肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路結(jié)合Herbert螺釘治療肱骨小頭骨折的療效分析

楊國勇 向明 陳杭 胡曉川

·論著·

肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路結(jié)合Herbert螺釘治療肱骨小頭骨折的療效分析

楊國勇 向明 陳杭 胡曉川

目的 探討Herbert螺釘在肱骨小頭骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用及療效。方法 自2009年7月至2012年7月四川省骨科醫(yī)院采用肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路手術(shù)治療肱骨小頭骨折患者65例,其中使用 Herbert螺釘治療的共15例(Herbert螺釘組)，采用鋼板固定的共50例(鋼板組)。Herbert螺釘組獲得連續(xù)隨訪者12例，鋼板組獲得連續(xù)隨訪者44例。按Bryan-Morrey分型進(jìn)行分類,其中Herbert螺釘組12例患者中Ⅰ型6例,Ⅱ型2例,Ⅲ型2例，Ⅳ型2例。12例患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定,固定方法包括Herbert螺釘結(jié)合克氏針固定2例,單純Herbert螺釘固定10例。隨訪時采用Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分， Herbert螺釘組(n=12)與鋼板組(n=44)進(jìn)行對比分析。結(jié)果 術(shù)后隨訪時間為9個月至3.5年,平均為2.2年。根據(jù)Broberg-Morrey的療效評價標(biāo)準(zhǔn),Herbert螺釘組優(yōu)8例,良2例,可2例。Herbert螺釘組肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍優(yōu)于鋼板組(t=4.57，P>0.05)，Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分明顯優(yōu)于鋼板組(t=10.43，P<0.05)，前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對于有移位的肱骨小頭骨折，應(yīng)早期手術(shù)，選擇肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),選用Herbert螺釘?shù)瓤蓾M足解剖復(fù)位,牢固固定,以便早期功能鍛煉,從而可達(dá)到滿意的療效。

肱骨小頭；骨折；內(nèi)固定；骨塊切除

肱骨小頭骨折是肘部一種較少見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，據(jù)統(tǒng)計占所有肘關(guān)節(jié)骨折的1% ，占所有肱骨遠(yuǎn)端骨折的6%[1-2]。盡管骨折的模式可能出現(xiàn)輕微的變化，但此類骨折的共同點或相似處在于：(1)在損傷病理上均為一冠狀面的剪切骨折；(2)從肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱移位，常合并有肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的損傷(如內(nèi)側(cè)副韌帶的撕裂或外側(cè)韌帶復(fù)合體的撕裂),常合并有其他部位的損傷(如橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)后脫位)等。由于骨折本身的特點，加之臨床對其缺乏認(rèn)識，以致延誤診斷和治療，造成不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙。本院自2009年7月至2012年7月共收治65例肱骨小頭骨折患者，其中使用Herbert螺釘固定治療的共15例，獲得連續(xù)隨訪者12例，早期手術(shù)選擇肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),選用Herbert螺釘固定等可滿足解剖復(fù)位,從而可達(dá)到滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

資 料 與 方 法

一、一般資料

自2009年7月至2012年7月四川省骨科醫(yī)院采用肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路手術(shù)治療肱骨小頭骨折患者65例,其中使用Herbert螺釘固定治療的共15例(Herbert螺釘組)，采用鋼板固定的50例(鋼板組)。而Herbert螺釘組獲得連續(xù)隨訪者12例，均符合國際診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男8例，女4例；年齡15～64歲，平均年齡38.5歲。左側(cè)7例，右側(cè)5例。致傷原因：生活中摔傷3例，運(yùn)動傷4例，車禍傷4例，高處墜落傷1例。按Bryan-Morrey分型[3]進(jìn)行分類，Herbert螺釘組12例患者中Ⅰ型6例,Ⅱ型2例,Ⅲ型2例，Ⅳ型2例。均為新鮮損傷。有3例合并同側(cè)上肢其他部位的骨折。

二、手術(shù)方法

采用肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，在顯露肱骨小頭時應(yīng)盡可能避免將指總伸肌腱從肱骨外上髁處切下，向遠(yuǎn)側(cè)翻轉(zhuǎn)伸肌而顯露肘關(guān)節(jié)外側(cè)部的方法，尤其是避免損傷外尺側(cè)副韌帶。打開外側(cè)肌間隙后，可結(jié)合“開窗”技術(shù)來處理骨折，即沿伸肌總腱肌纖維的方向銳性開一小窗，或沿伸肌、外側(cè)副韌帶破裂口根據(jù)暴露需求向兩端適當(dāng)延長，同時將肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻,使肘的外側(cè)部分顯露更廣。清理骨折處的血凝塊以及骨折端之間的軟組織，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨碎屑，保留骨折塊上的關(guān)節(jié)囊。將肱骨小頭骨折塊緊壓至正常位置復(fù)位。肘關(guān)節(jié)屈曲，使橈骨頭抵住肱骨小頭骨塊保持復(fù)位。用巾鉗維持骨折復(fù)位，使用1mm克氏針由后向前以及從橈側(cè)向尺側(cè)進(jìn)入肱骨小頭骨折塊，予以臨時固定，C型臂透視確認(rèn)骨位及內(nèi)固定位置，選擇位置較好的克氏針作為導(dǎo)針，測量長度后選用長度適當(dāng)?shù)?mmHerbert螺釘固定骨折，根據(jù)骨塊大小類型及固定穩(wěn)定性，決定螺釘使用數(shù)量以及是否去除臨時固定的克氏針，若螺釘固定難以達(dá)到理想的穩(wěn)定性，可保留部分克氏針，針尾露出于皮質(zhì)外。

三、術(shù)后處理

術(shù)后24h即開始行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。根據(jù)骨折固定穩(wěn)定程度以及愈合情況2～3周后去除鋼托。

四、療效評價

測量患者末次隨訪肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的活動度，采用Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分評價肘關(guān)節(jié)功能，并將使用Herbert螺釘固定的患者與同期使用鋼板螺釘固定的患者進(jìn)行比較分析。Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分，滿分為100分，活動度占40分，力量占20分，穩(wěn)定性占5分，疼痛占35分。95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為可，0～59分為差。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、隨訪結(jié)果

Herbert螺釘組中12例患者獲得了隨訪,其中骨折位于主力側(cè)有7例,非主力側(cè)5例。隨訪時間為9個月至3.5年,平均為2.2年。12例患者獲得了骨性愈合。2例出現(xiàn)了輕度骨化性肌炎，但無須手術(shù)治療，有1例肱骨小頭缺血性壞死，1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬，二期行肘關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)后功能改善?？耸厢樈Y(jié)合Herbert螺釘2例，Herbert螺釘10例，活動范圍的恢復(fù)以Herbert螺釘固定者最為理想，有8例完全恢復(fù)正?；顒臃秶?。另有4例在X線片上出現(xiàn)了輕度骨關(guān)節(jié)炎改變，但患者主訴很少，無須服用止痛藥物。

表1 Herbert螺釘組與鋼板組末次隨訪結(jié)果對比±s)

圖1 患者，男性，33歲。圖A術(shù)前正位片;圖B術(shù)前側(cè)位片;圖C術(shù)前CT平掃提示;圖D術(shù)后2年正位片;圖E術(shù)后2年側(cè)位片;圖F內(nèi)固定取出術(shù)后正位片;圖G內(nèi)固定取出術(shù)后側(cè)位片;圖H術(shù)后2年伸直功能像;圖I術(shù)后2年前臂旋后功能像;圖J術(shù)后2年前臂旋前功能像;圖K術(shù)后2年屈肘功能像

二、Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果

按照Morrey等[4]提出的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，Herbert螺釘組中優(yōu)8例、良2例、可2例。肘關(guān)節(jié)活動度屈130°(85°～145°),伸10° (5°～15°),肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍較對側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍(140°),有約15°屈伸丟失；旋前72°(61°～85°),旋后74°(70°～80°),旋轉(zhuǎn)活動范圍較健側(cè)有約5°的旋轉(zhuǎn)丟失,術(shù)后無肘關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)。與同期使用鋼板組相比，Herbert螺釘組肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍優(yōu)于鋼板組(t=4.57，P>0.05)、Broberg-Morrey評分明顯優(yōu)于鋼板組(t=10.43，P<0.05)，前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)，典型病例見圖1。

討 論

一、肱骨小頭骨折的影像學(xué)診斷

因骨塊包含有關(guān)節(jié)軟骨,故X線片不能反映其真正大小[5-7]。前后位X線片有助于判斷合并的滑車骨折塊大小,但只有側(cè)位X線片才能反映此種損傷的特征,其典型的表現(xiàn)是出現(xiàn)“雙弧征”[5,8]。但有時由于肱骨小頭及滑車骨塊的內(nèi)旋，并非所有Ⅳ型骨折的X線片均可見這種“雙弧征”[9-10]，若側(cè)位X線片有輕度傾斜,肱骨遠(yuǎn)端就會遮蓋骨折塊,導(dǎo)致漏診[10-11]。肱骨小頭骨塊準(zhǔn)確的形態(tài)一般很難單從X線平片中確定[8-9,12-13]，螺旋CT平掃及骨三維成像是肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷重要的補(bǔ)充檢查手段,可以進(jìn)一步證實或排除骨折脫位,立體直觀地顯示骨折部位,確定肱骨小頭骨折內(nèi)側(cè)份的延伸情況、關(guān)節(jié)面塌陷情況、干骺端及髁部粉碎情況，為臨床治療方案的制定以及內(nèi)固定物的選擇提供重要的信息[14-15]。

二、鑒別診斷

在診斷肱骨小頭骨折時，常易與肱骨外髁骨折相混淆[16]。這兩種骨折及其治療方法截然不同，肱骨小頭骨折全部發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)，不包括肱骨外上髁，肱骨外髁后部仍保持完整，此種骨折好發(fā)于青少年；而肱骨外髁骨折則多發(fā)生于兒童。本組早期病例中由于急診醫(yī)師對該病認(rèn)識不足，誤診率較高，共有7例延誤診斷，其中誤診為肱骨外髁或外上髁骨折的就有5例。由此可見，必須提高對此類骨折的認(rèn)識，特別是青少年肘部骨折時，應(yīng)想到是否有此種骨折可能，以免誤診。

三、肱骨小頭移位骨折的治療及并發(fā)癥

移位的肱骨小頭骨折如果未經(jīng)治療，可能出現(xiàn)骨吸收、骨贅形成，占據(jù)橈骨頭窩，最終導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)退變，隨后影響肘關(guān)節(jié)功能[10,17-18]。對于肱骨小頭骨折的治療，雖然仍有爭議，但因肱骨小頭是肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱的重要組成部分，并且屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大多認(rèn)為應(yīng)予以治療[8,19-21]。文獻(xiàn)報道了許多方法，包括閉合復(fù)位、骨塊切除、單純切開復(fù)位、切開復(fù)位內(nèi)固定及假體置換等。一些文獻(xiàn)報道了閉合復(fù)位治療Ⅰ型骨折[18,22]，該方法的缺點是需要長時間的關(guān)節(jié)制動，并且患肢功能難以令人滿意[8,23]。骨塊切除方法簡單，但骨塊切除后隨之而來的是肘關(guān)節(jié)粘連、活動受限、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、外翻畸形以及繼發(fā)遲發(fā)型尺神經(jīng)炎[17,24]。對于陳舊性的骨折或延誤診斷的病例，由于缺血壞死的發(fā)病率相對較高，可考慮行骨塊切除術(shù)[17,25]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能保持肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)完整性，允許早期關(guān)節(jié)活動，是合理的治療方法?？耸厢樇癆O加壓螺釘用于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并取得不同程度的成功。克氏針不能提供骨折端的加壓，并且需要后期行內(nèi)固定取出術(shù)[10]。加壓螺釘可能會刺激橈骨頭的關(guān)節(jié)軟骨，從而繼發(fā)相應(yīng)的并發(fā)癥。而中空螺釘可從肱骨后方擰入，固定位于前方的肱骨小頭，從而避免上述問題[5]。 然而，螺釘可能會劈裂較小的骨軟骨塊。對于骨折的固定，多數(shù)學(xué)者喜歡用螺釘固定[6,21,26]，常在肱骨外髁部的后方進(jìn)入螺絲釘，釘尖部把持骨折塊，使它與髁部固定，但釘尖不能穿出關(guān)節(jié)軟骨。本組有11例從后向前擰入螺釘固定骨折，并且注意保護(hù)外尺側(cè)副韌帶，沒有破壞肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，再加上術(shù)后早期開始功能訓(xùn)練，獲得了滿意的療效，Broberg-Morrey評分明顯優(yōu)于鋼板固定組，分析原因可能與Herbert螺釘固定組減少了軟組織的剝離有關(guān)。近年來有報告用可吸收內(nèi)固定物固定[6,26]，亦獲得了優(yōu)良療效。解剖復(fù)位、牢固固定以及早期活動才可能恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)功能。近年來，文獻(xiàn)報道開始推薦使用Herbert螺釘用于較小的關(guān)節(jié)軟骨塊的固定[27-29]，Herbert螺釘通過螺釘兩端不同螺距的特殊設(shè)計，在骨折端形成加壓，從而提高牢固的固定，并且無需再次行內(nèi)固定取出術(shù)，Herbert螺釘可從前往后，也可從后往前等不同方向擰入[10,20,30-32]。另外，迷你螺釘在一些粉碎性骨折的病例中也有使用，它可沉頭埋于關(guān)節(jié)軟骨之下。傳統(tǒng)入路多為外側(cè)入路，但此入路易損傷后外側(cè)韌帶復(fù)合體，而出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，故建議由肘前方入路。Hotchkiss[21]建議也在肘肌前方進(jìn)入關(guān)節(jié)，優(yōu)點是可以保護(hù)后方的肱尺韌帶，減少發(fā)生后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的危險，但肘前方入路有發(fā)生醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷以及肘前方異位骨化、關(guān)節(jié)粘連等可能。本組病例采用后外側(cè)入路，避免了肘前方及肘外側(cè)入路的弊端。若骨折塊嚴(yán)重粉碎，幾乎不含有軟骨下骨，則可考慮采取切除術(shù)。對于移位骨折，Puloski等[20]認(rèn)為切除骨塊的療效優(yōu)于進(jìn)行閉合復(fù)位或切開復(fù)位，他建議早期行切除術(shù)，而不是傷后4～5d血腫和滲出開始機(jī)化時手術(shù)，術(shù)后2～3d就開始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，他特別注意到切除術(shù)后發(fā)生橈骨向近端移位和下尺橈關(guān)節(jié)的異常并不多見。Hotchkiss[21]根據(jù)14例患者的治療經(jīng)驗，提出了對骨折塊進(jìn)行一期切除的治療原則。遺憾的是，在他們的病例中只有2例隨診超過了2年。在出現(xiàn)誤診或未能復(fù)位的病例中，移位的骨折塊可阻擋屈肘，若骨折塊過于細(xì)小不能進(jìn)行內(nèi)固定，可選擇切除術(shù)，以改善肘關(guān)節(jié)活動，即使延遲至傷后6個月再行切除術(shù)，亦可改善肘關(guān)節(jié)屈伸功能[6],骨塊切除效果優(yōu)于骨折復(fù)位。本組僅1例有肘關(guān)節(jié)僵硬并缺血壞死二期行骨塊切除者。Pavic等[33]認(rèn)為在骨折塊較大時應(yīng)爭取進(jìn)行復(fù)位而不應(yīng)該切除。作者認(rèn)為該損傷為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,應(yīng)盡可能做到解剖復(fù)位,骨塊切除要慎重，除骨折塊較小或軟骨下骨質(zhì)極少以及陳舊性骨折者無法固定行骨片切除術(shù)外，否則均應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定，以保持肱橈關(guān)節(jié)對位及穩(wěn)定性。術(shù)后早期功能鍛煉，對于肘關(guān)節(jié)功能全面恢復(fù)十分重要。否則會因肉芽組織生長及關(guān)節(jié)囊軟組織粘連，而影響肘關(guān)節(jié)功能。早期功能鍛煉主要以肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動為主，避免被動屈伸活動。主要的并發(fā)癥為肘關(guān)節(jié)功能障礙，這可能與軟組織損傷的程度、骨折粉碎的程度、是否行骨塊切除、骨折是否牢固內(nèi)固定以及是否早期功能鍛煉、是否合并有肘關(guān)節(jié)其他部位的骨折等均有密切的關(guān)系。另外還有其他發(fā)生率較低的并發(fā)癥，如肱骨小頭缺血性壞死、肘關(guān)節(jié)異位骨化以及術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[34]。Giannicola等[8]報道的6例肱骨小頭骨折患者中有1例發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。而在Suresh[35]的較多數(shù)量病例的報道中沒有1例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。在本組病例中，也沒有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，作者認(rèn)為在盡可能減少關(guān)節(jié)軟骨損傷的同時，達(dá)到解剖復(fù)位，才有可能避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本組有1例傷后11個月因肘關(guān)節(jié)活動受限，行肘關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)時將缺血壞死的部分行切除術(shù)，術(shù)前肘屈伸明顯受限，術(shù)后療效評定為良。文獻(xiàn)報道行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后極少發(fā)生肱骨小頭缺血壞死[3,8]。有報道肱骨小頭缺血壞死的發(fā)生率為0%～30%[10]。Mehdian等[36]建議即使是遇到無軟組織附著的肱骨小頭骨折時，也不應(yīng)放棄切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。有報道關(guān)節(jié)軟骨可通過解剖復(fù)位、牢固固定以及關(guān)節(jié)活動而獲得愈合[37]。本組病例中，有2例Ⅳ型肱骨小頭骨折，骨塊無軟組織附著，采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，2例患者最終獲得骨性愈合，至最后一次隨訪為止，影像學(xué)上無缺血壞死表現(xiàn)，患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。與股骨頭不同，即使肱骨小頭與它的血供完全分離，仍很少發(fā)生塌陷和骨關(guān)節(jié)病[6]。有幾個研究報告[6，8，19]都指出，盡管在手術(shù)時發(fā)現(xiàn)骨折塊與軟組織完全分離，骨折塊亦可在不發(fā)生塌陷的情況下愈合。即使是在X線片上有缺血性壞死的證據(jù)，肘關(guān)節(jié)的功能也不會受到明顯影響。推論骨折塊可從軟骨下骨的爬行替代獲得再血管化，而上肢的關(guān)節(jié)與下肢的負(fù)重關(guān)節(jié)不同，在恢復(fù)期間，通過肱橈關(guān)節(jié)的應(yīng)力并不足以引起塌陷和關(guān)節(jié)畸形。文獻(xiàn)報道如果在1年內(nèi)未發(fā)生肱骨小頭缺血壞死，之后則一般不會再出現(xiàn)缺血壞死[38]。推薦采用后外側(cè)入路行切開復(fù)位，即使出現(xiàn)與軟組織完全剝離的肱骨小頭骨折塊，使用Herbert螺釘固定肱骨小頭骨折，因為該方法可最大程度的減少對軟骨的損傷，可以滿足牢固固定，允許早期關(guān)節(jié)活動功能訓(xùn)練，也可獲得比較滿意的效果。

綜上所述，對于移位明顯的肱骨小頭骨折應(yīng)早期手術(shù)治療，選擇肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),選用Herbert螺釘?shù)瓤蓾M足解剖復(fù)位，減少軟組織剝離，牢固固定，以便早期功能鍛煉,從而可達(dá)到滿意的療效。

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(本文編輯：李靜)

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EfficacyofposterolateralelbowsurgicalapproachcombinedwithHerbertscrewforthetreatmentofhumeralcapitellarfractures

YangGuoyong,XiangMing,ChenHang,HuXiaochuan.

DepartmentofUpperExtremity,SichuanOrthopeadicHospital,Chengdu610041,China

Correspondingauthor：XiangMing,Email:josceph_xm@sina.com

Background Humeral capitellar fracture is a rare type of intra-articular fracture at the elbow,which is accounted for 1% of all elbow articular fractures and 6% of all distal humeral fractures according to statistics. Despite slight variation in fracture patterns,the common features or similarities of such fractures are in that: (1) trauma pathology: shear fracture at the coronal plane; (2) dislocation from the lateral column of the distal humerus,often complicated with elbow collateral ligament injury (such as tear of the medial collateral ligament or lateral ligament complex) and injuries at other locations (such as radial head fracture and elbow dislocation). In the clinic,lack of understanding on the intrinsic characteristics of the fracture often leads to delayed diagnosis and treatment,resulting in varying degrees of joint dysfunction. Sixty-five cases of patients with humeral capitellar fracture admitted to our hospital from July 2009 to July 2012,among which 15 cases

Capitellumofhumerus;Fracture;Internalfixation;Boneresection

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.01.003

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(201302007)

610041成都，四川省骨科醫(yī)院上肢科

向明，Email：josceph_xm@sina.com

2015-09-21)