活血化瘀治療在缺血性腦卒中急性期的作用

李　榮　趙幸娟　侯巧紅

河南大學(xué)附屬鄭州第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450002

活血化瘀治療在缺血性腦卒中急性期的作用

李榮趙幸娟侯巧紅

河南大學(xué)附屬鄭州第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州450002

【摘要】目的探討中藥療法在腦卒中急性期的作用。方法收集2009-01—2012-12在我院住院治療的急性腦梗死患者的臨床資料，將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的388例患者按系統(tǒng)隨機(jī)分為治療組(194例)和對(duì)照組(194例)，治療組按照急性卒中治療指南給予常規(guī)治療加活血化淤治療，對(duì)照組按指南常規(guī)治療，觀察2周。分別對(duì)2組治療前、后神經(jīng)功能缺損評(píng)分及日常生活能力評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果治療前2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分及日常生活能力評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論活血化淤能有效提高腦卒中急性期療效。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；急性期；活血化瘀；療效

腦卒中是威脅人民健康的重要因素，它以發(fā)病率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高、病殘率高被稱為四高疾病，每年在腦卒中上的直接損失達(dá)100億，間接損失達(dá)到200億[1]。如何從根本上防范腦卒中降低其危害，使患者最大程度恢復(fù)功能回歸社會(huì)必須引起各級(jí)醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門高度重視。本文對(duì)急性缺血性卒中早期運(yùn)用活血化瘀中藥的治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2009-01—2012-12在我院住院治療的缺血性腦卒中病人共388例，其中男201例，女187例，年齡38～72歲，平均(56.1±2.4)歲，所有患者均為第一次發(fā)病，依照隨機(jī)數(shù)字表確定初始病例分組，然后按入院順序以1：1比例分別納入治療組194例和對(duì)照組194例，治療組脫落18例，實(shí)際收集病例176例，對(duì)照組脫落10例，實(shí)際觀察病例184例。2組患者的性別、發(fā)病年齡均在38～72歲及發(fā)病至就診時(shí)間、血壓、血糖、心臟狀況、血液成分(包括膽固醇、甘油三脂、低、高密度脂蛋白和同型半胱氨酸)、個(gè)人腦卒中史等資料分別進(jìn)行t檢驗(yàn)，2組均衡分布具有可比性。

1.2觀察指標(biāo)治療過程2周，對(duì)所有患者采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)及日常生活能力評(píng)定量表(Barthel指數(shù))來評(píng)價(jià)病變程度與治療效果，記錄治療前、后2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)及日常生活能力評(píng)定量表(Barthel指數(shù))均數(shù)。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)證候符合本虛標(biāo)實(shí)之證，在本為陰陽偏勝，氣機(jī)逆亂；在標(biāo)為風(fēng)火相煽，痰濁壅塞，瘀血內(nèi)阻。辨證要點(diǎn)：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，面赤身熱，煩躁不安，呼吸氣粗或痰多而黏，腹脹、便秘、舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。

采用美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中評(píng)分(NIHSS)[5]標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分和Barthel指數(shù)進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)分。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)功能缺損評(píng)分4～22分，發(fā)病時(shí)間2 d內(nèi)，且電解質(zhì)、肝腎功能及心電圖檢查無明顯異常，簽署知情同意書。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)重癥腦卒中、瘤卒中、腦干梗死危及生命需要開顱減壓者、腦血管畸形、腦淀粉樣血管病、生命體征嚴(yán)重紊亂并伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者、妊娠及既往因各種原因?qū)е轮w殘損者。

2方法

2.1治療方法2組均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的缺血性腦卒中規(guī)范治療指南執(zhí)行，治療組在腦卒中急性期即給予活血化瘀治療，具體療法為：入院即給予燈盞生脈膠囊云南生物谷藥業(yè)股份有限公司，專利號(hào)，ZL02153705.X，主要成分燈盞細(xì)辛、人參、五味子、麥冬口服，3次/d，一次2粒，同時(shí)給予腦栓康復(fù)膠囊，吉林省長源藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20025020，成分為三七、葛根、赤芍、紅花、血竭、川芎、地龍、水蛭等，口服每次4粒，3次/d，治療2周，分別在1周、2周時(shí)檢測血凝四項(xiàng)，肝腎功能等。對(duì)照組不給活血化瘀治療，本研究方案通過了河南大學(xué)附屬鄭州第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

2.2觀察指標(biāo)

2.2.1一般指標(biāo)：記錄所有患者的性別、發(fā)病年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、血壓、血糖、心臟情況、血液成分(包括膽固醇、甘油三脂、低、高密度脂蛋白和同型半胱氨酸)、個(gè)人腦卒中史。

2.2.2療效性指標(biāo)：在治療前及治療后第7天，第14天進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分和日常生活能力評(píng)定量表(Barthel指數(shù))。

2.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則分將療效分為[4]：(1)基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少90%～100%，病殘程度0級(jí)；(2)明顯進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～89%，病殘程度1～3級(jí)；(3)進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；(4)無變化：功能缺損評(píng)分減少或增加在18%以內(nèi)；(5)惡化：功能缺損評(píng)分增加在18%以上。

2.4安全性指標(biāo)在治療第7天、第14天進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、血凝四項(xiàng)及心電圖檢查并觀察藥物不良反應(yīng)。

2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)比較見表1。表1示2組患者治療前神經(jīng)功能缺損量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療7 d、14 d時(shí)2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(*P<0.05，#P<0.01)。提示活血化瘀治療對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)有一定的改善作用。

2.22組患者治療前后日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表(Barthel指數(shù))比較見表1。表1示，治療前2組患者日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分無差異(P>0.05)，7 d、14 d時(shí)治療組均較對(duì)照組高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(*P<0.05)。提示活血化瘀治療對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力有一定的改善作用。

2.32組療效比較見表2。表2顯示，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　2組患者治療前后NIHSS、Barthel比較

注：*P<0.05；**P<0.01

表2　2組療效果比較　[n(%)]

注：2組“惡化”均為0例，比較時(shí)療效與無變化組合并

2.4安全性評(píng)價(jià)2組患者用藥期間均未見明顯不良反應(yīng)，血常規(guī)、肝腎功能、血凝四項(xiàng)、心電圖檢查均未見明顯異常改變。提示活血化瘀治療藥物與腦卒中急性期抗小板治療等合用具有良好安全性。

3討論

腦卒中治療包括：溶栓、抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)容、抗自由基、腦保護(hù)、脫水降顱壓、活血化瘀治療、針灸康復(fù)、防止合并癥、原發(fā)病治療等，盡管方法很多仍然不能取得較好效果，我國腦卒中病死率和病殘率依然居高不下。中國缺血性腦卒中治療指南指出：急性缺血期靜脈溶栓(rtPA)、卒中單元、抗血小板聚集被列為Ⅰ級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)，其次抗凝，擴(kuò)張血管、保護(hù)腦功能等被列為Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)，卻把中藥治療列為Ⅲ級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)[5]，似乎意味著中藥治療沒有可靠效果。

中醫(yī)理論認(rèn)為活血化瘀治療在缺血性卒中急性期有很重要作用，中醫(yī)學(xué)說把腦卒中描述為一種突然昏迷，半身不遂，語言謇澀或失語，口舌歪斜，偏身麻木為主要表現(xiàn)，并具有起病急，變化快，如風(fēng)邪善行數(shù)變特點(diǎn)的疾病。從辯證角度講卒中分為風(fēng)痰阻絡(luò)，痰熱腑實(shí)，氣虛失運(yùn)，陰虛風(fēng)動(dòng)，濕濁阻絡(luò)，脾腎兩虛，痰蒙清竅，痰熱內(nèi)閉，元?dú)鈹∶摰染欧N，治療原則為活血通絡(luò)，祛瘀通腑，熄風(fēng)化痰，健脾化濕，溫陽補(bǔ)腎，醒神開竅，滋陰清熱，益氣固脫。腦卒中時(shí)脈絡(luò)發(fā)生三個(gè)病理變化：一血?dú)庵袛嗍沟媚X之氣絡(luò)失去血?dú)夤?yīng)；二津血互換障礙，潴留于腦組織中的水濕之邪演變?yōu)樗[，導(dǎo)致顱壓升高；三代謝中斷缺血區(qū)毒性代謝產(chǎn)物蓄積于局部形成對(duì)腦細(xì)胞損害，造成腦功能異常[6]。活血化瘀類中藥有很多種，包括葛根、三七、紅花、川芎、地龍、赤芍、燈盞細(xì)辛等幾十味中藥，微血管內(nèi)的血流緩慢和瘀滯；血細(xì)胞凝聚，周圍血管出血或溶血，血管閉塞等經(jīng)各種活血化瘀藥物的治療，均可得到改善和糾正，另外研究證明活血化瘀藥還可以降低血脂抗凝、消解血栓形成，并能促進(jìn)已成血栓的溶解，防止動(dòng)脈粥樣硬化。紅花可以提高GSH-Px的活性，增加機(jī)體抗氧化作用，三七的主要成分三七皂甙RgI可以上調(diào)模型大鼠抗氧化酶GR，而改善學(xué)習(xí)能力，對(duì)抗神經(jīng)系統(tǒng)的凋亡衰老[7]。赤芍的主要成分赤芍總苷可降低血小板聚集率、紅細(xì)胞聚集能力，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，延長凝血酶原及凝血酶時(shí)間，可以降低全血黏度、中切、低切血漿黏度，減少血栓的生成[8]，川芎能延長體外ADP誘導(dǎo)的血小板聚集時(shí)間，對(duì)已聚集的血小板有解聚作用。

燈盞生脈膠囊配方：燈盞細(xì)辛、人參、麥冬、五味子，主要作用是：散寒解表，祛風(fēng)除濕，活血化瘀，消積止痛，人參補(bǔ)元?dú)猓瑥?fù)脈固脫，麥冬養(yǎng)陰生津，潤肺清心，五味子收斂固澀，益氣生津；腦栓康復(fù)膠囊主要配方有三七、葛根、赤芍、紅花、血竭、川芎、地龍、水蛭等，兩種藥物共同使用在卒中各個(gè)方面起到重要作用，對(duì)缺血腦組織起到活血、通絡(luò)、提供營養(yǎng)、減輕損害、促進(jìn)恢復(fù)作用，本研究表明缺血性卒中患者臨床使用燈盞生脈膠囊和腦栓康復(fù)膠囊取得較好治療效果。

西醫(yī)理論認(rèn)為：缺血性卒中是在多因素作用下血管內(nèi)皮發(fā)生損害，逐漸出現(xiàn)斑塊、脫落、堵塞，造成該血管供血區(qū)依次出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，線粒體腫脹空化；腦組織蒼白和輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、及內(nèi)皮細(xì)胞呈缺血改變；大量神經(jīng)細(xì)胞消失，炎癥細(xì)胞侵潤，腦組織明顯水腫；最后病變區(qū)軟化并逐漸壞死，組織被格子細(xì)胞清除，腦組織萎縮，形成中風(fēng)囊，瘢痕。整個(gè)過程的根本是血流中斷，當(dāng)血流中斷后細(xì)胞病變的物質(zhì)基礎(chǔ)是由于能量代謝障礙、酸中毒、興奮性氨基酸毒性、鈣離子超載、自由基、腦水腫、一氧化氮中毒、各種基因表達(dá)改變、細(xì)胞因子失衡等因素造成細(xì)胞死亡。兩個(gè)理論根本都是血管堵塞、營養(yǎng)缺乏、細(xì)胞壞死，絡(luò)病治療的基礎(chǔ)是通絡(luò)活脈，祛除導(dǎo)致絡(luò)脈病變的各種因素以利于脈絡(luò)通暢。

總之，腦卒中急性期使用活血化瘀舒絡(luò)通脈的治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，同樣說明該治療在腦卒中急性期有積極作用，但是缺乏可靠的大型臨床試驗(yàn)研究，我們呼吁正規(guī)研究，以奠定中醫(yī)在腦卒中治療的地位。

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(收稿2015-05-01)

【中圖分類號(hào)】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)09-0115-03