內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥1例報(bào)道

李斌華

蘭州市第二人民醫(yī)院肝病科，甘肅蘭州730046

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥1例報(bào)道

李斌華

蘭州市第二人民醫(yī)院肝病科，甘肅蘭州730046

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS）是治療食管靜脈曲張破裂出血的重要手段，該手術(shù)并發(fā)癥輕微、止血可靠，食管穿孔及狹窄、嚴(yán)重食管潰瘍等致命性并發(fā)癥少見。本文報(bào)道了1例EVS術(shù)后合并嚴(yán)重食管潰瘍病例的診治經(jīng)過，為臨床工作提供參考。

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)；聚桂醇；并發(fā)癥；食管潰瘍

病例 患者，男，49歲，明確診斷為乙肝肝硬化（失代償期）。既往有上消化道出血病史，當(dāng)時(shí)胃鏡檢查示：食管靜脈曲張（重度）并破裂出血、胃底靜脈曲張（重度）。給予胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)＋胃底曲張靜脈組織膠栓塞治療，術(shù)后半月復(fù)查食管靜脈曲張變?yōu)檩p－中度，再次行食管靜脈曲張魚肝油酸鈉注射術(shù)行硬化治療，半年復(fù)查胃鏡示食管靜脈曲張（輕度）。

患者脾臟顯著增大，脾功能亢進(jìn)明顯，但拒絕行脾臟切除術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)及脾臟部分栓塞術(shù)。于2016年1月復(fù)查胃鏡示：食管靜脈曲張（中度）、紅色征陽性（見圖1）。為預(yù)防再次發(fā)生上消化道出血，給予胃鏡下食管靜脈曲張硬化治療，硬化劑選用聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司）。術(shù)者為硬化治療經(jīng)驗(yàn)豐富的消化科主任醫(yī)師（年硬化手術(shù)量近千例）。術(shù)程順利，術(shù)中未見出血，術(shù)后24 h禁食水，常規(guī)給于抑酸、降門脈壓、支持、對(duì)癥治療，病情平穩(wěn)。術(shù)后約30 h患者自覺胸骨后疼痛，給予止痛、對(duì)癥治療后疼痛逐漸緩解，但給予流質(zhì)飲食后嚴(yán)重吞咽困難，哽咽感明顯，伴嘔吐少量鮮紅色血性胃內(nèi)容物，平臥位時(shí)上述癥狀明顯加重，取彎腰抱膝位可略緩解。遂行胃鏡檢查示：食管黏膜高度水腫，內(nèi)鏡無法通過（見圖2）。繼續(xù)給予內(nèi)科抑酸、對(duì)癥治療，給予血漿及白蛋白行強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，2 d后患者哽咽感明顯緩解，可平臥，再未嘔血，但出現(xiàn)便血癥狀，1～2次／d，共約250 g。再次行胃鏡檢查示：食管嚴(yán)重糜爛充血，表面潰瘍形成，內(nèi)鏡可以通過（見圖3）。放置胃腸減壓管，加強(qiáng)抑酸、支持、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療，胃腸減壓管內(nèi)注射食物，口服胃黏膜保護(hù)劑，患者便血量逐漸減少，直至大便恢復(fù)正常。再次復(fù)查胃鏡示潰瘍及食管靜脈曲張消失（見圖4）。

討論 各種原因引起的門脈高壓導(dǎo)致的食管靜脈曲張破裂出血，來勢(shì)兇險(xiǎn)、病死率高，發(fā)病后需緊急、有效處理。內(nèi)鏡下治療以其微創(chuàng)、迅速、適應(yīng)癥寬成為目前一線治療措施［1?2］。其中內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS）在直視下操作，止血可靠、對(duì)肝功能影響小、并發(fā)癥輕微［3?4］。

聚桂醇注射液是國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用的硬化劑之一。其硬化原理是：硬化劑注射進(jìn)入曲張的食管靜脈后，可破壞靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，使注射局部黏膜和曲張的靜脈發(fā)生化學(xué)性炎癥及血栓形成而堵塞血管止血，2周后靜脈血栓被肉芽組織取代，3個(gè)月后肉芽組織逐步機(jī)化，導(dǎo)致食管壁纖維化，增強(qiáng)靜脈覆蓋層，從而消除已出現(xiàn)的靜脈曲張，并預(yù)防新的曲張靜脈形成［5］。硬化術(shù)后的常見并發(fā)癥有術(shù)中出血，術(shù)后發(fā)熱、胸骨后疼痛、吞咽困難等，而食管穿孔及狹窄、嚴(yán)重食管潰瘍、硬化劑異位栓塞等致命性并發(fā)癥少見。

圖1 食管靜脈曲張（中度）、紅色征陽性；圖2 食管黏膜高度水腫，食管狹窄，內(nèi)鏡無法通過；圖3 食管嚴(yán)重糜爛充血，表面潰瘍形成；圖4 潰瘍及食管靜脈曲張消失Fig 1 Esophageal varices（Moderate），the right color sign was positive；Fig 2 The mucosa of esophagus was sever edema，e?sophageal stricture，endoscopic therapy was inoperable；Fig 3 Serious esophageal erosion，congestion，form ulceration on the surface；Fig 4 The varicose vein and the ulcer disappeared

該患者EVS術(shù)后出現(xiàn)食管黏膜高度水腫表現(xiàn)，水腫消退后出現(xiàn)嚴(yán)重食管潰瘍，在我院近10年來進(jìn)行的近萬例EVS患者中出現(xiàn)上述并發(fā)癥的不足5例，在全國(guó)相關(guān)文獻(xiàn)中也鮮有報(bào)道，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，考慮是否與食管黏膜注射聚桂醇后發(fā)生過敏反應(yīng)或嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。因嚴(yán)重食管潰瘍可導(dǎo)致食管穿孔，有極高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，故要高度警惕這一少見并發(fā)癥。該病目前在診斷及治療方面尚無共識(shí)，一旦懷疑合并上述并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，給予強(qiáng)有力的抑酸、黏膜保護(hù)等治療，同時(shí)要強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)以促進(jìn)創(chuàng)面愈合［6］。

［1］廖艷平.奧曲肽治療肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血療效觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（24）：29?30.Liao YP.The clinical observation for the effect of octreotide on the treatment of acute hemorrhage from esophageal?fundal varices in patients with liver cirrhosis［J］.Chinese and Foreign Medical Research，2011，9（24）：29?30.

［2］陳萬般.肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血150例預(yù)后探討［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（29）：151?154.Chen WB.Discussion of prognosis of 150 patients with cirrhosis of the liver stomach esophagus varicosity burst hemorrhage［J］.Medical Inno? vation of China，2014，11（29）：151?154.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)食管胃靜脈曲張學(xué)組.消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27（1）：1?4.Committee of Esophageal Varicosity，Society of Digestive Endoscopy of Chinese Medical Association.Tentative guidelines for endoscopic diag?nosis and treatment of varicosity and variceal bleeding in digestive tract（2009）［J］.Chin J Dig Endosc，2010，27（1）：1?4.

［4］Addley J，Tham TC，Cash WJ.Use of portal pressure studies in the management of variceal haemorrhage［J］.World J Gastrointest Endosc，2012，4（7）：281?289.

［5］劉運(yùn)祥，黃留業(yè).實(shí)用消化內(nèi)鏡治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：32.Liu YX，Huang LY.Practical Therapeutic Endoscopy［M］.Beijing：People’s Medical Publishing House，2002：32.

［6］曾德輝，曾安詳，王勝炳，等.強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)對(duì)促進(jìn)肝硬化食管曲張靜脈內(nèi)鏡治療后創(chuàng)面愈合的作用研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（13）：7?10.Zeng DH，Zeng AX，Wang SB，et al.The effects of fortified nutrition on facilitating wound healing of patients in endoscopic therapy for cir?rhosis and esophageal varices［J］.Medical Innovation of China，2015，12（13）：7?10.

（責(zé)任編輯：陳香宇）

Severe complications after endoscopic variceal sclerotherapy：one case report

LI Binhua
Department of Liver Disease，the Second People’s Hospital of Lanzhou City，Lanzhou 730046，China

Endoscopic variceal sclerotherapy（EVS）is one of the most important methods to treat esophageal varices bleeding.Since the complications are minor，coagulatory haemostat is reliable，the method is effective for the killer dis?eases or complications of esophageal perforation and stenosis，severe esophageal ulcers and so on.The diagnosis and treatment process of one case of severe esophageal ulcers after EVS was reported，to provide reference for clinical prac?tice.

Endoscopic variceal sclerotherapy；Lauromacrogol；Complications；Esophageal ulcers

R57

B

1006－5709（2016）12－1411－02

2016?06?01

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.029通訊作者：李斌華，本科，主治醫(yī)師，研究方向：常見肝病及其并發(fā)癥。E?mail：1025948167＠qq.com