胃炎性肌纖維母細(xì)胞瘤1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

薛志新，孫慧元，陳 燁，石鈞梅，李慧芳

江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院病理科，江蘇武進(jìn)213002

胃炎性肌纖維母細(xì)胞瘤1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

薛志新，孫慧元，陳 燁，石鈞梅，李慧芳

江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院病理科，江蘇武進(jìn)213002

目的 探討胃炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（gastric inflammatory myofibroblastic tumor，GIMT）的臨床病理特征、診斷、鑒別診斷及治療預(yù)后。方法 對1例GIMT患者進(jìn)行臨床病理分析及免疫組織化學(xué)研究，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 患者胃鏡見胃腔內(nèi)隆起性腫物，腹部CT：肝臟與胃間有軟組織密度腫塊影，向胃腔內(nèi)突出。行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，術(shù)后巨檢：小彎側(cè)黏膜下見有一10.0 cm×8.5 cm×8.5 cm的腫塊，切面灰紅色，質(zhì)稍嫩，境界尚清。鏡檢：腫瘤主要由梭形細(xì)胞組成，呈束狀、交錯狀排列，瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜伊紅，邊界不清，胞核橢圓，核染色質(zhì)淡，無明顯異型性，可見小核仁，核分裂象少見。間質(zhì)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞彌漫散性浸潤。免疫組織化學(xué)：腫瘤細(xì)胞Vimentin（＋），SMA（＋），Desmin（＋），而CD117、CD34、DOG?1、S?100、ALK均不表達(dá)。結(jié)論 GIMT是一種罕見的具有獨特病理改變的纖維性病變，需與多種梭形細(xì)胞腫瘤相鑒別，少數(shù)病例具有復(fù)發(fā)傾向和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

胃腫瘤；胃炎性肌纖維母細(xì)胞瘤；臨床病理特征；手術(shù)治療

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）是一種特殊類型的間葉源性腫瘤，主要由梭形纖維母細(xì)胞和（或）肌纖維母細(xì)胞構(gòu)成，常伴有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤［1］。IMT好發(fā)于兒童和青少年，女性多見［2］?？砂l(fā)生全身各處，最常見部位為肺，其次為腸系膜、網(wǎng)膜、后腹膜、盆腔等［3］，發(fā)生于胃極為少見［4］，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多以上消化道出血及胃內(nèi)腫塊為主要癥狀，易與胃間質(zhì)瘤或平滑肌瘤等消化道間葉源性腫瘤混淆?，F(xiàn)報道1例GIMT，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，分析其臨床病理特征、免疫表型及其治療預(yù)后，以提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，18歲。因“反復(fù)黑便1個月余”于2010年1月入院。入院查體：PE神清，貧血貌；體溫36.6℃，心率80次／min，血壓90／60 mmHg，心肺（–），腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。

1.2 染色方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組織化學(xué)標(biāo)記采用EnVision法。所選抗體Vimentin、SMA、Desmin、ALK、S?100、CD34、DOG?1、CD117購自福州邁新公司。

1.3 方法 分析GIMT患者的病理特征、免疫組化結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 CT、胃鏡、手術(shù)結(jié)果 腹部CT示肝臟與胃間有軟組織密度腫塊影，向胃腔內(nèi)突出，最大層面約8.2 cm×8.0 cm，密度不均，邊界尚光整，增強后強化明顯，提示胃間質(zhì)瘤可能。胃鏡示胃腔內(nèi)見隆起性腫物，表面黏膜糜爛，有活動性滲血。行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，術(shù)中探查腫瘤位于胃角小彎側(cè)，向腹腔生長，約9.0 cm×9.0 cm× 9.0 cm，與大網(wǎng)膜有黏連，周圍淋巴結(jié)有腫大。

2.2 巨檢 遠(yuǎn)端胃大部切除標(biāo)本：大彎長21 cm，小彎長17 cm，距幽門殘端3 cm小彎側(cè)黏膜下見有一10.0cm× 8.5 cm×8.5 cm的腫塊，切面灰紅色，質(zhì)稍嫩，境界尚清，累及胃體前壁，小彎緣觸及淋巴結(jié)6枚，直徑0.3～2 cm。大彎緣觸及淋巴結(jié)5枚，直徑0.5～1.5 cm。

2.3 鏡檢 腫瘤主要由梭形細(xì)胞組成，呈束狀、交錯狀排列（見圖1），瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜伊紅，邊界不清，胞核橢圓，核染色質(zhì)淡，無明顯異型性，可見小核仁，核分裂象少見，間質(zhì)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞彌漫散在浸潤（見圖2）。

2.4 免疫表型 腫瘤細(xì)胞Vimentin（＋），SMA（＋）（見圖3），Desmin（＋），而CD117、CD34、DOG?1、S?100、ALK均不表達(dá)。

圖1 腫瘤細(xì)胞呈梭形，束狀，交錯狀排列（HE 100×）；圖2 間質(zhì)見多量淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞散在浸潤（HE 200×）；圖3腫瘤細(xì)胞SMA（＋）（EnVision 100×）Fig 1 The spindle tumor cells arranged in an interwoven pattern（HE 100×）；Fig 2 The infiltrations of lymphocytes and plasma cells in tumor stroma（HE 200×）；Fig 3 The immunohistochemical results of tumor cells were positive for SMA（EnVision 100×）

2.5 診斷及隨訪結(jié)果 病理診斷（胃小彎黏膜下）炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。小彎緣淋巴結(jié)（0／6）、大彎緣淋巴結(jié)（0／5）均未見腫瘤累及。隨訪70個月，情況良好。

3 討論

IMT是一種少見的具有中間惡性潛能的間葉性腫瘤，最先由Philips于1937年在肺臟發(fā)現(xiàn)［5］，起初被認(rèn)為是一種炎性反應(yīng)性疾病，曾用炎性假瘤、漿細(xì)胞肉芽腫、炎癥性肌纖維母細(xì)胞性增生、炎性纖維肉瘤等命名。隨著大宗病例的積累及對其研究的深入，逐漸證實了其腫瘤性病變的本質(zhì)。2002年，WHO將其定義為“由分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成，常伴有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的腫瘤”，生物學(xué)行為已在分類中列入中間性（偶有轉(zhuǎn)移）一組［6］。其病因和發(fā)病機制尚不清楚，發(fā)生可能與感染、創(chuàng)傷、腸道梗阻、外科手術(shù)或染色體易位等因素有關(guān)［7］，約60%的IMT在遺傳學(xué)方面存在2p23染色體的異常且發(fā)現(xiàn)ALK基因組的重排，這種單克隆核型基因組的重排和腫瘤特異性融合基因的產(chǎn)生為IMT的單克隆性及腫瘤性起源提供了有力證據(jù)［8］。該腫瘤對放化療不敏感，目前仍以手術(shù)完整切除為主要治療手段。

IMT好發(fā)于兒童和青少年，女性略多見。多數(shù)病例位于肺、腸系膜及頭頸和四肢軟組織。發(fā)生于胃較少見，臨床常表現(xiàn)為乏力、發(fā)熱、腹痛、上消化道出血、腹部觸及腫塊、質(zhì)量減輕、胃食管反流、面色蒼白、腹水等［3］。本例患者主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)上消化道出血。CT掃描呈軟組織密度腫塊，增強掃描呈均勻或不均勻輕、中度甚至顯著強化。內(nèi)鏡活檢常因取材表淺，活檢深度不夠、取材量少等原因難以反映病變真實情況，病理活檢結(jié)果常為陰性。本病起病較隱匿，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查缺乏特異性，因此術(shù)前診斷較困難，臨床誤診率較高。

IMT病理學(xué)特點：（1）大體形態(tài)：局限性或多結(jié)節(jié)的實性腫塊，切面實性，灰白或灰褐色，質(zhì)地細(xì)膩，部分可呈黏液樣或旋渦狀，一般無出血、壞死及囊性變；（2）組織學(xué)特點：IMT腫瘤由增生的梭形細(xì)胞（肌纖維母細(xì)胞及纖維母細(xì)胞）排列呈束狀或旋渦狀，間質(zhì)伴有較多的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。Coffin等［3］將其分為三類：①黏液型：肥胖或梭形肌纖維母細(xì)胞疏松排列，周圍有水腫性黏液背景，其中有豐富的血管和漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞，類似肉芽組織、結(jié)節(jié)性筋膜炎；②致密梭形細(xì)胞型：增生的梭形細(xì)胞緊密束狀排列，伴有不同程度的黏液樣和膠原化區(qū)域。明顯的炎細(xì)胞浸潤、漿細(xì)胞小灶狀聚集和淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)。類似纖維瘤病、纖維組織細(xì)胞瘤、平滑肌腫瘤；③少細(xì)胞型：細(xì)胞密度低，炎癥成分相對稀少，散在漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。有板形膠原，類似瘢痕或韌帶樣纖維瘤病。上述3種形態(tài)可單獨或同時出現(xiàn)，第2種較為常見。胃的IMT組織學(xué)形態(tài)和發(fā)生與其他部位的IMT相似。本例組織學(xué)類型屬致密梭形細(xì)胞型；（3）免疫組織化學(xué)：文獻(xiàn)報道Vimentin彌漫強陽性，肌源性抗體SMA和MSA局灶或彌漫陽性，Desmin多數(shù)病例可呈陽性，1／3病例CK可有局灶陽性，S?100、CD117常陰性［9］。本例免疫表型符合文獻(xiàn)報道。有學(xué)者［10］發(fā)現(xiàn)標(biāo)記平滑肌細(xì)胞的兩種抗體Calponin和h?caldesmon可區(qū)別平滑肌源性和肌纖維母細(xì)胞性腫瘤，因為肌纖維母細(xì)胞性病變中Calponin陽性表達(dá)，而h?caldesmon則表達(dá)程度非常低。因此Calponin對IMT的判斷有一定的價值。

GIMT的診斷需要與下列腫瘤相鑒別：（1）胃腸道間質(zhì)瘤：主要由梭形細(xì)胞組成，部分病例以上皮樣細(xì)胞為主。梭形瘤細(xì)胞主要呈交叉束狀排列，也可呈旋渦狀、柵欄狀、器官樣、假菊形團(tuán)狀和彌漫片狀，上皮樣細(xì)胞主要呈彌漫片狀或小巢狀排列，腫瘤間質(zhì)一般缺乏炎細(xì)胞浸潤。免疫組織化學(xué)：瘤細(xì)胞一般呈CD117（＋）、CD34（＋）、DOG?1（＋）；（2）神經(jīng)鞘瘤：腫瘤周界相對清楚，在瘤組織周圍可見由淋巴細(xì)胞聚集形成的袖套，腫瘤實質(zhì)也由梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞核偏纖細(xì)，部分區(qū)域可呈波浪狀，瘤細(xì)胞表達(dá)S?100；（3）平滑肌瘤：瘤細(xì)胞呈梭形，呈交叉束狀排列，胞漿豐富，嗜酸性，間質(zhì)一般無炎細(xì)胞浸潤。免疫組織化學(xué)：瘤細(xì)胞Desmin、SMA均呈彌漫性強陽性；（4）炎性纖維性息肉：體積常較小，好發(fā)于胃竇部，常呈廣基息肉樣腫物突入胃腔，主要由交織狀或旋渦狀排列的梭形細(xì)胞組成，背景較疏松，其形態(tài)特點為間質(zhì)內(nèi)可見大量嗜酸性粒細(xì)胞，血管由洋蔥狀排列的纖維母細(xì)胞圍繞；（5）纖維瘤病：主要累及腸系膜及大網(wǎng)膜，腫瘤無包膜，浸潤性生長。由形態(tài)溫和的梭形細(xì)胞組成，呈長束狀或波浪狀排列，細(xì)胞間含有多少不等的膠原纖維，無彌散炎細(xì)胞浸潤。免疫組化標(biāo)記β?catenin細(xì)胞核陽性；（6）惡性纖維組織細(xì)胞瘤：以多形性異型細(xì)胞為主，混雜以黃色瘤樣細(xì)胞，加之炎性細(xì)胞浸潤，腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD68、溶菌酶等。

IMT一般表現(xiàn)為良性經(jīng)過，但少部分病例具有局部浸潤性生長、復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。與局部復(fù)發(fā)有關(guān)的因素有：多結(jié)節(jié)性生長、明顯的細(xì)胞異型性、神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞、TP53陽性、異倍體核型、局部浸潤以及病變相鄰重要器官以致于難以完整切除等［11］。此外，有學(xué)者認(rèn)為ALK的表達(dá)與IMT的生物學(xué)行為有關(guān)，ALK陽性表達(dá)者一般發(fā)病較年輕，預(yù)后較好；ALK陰性患者一般發(fā)病年齡較晚，發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險性更高［12?13］。GIMT首選的治療方式為手術(shù)切除，可根據(jù)腫瘤位置、腫瘤大小、浸潤深度及患者的身體狀況選擇相應(yīng)的術(shù)式，不主張大范圍淋巴結(jié)清掃［14］。GIMT對放化療效果不明確。本例GIMT免疫組化ALK表達(dá)為陰性，采用根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，術(shù)后未行放、化療，隨訪至今情況良好，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

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（責(zé)任編輯：王豪勛）

Clinicopathological analysis of gastric inflammatory myofibroblastic tumor：one case report and literature reviews

XUE Zhixin，SUN Huiyuan，CHEN Ye，SHI Junmei，LI Huifang
Department of Pathology，Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University，Wujin 213002，China

Objective To investigate the clinicopathologic features，diagnosis，differential diagnosis，treatments and prognosis of gastric inflammatory myofibroblastic tumor（GIMT）.Methods One case of GIMT was studied by clinico?pathologic analysis and immunohistochemistry，and the related literature was reviewed.Results Gastroscopic observation revealed an exophytic mass in stomach cavity.Abdominal computed tomography（CT）revealed soft tissue mass between liver and stomach.A radical distal gastrectomy surgical procedure was performed.On macroscopic examination，a large mass，measuring 10.0 cm×8.5 cm×8.5 cm，located on the lesser curvature of the stomach，under the mucosa.It had a clear margin and a fleshy red section.Also，neoplasm was composed of spindle cells in inflammatory background with mixed lymphocytes，plasma cells and eosinophils were observed.The tumor cells had round nuclei，small nucleoli and e?osinophilic cytoplasm arranged in fascicular or storiform pattern.There was no atypia or mitotic features.Immunohisto?chemical staining showed that the tumor cells were positive for vimentin，smooth muscle actin（SMA）and desmin，but negative for CD34，CD117，DOG?1，S?100 and ALK.Conclusion GIMT is an extremely rare fibrotic lesion with dis?tinctive pathological features.It should be distinguished from other spindle cell lesions.A few cases have the capacitices of recurrence and distant metastases.

Stomach tumor；Inflammatory myofibroblastic tumor；Clinicopathologic features；Surgery

R735.2

B

1006－5709（2016）12－1401－03

2016?02?21

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.026

第一

薛志新，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床病理。E?mail：1151372730＠qq.com