3DMax補(bǔ)片與普通補(bǔ)片在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)比研究

張利軍，宋嬌嬌，王旺河鄭州頤和醫(yī)院普外二科（微創(chuàng)中心），河南鄭州　450000

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3DMax補(bǔ)片與普通補(bǔ)片在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)比研究

張利軍，宋嬌嬌，王旺河
鄭州頤和醫(yī)院普外二科（微創(chuàng)中心），河南鄭州450000

［摘要］目的比較LIHR使用巴德3DMax補(bǔ)片免釘合與普通平片治療腹股溝疝臨床效果。方法方便選取并分析2013年6月—2015年6月鄭州頤和醫(yī)院普外二科使用補(bǔ)片行50例LIHR患者的資料。比較兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用差異。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥例數(shù)分別是（94.32±18.31）min、（5.62±1.2）d、（9 234.81±2 074.13）元，顯著低于對(duì)照（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組并發(fā)癥率11％，較對(duì)照組23％更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用3DMax補(bǔ)片免除固定補(bǔ)片，縮短手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛少、費(fèi)用低。

［關(guān)鍵詞］腹股溝疝修補(bǔ)；腹腔鏡；3DMax補(bǔ)片

目前對(duì)腹股溝疝的治療措施主要是外科手術(shù)治療。因?yàn)楦骨荤R腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）與傳統(tǒng)腹壁切口術(shù)式相比較，具有手術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)傷小及恢復(fù)活動(dòng)快等優(yōu)勢(shì)［1］。巴德3DMax補(bǔ)片生產(chǎn)單位為美國(guó)巴德公司，適合腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的立體塑形補(bǔ)片，不需要固定，與普通平片相比有其一定優(yōu)越性。該院于2013年6月—2015年6月鄭州頤和醫(yī)院普外二科用此補(bǔ)片行23例LIHR，為了研究此種補(bǔ)片的在患者應(yīng)用的安全性、實(shí)用性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

方便選取該院普外二科收治2013年6月—2015年6月50例腹股溝疝患者。根據(jù)手術(shù)方式自愿原則將其分為兩組，觀察組23例患者應(yīng)用3DMax補(bǔ)片，男性21例，女性2例。年齡20～72歲，平均年齡（40±5.6）歲，病程2個(gè)月～3年，平均（1.5±0.5）年，斜疝，19例，直疝8例。對(duì)照組27例患者應(yīng)用普通補(bǔ)片，男性24例，女性3例。年齡21～73歲，平均年齡（40±5.9）歲，病程2個(gè)月～5年平（1.50.6）年，斜疝17例，直疝5例，股疝1例。無(wú)慢支咳嗽、便秘、前列腺增生等影響手術(shù)因素。經(jīng)比較兩組患者在年齡、性別、病程、疝類型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行對(duì)比研究，以上研究資料經(jīng)患者同意，并通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)操作

觀察組患者經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)（TAPP）15例患者，經(jīng)腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP）8例患者。以TEP為例介紹手術(shù)方法。全麻，常規(guī)留置尿管，仰臥位，臍下縱行切口長(zhǎng)約1.5cm，切開(kāi)腹直肌前鞘，拉開(kāi)腹直肌，顯示腹直肌后鞘，插入10mm Trocar接氣腹，進(jìn)腹腔鏡觀察，用鏡頭推動(dòng)腹膜前間隙。取臍和恥骨聯(lián)合之間，中上1/3和中下1/3處各取5mm切口，置入Trocar為操作孔。帶電剪刀使Bogros間隙、恥骨結(jié)節(jié)及恥骨梳韌帶顯露。斜疝盡可能完整分離疝囊，困難者結(jié)扎后橫形切斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置。疝囊剝除后將腹膜與精索分離，分離區(qū)域：內(nèi)側(cè)到對(duì)側(cè)恥骨聯(lián)合、外側(cè)至髂前上棘、上方至疝囊上方2cm，下方為精索“腹壁化”7cm左右。把3DMax補(bǔ)片用力卷成圓管狀，經(jīng)臍部Trocar置入手術(shù)區(qū)域。將3DMAX補(bǔ)片展平后，把“M”字樣端放到恥骨結(jié)節(jié)，另一端放到髂前上棘，把恥骨肌孔覆蓋后，注意其內(nèi)側(cè)應(yīng)過(guò)腹中線，下方放入恥骨后間隙。外側(cè)蓋住內(nèi)環(huán)口后延伸至腰大肌前面。在腹腔鏡觀察下排空術(shù)野CO2氣體，因?yàn)楦箖?nèi)壓的作用和巴德3DMax補(bǔ)片三維立體塑形設(shè)計(jì)，使補(bǔ)片固定于原位，免除釘合步驟，退鏡縫合腹壁切口。術(shù)畢腹股溝區(qū)無(wú)需加壓固定。

對(duì)照組患者在麻醉、腹壁切口位置、游離疝囊、分離手術(shù)區(qū)域均一樣，然后體外修剪補(bǔ)片大小，放置區(qū)域相同，給予鈦釘數(shù)枚在恥骨結(jié)節(jié)、恥骨束韌帶腹內(nèi)斜肌處固定補(bǔ)片，退鏡，關(guān)腹。

1.3研究指標(biāo)

兩組患者將從手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥、住院費(fèi)用方面進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料（±s）用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料［n（％）］用Χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

23例觀察組患者順利完成LIHR，術(shù)后發(fā)生陰囊水腫2例，27例對(duì)照組患者，腹股溝區(qū)疼痛3例，陰囊水腫2例。兩組隨訪4～24個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)患者。觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥及住院費(fèi)用均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1及表2。

表1　觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及費(fèi)用比較（±s）

表1　觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及費(fèi)用比較（±s）

組別　手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后住院時(shí)間（d）　　住院費(fèi)用（元）觀察組（n=23）對(duì)照組（n=27）t P 94.32±18.31 115.27±29.1 2.76 0.01 5.62±1.2 6.92±1.6 2.71 0.01 9 234.81±2 074.13 12 266.19±3 007.93 2.59 0.01

表2　觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥比較

3討論

LIHR是安全術(shù)式，精細(xì)的操作能取得良好效果［2］。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)其實(shí)是腹膜前修補(bǔ)術(shù)中的一種重要手術(shù)方式，能在監(jiān)視器觀察下進(jìn)行的腹膜前手術(shù)，其手術(shù)術(shù)式是TAPP術(shù)和TEP［3］。TAPP和TEP是臨床應(yīng)用的手術(shù)修補(bǔ)方式，TAPP手術(shù)操作空間相對(duì)較大，解剖定位標(biāo)志比較清楚，很容易掌握及開(kāi)展。TEP是完全腹膜外操作，無(wú)需腹腔操作，符合人體生理，由于手術(shù)空間小，操作難度較TAPP大。國(guó)際權(quán)威內(nèi)鏡疝外科學(xué)會(huì)《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)指南》意見(jiàn)，TEP與TAPP手術(shù)方式在術(shù)后的復(fù)發(fā)機(jī)率及疼痛等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］。

巴德3DM ax補(bǔ)片是為腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)設(shè)計(jì)的專用3D補(bǔ)片。符合人體組織結(jié)構(gòu)走形曲度，邊緣加強(qiáng)增厚，免于修剪便于放置。其內(nèi)寬外窄前凸的立體設(shè)計(jì)構(gòu)造符合腹股溝區(qū)域生理特點(diǎn)。3DMax補(bǔ)片不用象其他補(bǔ)片那樣需要修剪合適大小，浪費(fèi)操作時(shí)間，大大節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。觀察組手術(shù)時(shí)間（94.31±18.30）min較對(duì)照組（115.27±29.1）min明顯縮短，其不用釘合固定，節(jié)省了釘槍的額外費(fèi)用，住院費(fèi)用觀察組（9 234.81±2 074.3）元較對(duì)照組（12 266.19±3 007.93）元費(fèi)用明顯減低，醫(yī)生手術(shù)時(shí)不用擔(dān)心疝片后方的血管神經(jīng)等組織，觀察組無(wú)腹股溝疼痛并發(fā)癥，與陳傳奇等［5］采用3D補(bǔ)片免固定技術(shù)，手術(shù)時(shí)間（78.0±3.5）min，術(shù)后住院時(shí)間（4.0±0.5）d；住院費(fèi)用（16 899.17±178.4）元，與普通平片比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3Dmax組術(shù)后的神經(jīng)疼痛低于平片組（P＜0.05）報(bào)道一致。

腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)以往用補(bǔ)片常常選用二維結(jié)構(gòu)補(bǔ)片，基本上都需要修剪、邊緣容易卷曲，固定補(bǔ)片是防止移位。必需醫(yī)用蛋白膠黏合或者釘槍用金屬釘釘合使其與骨及肌肉固定，縫合固定操作比較困難，基本淘汰此方法，釘合時(shí)血管或神經(jīng)有損傷風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致了術(shù)后腹股溝區(qū)有慢性疼痛。其內(nèi)側(cè)標(biāo)有“M”及箭頭字樣，指引放置位置和方向起到非常方便，其形狀和恥骨肌孔大小相吻合，放置后依附性好，避免了固定補(bǔ)片引起的血管破裂出血、術(shù)后疼痛不適等并發(fā)癥［6］。術(shù)后慢性疼痛的原因常常有諸多因素，神經(jīng)受手術(shù)因素受直接損傷關(guān)系最大。腹股溝疝修補(bǔ)處腹股溝區(qū)有生殖股神經(jīng)的分支，還有股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)通過(guò)［7］，在修補(bǔ)手術(shù)過(guò)程中，游離時(shí)對(duì)內(nèi)環(huán)、精索等組織結(jié)構(gòu)的損傷，如電凝的燒傷、手術(shù)間隙感染積液刺激、釘合位置偏離等都可能導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)損傷，補(bǔ)片壓迫神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)炎，均能引起術(shù)后局部有慢性疼痛出現(xiàn)［8］。多點(diǎn)釘合后如張力不十分均勻，會(huì)導(dǎo)致相對(duì)移動(dòng)的腹壁之間出現(xiàn)牽拉痛［9］；近幾年患者相關(guān)因素也受關(guān)注，尤其是心理因素可能與疼痛發(fā)生也有部分關(guān)系［10］。釘合過(guò)深而導(dǎo)致術(shù)后恥骨炎，是出現(xiàn)慢性疼痛的常見(jiàn)因素［5］。

采取LIHR，要注意以下問(wèn)題，切開(kāi)腹膜時(shí)內(nèi)側(cè)不要超過(guò)臍內(nèi)側(cè)韌帶，超過(guò)可能損傷到膀胱。留置導(dǎo)尿后，減少膀胱影響手術(shù)視野；切開(kāi)腹膜時(shí)不能損傷腹壁下動(dòng)靜脈血管；“死亡三角”及“疼痛三角”［11］分離時(shí)要細(xì)心，血管損傷導(dǎo)致手術(shù)失敗，神經(jīng)損傷術(shù)后慢性疼痛；分離區(qū)域必須足夠，內(nèi)側(cè)到對(duì)側(cè)恥骨聯(lián)合、上方至疝囊上方2cm、外側(cè)至髂前上棘、下方為精索“腹壁化”約7cm；疝囊較大時(shí)，適當(dāng)位置橫斷疝囊，近端需要關(guān)閉，遠(yuǎn)端盡可能??；選擇大小補(bǔ)片適當(dāng)，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)超過(guò)腹中線，以免疝的復(fù)發(fā)；將補(bǔ)片展平，補(bǔ)片邊緣不能卷曲，TAPP腹膜應(yīng)縫合關(guān)閉，以免補(bǔ)片與腹腔內(nèi)組織接觸，出現(xiàn)粘連或者腸梗阻及腸瘺。

綜上所述，3DMax補(bǔ)片LIHR手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間縮短，使用3DMax補(bǔ)片并用免釘合操作，避免了術(shù)中損傷血管、神經(jīng)的并發(fā)癥，有效降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率，無(wú)需固定，節(jié)省了釘槍的費(fèi)用，降低了總住院治療費(fèi)。在臨床上值得推廣。

［參考文獻(xiàn)］

［1］夏云，王震.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)80例［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2015，9（3）：256-258.

［2］朱江，徐新利，張金輝.腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝中不同補(bǔ)片固定方式的對(duì)比研究［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，38（5）：601-603.

［3］Bansal VK，Misra MC，Babu D，et al.A prospective，randomizedcomparison of long-term outcomes：chronic groin pain and quality of life following totally extraperitoneal（TEP）and transabdominal preperitoneal（TAPP）laparoscopic inguinal hernia repair.SurgEndosc，2013，27（7）：2373-2382.

［4］BITTNER R，ARREGU I M E，BISGAARD T，et al.Guidelines for laparoscopic（TAPP）and endoscopic（TEP）treatment of inguinal Hernia［International Endohernia Society（IEHS）］［J］.Surg Endosc.

［5］陳傳奇，孫巖.3DMax補(bǔ)片與普通平片應(yīng)用于TAPP治療腹股溝疝的療效分析［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22（10）：1235-1239.

［6］高峰，李榮江，張晶銳，等.腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中3D補(bǔ)片免固定技術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22（3）：346-347.

［7］馬頌章.成人腹股溝疝治療探討［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，34（5）：386-388.

［8］付鴻江.自固定輕量補(bǔ)片在腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)中的應(yīng)用［J］.中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2014，8（1）：60-62.

［9］黃永剛，顧卯林，郭呂，等.非編織聚丙烯補(bǔ)片免固定TAPP治療腹股溝疝的臨床應(yīng)用（附60例報(bào)道）［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22（1）：109-110.

［10］Powell R，Johnston M，Smith WC，et al.Psychological risk factors for chronic post-surgical pain aft er inguinal hernia repair surgery：a prospective cohort study［J］.Eur J Pain，2012，16（4）：600-610.

［11］元海成，秦鳴放，李寧，等.腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)65例［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2015，21（2）：177-178.

Laparoscopic Inguinal Hernia Repair

ZHANG Li-jun，SONG Jiao-jiao，WANG Wang-he
Department of General Surgery，Zhengzhouyihe Hospital（Minimally invasive Center），Zhengzhou，Henan Province，450000 China

［Abstract］Objective To compare clinical effect of laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair use of with bard 3DMax free stapling and the ordinary plain film fixed in the treatment of inguinal hernia.Methods Convenient selection summarize clinical data of 50 patients have been implemented LIHR，from June 2013 to June 2015，zhengzhou yihe hospital.The operating time，time of hospital stay，incidence rate of postoperative and hospital complications costs were compared of these two groups.Results The operation time，hospital stay，hospitalization expenses and complications of the observation group were（94.32±18.31）min、（5.62±1.2）d、（9 234.81±2 074.13）respectively，which was significantly lower than that of the control（P＜0.01）.The complication rate of observation group was 11％，lower than that of control group（P＜0.05）.Conclusion The application of 3DMAX mesh without fixation in laparoscopictotally extraperitoneal inguinal hernia repair is simple and feasibl with less complication and low rate of recurrenc，To shorten the operation time，shorter hospitalization time，less postoperative pain and low cost.

［Key words］Inguinal hernia repair；Laparoscopic；3DMax mesh

［中圖分類號(hào)］R656.2

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1674-0742（2016）06（a）-0042-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.16.042

［作者簡(jiǎn)介］張利軍（1974.10-），男，河南安陽(yáng)人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：普通外科、腹腔鏡微創(chuàng)外科。

收稿日期：（2016-03-07）