老年性乳糜瀉2例報道

李 輝，周耿民，葉豐卉，徐 蕙，李 玥，孫 鋼，李 驥

1.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科，北京100730；2.北京大學深圳醫(yī)院風濕免疫科；3.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院；4.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科

老年性乳糜瀉2例報道

李 輝1，周耿民2，葉豐卉3，徐 蕙4，李 玥4，孫 鋼4，李 驥4

1.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科，北京100730；2.北京大學深圳醫(yī)院風濕免疫科；3.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院；4.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科

近年來老年性乳糜瀉被逐漸認識，其特點為消化道癥狀輕微，貧血、骨質疏松等營養(yǎng)吸收不良表現(xiàn)突出，易發(fā)生自身免疫紊亂、難治性乳糜瀉、惡變。本文從臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、內(nèi)鏡、病理學特征及治療方面對2例老年性乳糜瀉進行報道。

腹瀉；老年性乳糜瀉；淋巴瘤；去麥膠飲食

病例1 患者，男，65歲，主因“腹瀉18個月，球蛋白升高5個月余”入院?；颊哂?011年2月出現(xiàn)腹瀉，稀水樣便，3～5次／d，總量＞1 000 ml，偶有腹部游走性包塊。2011年10月外院予抑酸、調(diào)節(jié)腸道菌群后無好轉。2012年1月每日大便量增至2 000 ml，伴腹脹、臍周隱痛，禁食禁水后腹瀉可緩解。2012年5月外院查予保護胃黏膜、調(diào)節(jié)腸道菌群等治療后無好轉。入院前感身體右側感覺較左側減退，無四肢麻木感。左手DIP 3～4偶有疼痛，否認口眼干、皮疹、口腔潰瘍等。自病來體質量減輕20 kg。既往史：高血壓病史30余年。查體：BMI 17.9 kg／m2，BP 140／106 mmHg，淺表淋巴結未捫及，心肺查體無特殊，腹平軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未及，移動性濁音（－），下肢右側感覺較左側弱，上肢面部雙側感覺正常，雙下肢無水腫。入院后查血常規(guī)：WBC（白細胞）3.06×109／L，HGB（血紅蛋白）103 g／L，MCV（平均紅細胞體積）106.3 fl，PLT（血小板）240×109／L，ESR（血沉）87 mm／h，hsCRP（超敏C反應蛋白）3.40 mg／ L。糞便潛血間斷陽性，蘇丹Ⅲ（－），糞便細菌培養(yǎng)、艱難梭菌毒素測定陰性。T?SPOT.TB正常。CEA、CA19?9均正常。生長抑素受體顯像（－）。ANA（＋）S1：80；抗ENA（－）。鐵四項（括號內(nèi)是各指標正常參考范圍）：Fe（血清鐵）42.2 μg／dl（65～175 μg／dl），TIBC（總鐵結合力）190 μg／dl（280～430 μg／dl），TS（轉鐵蛋白飽和度）19.1%（25%～50%），葉酸1.8 ng／ml（＞3 ng／ml），維生素B12 67 pg／ml（200～893 pg／ml）。血清蛋白電泳：γ 24.6%（9.1%～24%）。IgA 10.3 g／L（0.7～4.5 g／L），IgG、IgM正常，血輕鏈：κ 1 370 mg／dl（598～1 329 mg／dl），λ 699 mg／dl（298～665 mg／dl）。血免疫固定電泳（－）。血涂片見大紅細胞。骨穿＋活檢未見明顯異常。D?木糖：0.5 g／5 h（＞1.2 g／5 h）。抗麥膠抗體IgG（＋）、IgA（＋），抗肌內(nèi)膜抗體IgA（＋）、IgG（－），網(wǎng)硬蛋白抗體IgG（－）、IgA（－）?？诜∧c造影：第2、3組小腸部分腸管黏膜明顯增粗伴鋇劑涂布不均勻。CT小腸重建：十二指腸、中上腹部分小腸腸壁增厚。胃鏡：慢性淺表性胃炎，反流性食管炎（LA?B）。結腸鏡：進鏡至回腸末段約15 cm，回腸黏膜粗糙、發(fā)白，絨毛短縮，皺襞形態(tài)正常。病理：（回腸末段）小腸黏膜慢性炎，黏膜內(nèi)見淋巴濾泡；（升結腸、降結腸、直腸）結腸黏膜慢性炎；剛果紅染色（－）。小腸鏡：進鏡至空腸遠段（過幽門140～150 cm），空腸黏膜腫脹，表面較平坦，小腸絨毛變短增粗。全身骨顯像：雙肩關節(jié)異常所見，考慮炎癥。診斷為乳糜瀉、營養(yǎng)性貧血，予禁食水后腹瀉明顯好轉，去麥膠飲食及補充鐵劑、葉酸、維生素B12等微量元素，患者腹瀉停止，體質量增加，感覺異常明顯改善。出院后隨訪半年，繼續(xù)去麥膠飲食，未再出現(xiàn)明顯腹瀉，體質量增加約5 kg，此后失訪。

病例2 患者，男，68歲，因“反復腹瀉1年余，加重1個月”入院。2014年7月－2015年12月無誘因先后4次出現(xiàn)腹瀉，4次／d，黃色水樣便，總量500～1 000 ml，伴腹脹、惡心、嘔吐，1 d后自行緩解，無發(fā)熱、腹痛、里急后重等。2016年1月25日出現(xiàn)成形黑便，量不詳，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，Tmax40℃。住外院查：HGB 97 g／L，WBC、PLT正常；糞便潛血（＋）；Alb（白蛋白）24 g／L；ESR 59 mm／h，CRP（C反應蛋白）72.7 mg／L。胃鏡：慢性胃炎；十二指腸球部多發(fā)潰瘍，病理示黏膜慢性炎癥及肉芽組織。結腸鏡未見異常。膠囊內(nèi)鏡：十二指腸球、降部黏膜腫脹，大片充血糜爛；小腸黏膜散在不同時期糜爛潰瘍斑片，0.3～0.8 cm，口側明顯，黏膜腫脹；回腸末段散在丘狀結節(jié)。予補液、抑酸、調(diào)節(jié)腸道菌群等癥狀好轉、體溫降至正常出院。20 d后再發(fā)腹瀉，每天20余次黃色水樣便，總量達2 500 ml，伴惡心、嘔吐、口渴、少尿、發(fā)熱，Tmax40.3℃。予禁食、少量進水、腸外營養(yǎng)，大便減至2～3次／d，共200～300 ml?；颊叻裾J關節(jié)痛、皮疹等，體質量減輕18 kg。既往無結核病史及接觸史；個人史有吸煙、飲酒史；父親死于食管癌，母親死于胰腺癌。查體：一般情況弱，BMI 19.7 kg／m2，生命體征平穩(wěn)，淺表淋巴結未捫及，心肺無特殊，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（－），腸鳴音5次／min，雙下肢對稱性中度凹陷性水腫。

入院后查：血常規(guī)：WBC 4.55×109／L，HGB 78 g／L， MCV 81.8 fl，PLT 195×109／L，Alb 25 g／L，ESR 22 mm／h，hsCRP 10.00 mg／L。糞便蘇丹Ⅲ、寄生蟲及幼蟲鑒定、CDAB（－）。PPD（＋）；T?SPOT.TB正常。EBV／CMV?DNA（－）。CEA、CA19?9陰性。甲狀腺功能正常。生長抑素受體顯像（－）。ANA、ANCA（－）。鐵四項：Fe 31.6 μg／dl，TIBC 156 μg／dl，TS 19.0%，維生素B12 1 277 pg／ml，葉酸正常。血Ig定量：IgA 7.81～8.49 g／L，IgG、IgM正常。血清蛋白電泳：γ 27.4%。血游離輕鏈（括號內(nèi)為各指標正常參考范圍）：κ 81.6 mg／dl（3.3～19.6 mg／dl），λ 85.7 mg／dl（5.7～26.3 mg／dl），κ／λ 0.952（0.26～1.65）。血及尿免疫固定電泳、尿輕鏈（－）；Coombs試驗（＋），IgG（＋＋）。骨髓：涂片增生活躍；活檢大致正常。D?木糖：0.8 g／5 h?？果溎z抗體IgA（＋）、IgG（－），抗肌內(nèi)膜抗體IgA（弱＋）、IgG（－），抗網(wǎng)硬蛋白抗體IgG（－）、IgA（－）。腹盆增強CT＋小腸重建：小腸壁彌漫增厚伴強化；腹膜后及腸系膜多發(fā)淋巴結，部分增大。胃鏡：十二指腸多發(fā)糜爛、淺潰瘍（見圖1）。病理：十二指腸降部黏膜慢性炎，黏膜內(nèi)多量淋巴細胞及漿細胞浸潤；免疫組化：AE1／AE3（腺上皮＋），CD138、CD20、CD3、CD38、CD4、CD8、IgG（＋），IgG4（－）。結腸鏡：進鏡至回腸末段約20 cm，末段回腸黏膜見多發(fā)增生結節(jié)不平，呈偏心性分布，對側小腸黏膜變薄，略粗糙不平，兩種改變界限清晰（見圖2～3）。病理：小腸黏膜慢性炎，伴淋巴組織增生，淋巴濾泡形成，部分絨毛變平；免疫組化：AE1／AE3（腺上皮＋），CD138、CD20、CD3、CD38、IgG（＋），IgG4（－），κ（可疑＋），λ（＋）。診斷為乳糜瀉、營養(yǎng)性貧血，入院后予禁食水48 h，腹瀉停止，予抑酸、腸外營養(yǎng)過渡至去麥膠飲食等對癥支持治療，患者未再腹瀉，每1～2 d解黃色稀便1次，無發(fā)熱、惡心，體質量未再進行性下降。復查HGB 102 g／L，Alb 37 g／L，hsCRP 3.58 mg／L。出院1個月后隨訪，患者無腹瀉、發(fā)熱，體質量增加2 kg。

圖1 患者入院時胃鏡檢查；圖2～3 患者入院時結腸鏡檢查Fig 1 Gastroscopy at admission；Fig 2～3 Colonoscopy at admission

討論 本文2例老年患者，共同表現(xiàn)為慢性大量水樣瀉，滲透性腹瀉，伴體質量下降，合并營養(yǎng)性貧血，存在抗麥膠抗體IgA（＋），抗肌內(nèi)膜抗體IgA（＋），ANA陽性，D?木糖實驗陽性，小腸絨毛變平及黏膜內(nèi)炎癥細胞浸潤表現(xiàn)，去麥膠飲食治療有效，綜合考慮診斷為老年成人乳糜瀉。

乳糜瀉，又稱特發(fā)性脂肪瀉、成人乳糜瀉、非熱帶性腹瀉或麥膠性腸病，是一種由麩質等環(huán)境因素誘導的慢性炎癥性疾病。乳糜瀉在1888年由Gee［1］首次報道，目前全球發(fā)病率約為1%，國內(nèi)發(fā)病率尚無報道。乳糜瀉可發(fā)生于任何年齡，常見于兒童和年輕成人，男女比例為1∶2～3。麩質麥膠蛋白食物是乳糜瀉的致病因素，主要病理改變位于小腸黏膜，以十二指腸和空腸近端為主［2］。常見臨床表現(xiàn)包括慢性腹瀉、腹痛或腹脹等消化道癥狀，營養(yǎng)吸收不良及骨密度降低等。診斷方面，根據(jù)世界胃腸病學組織乳糜瀉全球指南［3］，腸活檢樣本組織學檢查為金標準，血清學測定、基因診斷也存在很高價值。乳糜瀉患者內(nèi)鏡下可見十二指腸皺襞平坦、圓齒狀、裂溝或鑲嵌樣圖像，大量充氣時皺襞變小和／或消失，放大后絨毛缺失及十二指腸球顆粒樣表現(xiàn)。腸活檢組織學可見上皮內(nèi)淋巴細胞浸潤、隱窩增生、絨毛短縮、固有層單核細胞浸潤、上皮細胞結構異常等上皮層變化。血清學方面，根據(jù)靶抗原的不同，乳糜瀉的血清學檢測可分成自身抗體和靶向致病抗原的抗體兩類。自身抗體主要包括抗肌內(nèi)膜抗體（EMA）和抗組織轉谷氨酰胺酶（tTG）抗體，前者敏感性75%～100%，特異性98%～100%，后者敏感性75%～95%，特異性91%～99%。靶向致病抗原的抗體主要包括傳統(tǒng)抗麥膠蛋白抗體（AGAs）（目前已淘汰用于診斷）和合成的去酰胺基麥膠蛋白肽抗體（DGPs），后者敏感性82%～96%，特異性93%～96%?；蛟\斷方面，缺乏編碼HLA?DQ2／?DQ8等位基因者患乳糜瀉的可能性很小。鑒別診斷方面，主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、組織學及血清學檢查等手段與HIV腸病、化療相關腸病、移植物抗宿主病、克羅恩病、幽門螺桿菌感染、自身免疫學腸病等疾病鑒別。治療上主要為終身堅持去麥膠飲食，避免進食包括燕麥、小麥、黑麥和大麥及相關食品，大部分患者可達到癥狀學、血清學和組織學緩解。對于特殊的營養(yǎng)素缺乏者給予相應的糾正。腹瀉、體質量下降癥狀突出者可考慮糖皮質激素迅速緩解癥狀，但停藥后可能復發(fā)［3］。

近年來老年性乳糜瀉被逐漸認識，65歲以上人群發(fā)病率已逐漸由4%升高至19%～34%［4］。與兒童或年輕成人乳糜瀉不同，老年性乳糜瀉有以下特點：（1）發(fā)病率：男性高于女性［5］。（2）臨床特點：①消化道癥狀輕微致使老年性乳糜瀉診斷困難［6］；②老年性乳糜瀉營養(yǎng)吸收不良表現(xiàn)突出：老年性乳糜瀉貧血多見，常因缺鐵、葉酸和維生素B12所致，鐵蛋白、血沉升高也反映貧血可能與炎癥狀態(tài)相關［7］；老年性乳糜瀉鈣及維生素D缺乏多見，加之老年人骨代謝平衡穩(wěn)定性不及年輕人，骨密度下降明顯，骨質疏松、骨折風險明顯升高［8］；其他如低白蛋白血癥、轉氨酶升高也較常見［9］。③老年性乳糜瀉常因過久暴露于麩質更易表現(xiàn)為甲狀腺功能減退等自身免疫紊亂［10］。④老年性乳糜瀉患者發(fā)生難治性乳糜瀉幾率更高。難治性乳糜瀉因對去麥膠飲食治療無反應得名，其特點為嚴重營養(yǎng)吸收不良、進行性體質量下降及營養(yǎng)素、電解質缺乏。其診斷為排除性診斷，需與胰腺外分泌功能不全、腸道細菌過度生長綜合征、乳糖不耐受等鑒別［11］。根據(jù)腸黏膜上皮內(nèi)淋巴細胞表型不同，分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型為多克隆型，CD3和CD8皆有表達，Ⅱ型為單克隆型，表達CD3而多不正常表達CD8［12］。Ⅰ型和Ⅱ型難治性乳糜瀉的中位診斷年齡分別為58歲和70歲，5年生存率分別為80%和45%，主要死因分別為難治性狀態(tài)和腸道相關T細胞淋巴瘤［13］。⑤老年性乳糜瀉惡變幾率高，T細胞淋巴瘤最為常見，腺癌也有報道，多在60歲后以腸黏膜潰瘍性病變起病，穿孔發(fā)生率高，死亡率高［14］。去麥膠飲食在乳糜瀉惡變方面可能為保護性因素［15］。⑥老年性乳糜瀉患者還可表現(xiàn)為皰疹樣皮炎、黏膜膠原病、周圍神經(jīng)病、擴張型心肌病等［4，16］。（3）診斷：由于乳糜瀉相關抗體滴度與年齡呈負相關，老年性乳糜瀉血清學診斷難度明顯增加［17］。老年性乳糜瀉消化道癥狀不典型，往往不能引起足夠重視，出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)吸收不良等表現(xiàn)時多考慮年齡相關或傾向于篩查惡性腫瘤等更嚴重情況［18］?；谏鲜鲈颍夏晷匀槊訛a診斷平均推遲15～17月［19］。（4）治療：老年性乳糜瀉對去麥膠飲食治療較兒童或年輕成人反應慢［4］。

乳糜瀉在我國尚屬少見病，我院近30年診斷乳糜瀉28例，其中3例診斷時年齡＞65歲。目前國內(nèi)尚無關于老年性乳糜瀉的文章報道。本文2例老年性乳糜瀉患者皆有消瘦、缺鐵性貧血和腹瀉，1例患者有肢體感覺異常，皆予去麥膠飲食，隨訪過程中應注意癥狀緩解情況，警惕難治性乳糜瀉，同時需篩查有無骨質疏松、甲狀腺功能減退、轉氨酶水平升高等表現(xiàn)。此外，老年性乳糜瀉患者易發(fā)展為淋巴瘤等惡性病變，應在隨訪過程中重點關注。

乳糜瀉可出現(xiàn)在任何年齡，老年性乳糜瀉因癥狀不典型其診斷率仍被低估，即使被診斷，也多在起病后數(shù)年，造成了醫(yī)療資源的浪費，極大影響了患者的生活質量甚至壽命。綜上，我們應重視老年腹瀉患者乳糜瀉的診斷與鑒別診斷，一旦診斷，需密切隨訪，注意其相關并發(fā)癥的預防，高度警惕其發(fā)展為淋巴瘤等惡性病變。

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（責任編輯：李 健）

LI Hui1，ZHOU Gengmin2，YE Fenghui3，XU Hui4，LI Yue4，SUN Gang4，LI Ji4
1.Department of Internal Medicine，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100730；2.Department of Rheumatology and Immunology，Shenzhen Hospital，Peking University；3.Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College；4.Department of Gastroenterolo?gy，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，China

Elderly onset celiac disease，characterized by mild gastrointestinal symptoms，prominent malabsorption like anemia and osteoporosis and high risk of developing into autoimmune disorders，refractory celiac disease and malig?nancies，were gradually diagnosed in recent years.In this paper，two cases of elderly onset celiac disease were reported by clinical manifestations，lab tests，digestive endoscopy，histological features and treatment.

Diarrhea；Elderly onset celiac disease；Lymphoma；Gluten?free diet

R57

B

1006－5709（2016）12－1334－04

2016?09?06

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.002

李輝，碩士，住院醫(yī)師，E?mail：valentinelihui88＠icloud.com

李驥，博士，主治醫(yī)師，E?mail：liji0235＠pumch.cn

Elderly onset celiac disease：two cases report