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    以便血為首發(fā)癥狀的原發(fā)性腹主動(dòng)脈消化道瘺1例報(bào)道

    2016-06-27 08:14:13陸曉娟張志強(qiáng)李恕軍
    關(guān)鍵詞:瘺口消化道主動(dòng)脈

    方 灑,陸曉娟,張志強(qiáng),李恕軍

    1.陸軍總醫(yī)院消化內(nèi)科,北京100700;2.山西醫(yī)科大學(xué)研究生院

    以便血為首發(fā)癥狀的原發(fā)性腹主動(dòng)脈消化道瘺1例報(bào)道

    方 灑1,2,陸曉娟1,張志強(qiáng)1,李恕軍1

    1.陸軍總醫(yī)院消化內(nèi)科,北京100700;2.山西醫(yī)科大學(xué)研究生院

    1例52歲男性患者以間斷便血為首發(fā)癥狀就診于陸軍總醫(yī)院消化內(nèi)科,通過詳細(xì)的病史采集、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部CT、內(nèi)鏡檢查、選擇性血管造影術(shù)(digital selective angiography,DSA),最終確診為原發(fā)性腹主動(dòng)脈消化道瘺(primary aortoenteric fistula,AEF)。

    消化道出血;原發(fā)性腹主動(dòng)脈消化道瘺

    病例 患者,男,52歲。主因間斷黑便26 d收住我院消化內(nèi)科?;颊呷朐?6 d前無(wú)明顯誘因排褐色糊狀便,2~3次/d,量約300 ml/d,伴上腹痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示十二指腸球炎,結(jié)腸鏡檢查示進(jìn)鏡40 cm見腸壁較多褐色血跡,無(wú)法繼續(xù)進(jìn)鏡,未明確病因。給予止血及對(duì)癥治療后黑便稍緩解,進(jìn)食后再次出現(xiàn)黑便,6 h前出現(xiàn)暈厥,遂轉(zhuǎn)入我院,血常規(guī)提示白細(xì)胞3.4×109/L,紅細(xì)胞2.8×1012/L,血紅蛋白84 g/L,血小板247×109/L,急診以“消化道出血”收入院。既往高血壓病史多年,未服用降壓藥物,血壓未監(jiān)測(cè)。血脂偏高,未系統(tǒng)治療。否認(rèn)消化性潰瘍病史。吸煙30年,20支/d,飲酒30年,150 ml/d。查體:血壓120/80 mmHg,貧血貌,瞼結(jié)膜蒼白,腹平軟,無(wú)壓痛及反跳痛,未觸及搏動(dòng)性包塊,肝脾肋下未見,腸鳴音活躍,余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。入院初步診斷:(1)消化道出血,1.1缺血性腸?。?.2小腸憩室?1.3血管畸形?(2)高脂血癥。予以禁食、抑酸、止血、備血、對(duì)癥支持治療。行胃鏡達(dá)十二指腸球部,未見明顯出血部位或可疑病變。結(jié)腸鏡檢查達(dá)回腸末端,未見明顯異常。腹部CT示腹主動(dòng)脈下段可見局部向腔外隆起,周圍不光滑(見圖1)。入院第3天再次出現(xiàn)腹痛,排暗紅色血便300 ml,給予輸血、止血、補(bǔ)液支持治療,生命體征平穩(wěn)。行膠囊內(nèi)鏡檢查見胃內(nèi)大量暗紅色黏液及黃綠色液體,未發(fā)現(xiàn)可疑的出血病灶。小腸鏡檢查經(jīng)口側(cè)進(jìn)鏡達(dá)到回盲部,未見明顯占位及出血病變。期間未再有活動(dòng)性出血。入院第11天,患者突發(fā)排大量暗紅色血便,總量約5 000 ml,血壓最低40/20 mmHg,給予輸血、止血、擴(kuò)容、補(bǔ)液等治療,并急查腸鏡示腸道內(nèi)充滿新鮮血液,降結(jié)腸可見新鮮血凝塊,周圍可見新鮮血液流出(見圖2)。遂急診行選擇性血管造影術(shù)(digital selective angiography,DSA),術(shù)中見腹主動(dòng)脈下段(3~4腰椎間隙水平)右側(cè)壁有一約1.5 cm大小袋狀動(dòng)脈瘤(見圖3);導(dǎo)管選擇性插管至瘤體造影見造影劑自瘤端破口呈噴射狀進(jìn)入腸腔。結(jié)合原有增強(qiáng)CT觀察,考慮為腹主動(dòng)脈瘤十二指腸瘺。在腹主動(dòng)脈破口處使用18 mm×40 mm球囊充盈后臨時(shí)阻斷出血,經(jīng)球囊導(dǎo)管中心腔持續(xù)注入紅細(xì)胞懸液、血漿及膠體共800 ml,最后使用18 mm×40 mm錐形覆膜支架(長(zhǎng)度80 mm)置于病變段腹主動(dòng)脈。支架植入后造影示腹主動(dòng)脈瘤覆蓋完全,動(dòng)脈形態(tài)良好,無(wú)造影劑溢出。術(shù)后出血停止,血紅蛋白上升至86 g/L,血壓110/70 mmHg。但出現(xiàn)高熱、少尿,生化提示肝腎功能受損傷,給予抗感染、利尿、護(hù)肝、擴(kuò)容、補(bǔ)液等治療,效果不佳。患者家屬要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。出院診斷:(1)消化道出血(腹主動(dòng)脈瘤十二指腸瘺);(2)出血性休克;(3)敗血癥;(4)肝功能不全;(5)急性腎損傷;(6)高脂血癥。隨訪,患者出院后1個(gè)月因腎功能衰竭去世。

    圖1 腹部CT;圖2 結(jié)腸鏡;圖3 選擇性血管造影術(shù)Fig 1 Abdominal CT;Fig 2 Colonoscopy;Fig 3 DSA

    討論 腹主動(dòng)脈消化道瘺(aortoenteric fistula,AEF)是消化道出血的少見病因,但死亡率高。臨床上將AEF分為原發(fā)性和繼發(fā)性,原發(fā)性AEF是既往沒有主動(dòng)脈手術(shù)史,由主動(dòng)脈本身病變致動(dòng)脈壁侵蝕直接穿破至鄰近腸腔。自1822年Cooper首次描述此病[1],至今國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道病例不超過330例[2],排除重復(fù)報(bào)道病例,目前國(guó)內(nèi)報(bào)道僅見18例[3?5],我院本病僅1例報(bào)道。

    原發(fā)性AEF病死率為80%~100%[6]。主要病因?yàn)橹鲃?dòng)脈瘤,原發(fā)性AEF是其非常罕見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率約占0.04%~0.07%[7]。此外還有感染、盆腹腔腫瘤、放療及異物等因素。原發(fā)性AEF最常發(fā)生于十二指腸,特別是第3、4段,其次是空腸、回腸、結(jié)腸和胃。原發(fā)性AEF的可能形成機(jī)制為腹主動(dòng)脈壁慢性潰瘍穿透后周圍先形成假性動(dòng)脈瘤,而后通過動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生的機(jī)械性或炎性機(jī)制侵腸壁,最終發(fā)生致命的消化道大出血。

    原發(fā)性AEF典型表現(xiàn)為腹痛、腹部搏動(dòng)性腫塊和消化道出血三聯(lián)癥,但三者同時(shí)出現(xiàn)較少見[8],此患者僅表現(xiàn)為腹痛、消化道出血。原發(fā)性AEF早期常表現(xiàn)為少量間歇性嘔血或黑便,這種早期出血稱為信號(hào)性出血或前哨性出血,是AEF特征性表現(xiàn)。因首次出血可被瘺管內(nèi)的機(jī)化血栓堵塞而獲得暫時(shí)性止血,隨后血栓移動(dòng)或被消化液溶解或脫落及主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高時(shí),會(huì)發(fā)生再次出血,隨著瘺口越來(lái)越大,最終會(huì)發(fā)生難以救治的大出血?;颊邚那吧谛猿鲅街滤佬猿鲅臅r(shí)間窗為幾小時(shí)至幾周,如果能在此時(shí)間窗內(nèi)做出正確診斷對(duì)于及時(shí)治療及挽救患者有很重要的作用。

    目前國(guó)內(nèi)報(bào)道AEF病例中術(shù)前確診率僅6.7%[9],B超、血管造影、CT及放射性核素掃描、消化內(nèi)鏡等對(duì)診斷有一定意義,但均缺少特異性。可能由于上述檢查可以不同程度提示腹主動(dòng)脈瘤的存在,但當(dāng)瘺口被血栓堵住時(shí),將不能發(fā)現(xiàn)瘺口。但通過B超、CT及放射性核素掃描、消化內(nèi)鏡等可與胃腸間質(zhì)瘤、血管畸形、小腸憩室等引起消化道出血的疾病相鑒別。該患者腹部CT提示腹主動(dòng)脈下段可見局部向腔外隆起,周圍不光滑,但未見明確十二指腸瘺口。血管造影檢查陽(yáng)性率低,檢查陽(yáng)性要求活動(dòng)性出血速度大于0.5 ml/min。胃鏡檢查通常只能到達(dá)十二指腸第2段,十二指腸第3、4段作為易發(fā)部位易漏診;消化道出血時(shí),胃腸道內(nèi)可有大量陳舊性及新鮮積血,導(dǎo)致內(nèi)鏡檢查視野不清,影響觀察。手術(shù)探查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道AEF非手術(shù)治療的病死率為100%[11],而臨床懷疑是診斷的基石[12],對(duì)于疑診或證實(shí)原發(fā)性主動(dòng)脈瘤消化道瘺患者,應(yīng)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備,積極手術(shù)治療。目前治療包括開腹手術(shù)重建修復(fù)和腔內(nèi)隔絕術(shù):(1)手術(shù)重建:包括原位重建和異位重建,原位重建是治療原發(fā)性主動(dòng)脈瘤消化道瘺的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式;(2)腔內(nèi)隔絕術(shù)是通過介入的方法應(yīng)用血管內(nèi)移植物(覆膜支架)封堵瘺口控制急性出血,適用于全身情況差、難以耐受大手術(shù)的高?;颊摺akkos等[13]對(duì)上述2種術(shù)式的預(yù)后情況進(jìn)行對(duì)比觀察,結(jié)果發(fā)現(xiàn)從短期效果來(lái)看腔內(nèi)隔絕術(shù)要優(yōu)于開腹手術(shù)修復(fù)。而腔內(nèi)隔絕術(shù)近期主要并發(fā)癥為持續(xù)膿毒血癥,再感染問題是遠(yuǎn)期效果不佳的主要原因。但由于缺乏大量及長(zhǎng)期的臨床研究,手術(shù)方式的選擇仍未達(dá)成共識(shí)[12]。

    本例患者反復(fù)黑便,行胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡等檢查均未明確出血原因,最終因排大量血便急診行DSA術(shù)發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈接近髂總動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤破裂入腸腔,給予主動(dòng)脈覆膜支架植入治療。術(shù)后患者便血停止,但出現(xiàn)敗血癥、肝腎功能損害,最終死亡。對(duì)于不明原因的消化道出血患者,詢問病史時(shí)應(yīng)關(guān)注有無(wú)高血壓、高脂血癥、長(zhǎng)期吸煙史等腹主動(dòng)脈瘤高危因素,及時(shí)完善腹部增強(qiáng)CT檢查,臨床懷疑是早期診斷AEF的關(guān)鍵,也是挽救生命的關(guān)鍵。

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    (責(zé)任編輯:王豪勛)

    Primary aortoenteric fistula with the initial symptom of hematochezia:one case report

    FANG Sa1,2,LU Xiaojuan1,ZHANG Zhiqiang1,LI Shujun1
    1.Department of Gastroenterology,the Army General Hospital of Beijing,Beijing 100700;2.Graduate School of Shanxi Medical University,China

    A 52?years?old male patient with the initial symptom of hematochezia visited the Army General Hospital.After a series of detailed history taking,laboratory examination,abdomen CT,endoscopy and digital selective angiogra?phy(DSA),the patient was eventually diagnosed as primary aortoenteric fistula(AEF).

    Gastrointestinal hemorrhage;Primary aortoenteric fistula

    R57

    B

    1006-5709(2016)12-1347-03

    2016?05?11

    10.3969/j.issn.1006?5709.2016.12.006

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