2016-05-16)

【編者按】心律失常是心肌梗死患者的常見并發(fā)癥之一，且并發(fā)心律失常的心肌梗死患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高；僅在2014—2015這一年當(dāng)中，中國(guó)、美國(guó)及歐洲多國(guó)連續(xù)發(fā)表了若干ST段抬高型心肌梗死(STEMI)治療指南，且各指南中均或多或少涉及了STEMI伴心律失常的治療，STEMI伴心律失常的管理已成為近年來研究熱點(diǎn)之一。姚靖等學(xué)者通過收集2 343例STEMI患者的臨床資料，探討了其院內(nèi)持續(xù)性室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)發(fā)生情況、臨床特征及影響因素等，觀察指標(biāo)全面、系統(tǒng)，具有較高的參考價(jià)值，可指導(dǎo)臨床STEMI伴心律失常預(yù)防策略的制定，敬請(qǐng)關(guān)注！