十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血行胃大部切除術后再出血復發(fā)1例報道

馬福英，陳嘉嶼，李 睿，王俊科，李 斌，常宗宏，張久聰

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化科，甘肅蘭州730050

十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血行胃大部切除術后再出血復發(fā)1例報道

馬福英，陳嘉嶼，李 睿，王俊科，李 斌，常宗宏，張久聰

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化科，甘肅蘭州730050

Dieulafoy潰瘍出血又稱Dieulafoy病變，臨床上較為少見，二次潰瘍出血更是罕見，且發(fā)病迅速，病情兇險，應當引起臨床醫(yī)師的高度重視。本文回顧性分析1例十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血行胃大部切除術后再出血復發(fā)的病例及診治體會。

Dieulafoy潰瘍；胃大部切除術；出血；復發(fā)；殘胃－吻合口

Dieulafoy?。―ieulafoy’s disease）又稱Dieulafoy病變（Dieulafoy’s lesion），是一種較罕見的上消化道出血性疾病，1884年Gallard首次報道，1898年由法國外科醫(yī)師Georges Diaulafor命名［1］。Dieulafoy病是引起成人上消化道致命性出血的少見原因之一，在消化道出血中所占比例雖僅有0.3%，但病死率較高，可達2.9%。該病發(fā)病前無明顯癥狀，發(fā)病迅速，來勢兇險，病灶雖小，但常反復出血且量多，隨時威脅患者的生命安全［2］，此類患者出血一般少見，二次出血更是罕見，現(xiàn)將1例十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血行胃大部切除術后再出血復發(fā)病例報道如下。

病例 患者，男，41歲，無明顯誘因解暗紅色稀便，4～5次／d，每次量約200 ml，嘔鮮紅色血液2次，總量約400 ml，伴大汗、黑朦、頭暈、乏力，以“嘔血、便血3 d”入院。入院后急查血常規(guī)示：WBC 14.57×109／L，中性粒細胞百分比85.1%，RBC 1.37×1012／L，HGB 45 g／L，HCT 0.137；血凝FIB 1.465 g／L，PTA 66.6%；生化示：LDH 99 IU／L，ALB 28.6 g／L，IBLL 2.50 μmol／L，Ca2＋1.99 mmol／L，K2＋4.60 mmol／L；腹部超聲、胸片、心電圖未見明顯異常。查體：體溫36.2℃，呼吸25次／min，心率132次／min，血壓110／58 mmHg。神志清晰，精神差，貧血貌。心率132次／min，律齊。中上腹輕壓痛，腸鳴音活躍。入院后給予禁食水、胃腸減壓、止血、抑酸、營養(yǎng)補液支持治療。入院第2天復查血常規(guī)：紅細胞計數(shù)1.11×1012／L、血紅蛋白34 g／L、淋巴細胞百分比14.6%、中性粒細胞百分比74.9%、白細胞計數(shù)11.97×109／L?；颊哐t蛋白呈進行性下降，內科保守治療無效，轉外科手術治療。

術中行胃鏡檢查示：十二指腸球部杜氏潰瘍并出血（十二指腸球部后壁近上角見一大小0.5 cm×0.5 cm黏膜凹陷，可見血管殘端。胃體、胃角、胃竇等處均未見活動性出血）。術中探查見腹腔無明顯積液，肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、橫結腸、腹壁及盆腔未見明顯異常，考慮患者上消化道出血點位于十二指腸球部后壁潰瘍出血。外科行遠側胃切除術、十二指腸殘端潰瘍曠置術、十二指腸殘端縫扎術。術后無活動性出血，吻合口旁放置引流管，術后恢復良好。術后第10天，復查血常規(guī)示：紅細胞計數(shù)3.49×1012／L、血紅蛋白107 g／L、淋巴細胞百分比13.2%、中性粒細胞百分比73.4%、白細胞計數(shù)9.91×109／L；肝腎功電解質恢復正常。入院第17天患者病情穩(wěn)定后未再出血，出院定期隨訪。此后，患者未再出現(xiàn)嘔血、黑便、腹痛、腹脹等不適，未再行胃鏡復查。

1年后患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹滿不適，伴頭暈、乏力，解黑褐色稀便，2～3次／d，每次量約100 ml；再次以“上腹部脹滿不適，便血”入院。查體示：體溫36.6℃，呼吸18次／min，脈搏62次／min，血壓118／72 mmHg；左上腹可見陳舊性手術疤痕（5～6 cm）。查血常規(guī)示：WBC 6.58×109／L，中性粒細胞百分比63.6%，RBC 3.6×1012g／L，HGB 100 g／L，HCT 0.318；生化示：LDH 95 IU／L，AST 14 IU／L，ALT 11 IU／L，ALB 36.9 g／L，Ca2＋2.1 mmol／L，K2＋4.57 mmol／L；大便隱血陽性。腹部超聲、胸片、心電圖未見明顯異常。急診行胃鏡檢查示：（1）畢Ⅱ氏術后，吻合口可見巨大血凝塊，無活動性出血；（2）胃底上部有陳舊性血跡；（3）考慮殘胃－吻合口出血性病變（見圖1）。入院后給予禁食水、胃腸減壓、止血、抑酸、保護胃黏膜、補液、維持水電解質平衡等對癥支持治療。入院后第10天，患者病情平穩(wěn)后為進一步明確出血位置再行胃鏡檢查提示：吻合口處可見一汗滴樣新鮮血凝塊（見圖2）。至此，Dieulafoy潰瘍再次出血診斷明確，隨后吻合口給予5枚鈦夾夾閉出血點（見圖3）。之后入院第15天患者病情穩(wěn)定出院。此后1年期間復查胃鏡3次，均未再出血。

圖1 胃鏡示：吻合口可見巨大血凝塊，考慮殘胃－吻合口出血性病變；圖2 再行胃鏡檢查示：吻合口處可見一汗滴樣新鮮血凝塊；圖3 胃鏡下Dieulafoy潰瘍再次出血診斷明確后吻合口給予5枚鈦夾夾閉出血點Fig 1 Gastroscope indicated a giant blood clot in the anastomotic stoma；Fig 2 Gastroscope recheck indicated a sweat drop like blood clot in the anastomotic stoma；Fig 3 The anastomotic stoma was occluded by 5 titanium clips after the postoperativer recur?rence was diagnosed

討論 Dieulafoy病又稱杜氏潰瘍也稱黏膜下恒徑動脈破裂出血［3］，其出血率占消化道出血的0.15%～5.8%［4］。目前國內該病的發(fā)病率有所提高，我科近10年內診斷的Dieulafoy病就有10余例。該病可在全消化道任意部位發(fā)生，一般無胃腸及肝病病史，藥物（如非甾體類藥物、抗腫瘤藥物等）、大量酗酒、應激、理化因素等引起的畸形血管破損、糜爛而導致出血。該病多見于胃底賁門下6 cm范圍內小彎側，可能由于這個區(qū)域的血液供應直接來源于胃左動脈，因而會出現(xiàn)粗管徑的黏膜下動脈畸形［5］。

臨床上以不明原因反復無痛性大出血、嘔血、便血、黑便為主要臨床表現(xiàn)，重者甚至發(fā)生失血性休克。目前臨床上診斷Dieulafoy病的首選方法是內鏡。內鏡下診斷標準：（1）來源于微小黏膜缺損（≤3 mm）或正常黏膜中的噴射性出血；（2）在微小黏膜缺損或正常黏膜中見突起的血管，伴或不伴活動性出血；（3）在微小黏膜缺損或正常黏膜中可見新鮮的點狀血凝塊附著，其陽性診斷率為80%～94%［6］。

診斷上Dieulafoy病很易誤診，臨床上對于大部分消化道出血患者會考慮急性糜爛性出血性胃炎、胃潰瘍、消化道腫瘤及食管胃底靜脈曲張破裂出血等出血性疾病，而往往會忽略Deiulafoy潰瘍引起的出血。大部分出血疾病可根據(jù)內鏡檢查鑒別，必要時可行血管造影等。

Dieulafoy病的治療主要包括內鏡下治療及外科手術治療。內鏡下治療包括血管鈦夾止血、電凝止血、激光止血、注射治療等。內鏡治療手段中普遍認為單獨應用機械止血治療優(yōu)于注射治療，而機械止血方法中皮圈結扎和金屬夾子治療效果接近［7］。國內研究表明，內鏡下鈦夾止血治療后止血率100%，再出血率5%，與外科手術相比其止血率較高，再出血率較低。對于內鏡及外科治療無效時也可選用選擇性血管內栓塞治療手段。國外一組Dieulafoy病例資料顯示39例行內鏡治療，3例行血管內栓塞，2例行外科手術。隨訪發(fā)現(xiàn)39例通過內鏡治療成功的病例僅7例出現(xiàn)再出血，且再出血與非甾體抗炎藥、抗凝藥應用及Forrest評分較高評估出血情況的標準相關，評分越高出血越重有關［8］。

Dieulafoy病較為少見，二次潰瘍出血更加罕見。本文回顧報道了1例十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血后因內科保守治療無效后行外科手術治療，術后1年患者再次發(fā)生殘胃－吻合Dieulafoy潰瘍出血。Dieu?lafoy潰瘍再次出血雖然十分罕見，但應在臨床上引起重視，一般考慮既往有無胃腸道疾病出血病史、應激等因素。內科保守治療無效的情況下行外科手術治療時準確確認出血病灶部位及是否完全結扎止血，術中探查是否全面，對預防二次出血有重要意義。研究［8］表明，內鏡下治療較外科手術治療具有止血率高、再出血率低、創(chuàng)傷小、愈合快、復發(fā)幾率小等優(yōu)勢，是今后Dieulafoy潰瘍出血診斷治療的主要方向之一。

［1］黃新余.Dieulafoy病臨床研究現(xiàn)狀［J］.國外醫(yī)學（消化系統(tǒng)疾病分冊），2004，24（3）：140?142.Huang XY.The current clinical research on Dieulafoy disease［J］.Foreign Medicine Sciences（Section of Digestive Disease），2004，24（3）：140?142.

［2］李春玲.32例消化性潰瘍并出血的臨床觀察及護理［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6（11）：104?105.Li CL.Clinical study of 32 cases of peptic ulcer bleeding［J］.Chin Mod Drug Appl，2012，6（11）：104?105.

［3］張志堅，吳秋萍，文曉冬，等.內鏡下注射止血和應用奧曲肽序貫治療Deiulafoy病變［J］.中華消化雜志.2003，23（10）：614?615.Zhang ZJ，Wu QP，Wen XD，et al.Endoscopic injection hemostasis and sequential application in treatment of Deiulafoy’s lesions［J］.Chin J Dig，2003，23（10）：614?615.

［4］Grisendi A，Lonardo A，Della Casa G，et al.Combined endoscopic and surgical management of Dieulafoy vascular malformation［J］.J Am Coll Surg，1994，179（2）：182?186.

［5］孫蘭英，宋海澄.十二指腸Deiulafoy病三例［J］.中華消化內鏡雜志，2002，19（4）：201.Sun LY，Zhang HC.Duodenal Dieulafoy disease：3 cases［J］.Chin J Dig Endosc，2002，19（4）：201.

［6］Rom?ozinho JM，Pontes JM，Lerias C，et al.Dieulafoy’s lesion：man?agement and long?term outcome［J］.Endoscopy，2004，36（5）：416?420.

［7］Regula J，Wronska E，Pachlewski J.Vascular lesions of the gastroin?testinal tract［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2008，22（2）：313?328.

［8］Lim W，Kim TO，Park SB，et al.Endoscopic treatment of dieulafoy le?sions and risk factor for rebleeding［J］.Korean J Intern Med，2009，24（4）：318?322.

（責任編輯：王豪勛）

Postoperative recurrence in a subtotal gastrectomy patient caused by duodenal Dieu?lafoy’s disease：one case report

MA Fuying，CHEN Jiayu，LI Rui，WANG Junke，LI Bin，CHANG Zonghong，ZHANG Jiucong
Department of Gastroenterology，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command，Lanzhou 730050，China

Dieulafoy’s disease is rare in clinical practice.Recurrence of Dieulafoy’s disease is even more hardly seen with sudden onset and rapid change，which should be highly alerted by clinicians.The current article retrospectively analyzed the experience of a postoperative recurrence in a subtotal gastrectomy patient caused by duodenal Dieulafoy’s disease.

Dieulafoy’s disease；Gastrectomy；Hemorrhage；Recurrence；Gastric remnant stomas

R57

B

1006－5709（2016）12－1429－03

2016?05?26

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.036

國家自然科學基金項目（81500454）；蘭州軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研項目（CLZ15JA02）

馬福英，住院醫(yī)師，研究方向：消化疾病。E?mail：18693291040＠163.com

張久聰，博士，研究方向：消化疾病及感染性疾病。E?mail：zhangjiucong＠163.com