外側(cè)直切口入路治療肩胛骨骨折的療效和操作細(xì)節(jié)

張川 王蕾 張作君 趙明 李星星 蔡鴻敏

·論著·

外側(cè)直切口入路治療肩胛骨骨折的療效和操作細(xì)節(jié)

張川1王蕾2張作君1趙明1李星星1蔡鴻敏1

目的 探討外側(cè)直切口入路治療肩胛骨骨折的療效，分析該切口入路在操作中的細(xì)節(jié)處理。方法 自2010年5月至2015年2月河南省骨科醫(yī)院收治的46例(47肩)以肩胛頸、盂和體部骨折為主的肩胛骨骨折患者，進(jìn)行了外側(cè)直切口入路手術(shù)治療并獲得6個(gè)月以上隨訪。手術(shù)采用外側(cè)直切口入路,保留三角肌后束的完整性，通過(guò)松解三角肌和周?chē)∪庵g的筋膜使其具有一定牽拉活動(dòng)度，在適度屈伸收展肩關(guān)節(jié)和提拉三角肌后束下，自岡下肌和小圓肌的間隙進(jìn)行分離,顯露肩胛頸、肩胛盂后側(cè)、肩胛骨外側(cè)，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位和固定。術(shù)后分別進(jìn)行臨床和影像學(xué)隨訪，隨訪6個(gè)月時(shí)采用Hardegger評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 47肩均獲得骨性愈合。3例患者圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)肺感染2例，1例伴同側(cè)脛腓骨開(kāi)放性骨折患者并發(fā)尿路感染,以上經(jīng)治療感染均得到控制。1例術(shù)后出現(xiàn)異位骨化。依據(jù)Hardegger肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果優(yōu)40肩，良6肩，可1肩。Constant-Murley評(píng)分平均(90.6±6.9)分，90～100分37肩，80～89分8肩，70～79分2肩。結(jié)論 外側(cè)直切口具有軟組織剝離少，利于早期康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，用于肩胛骨骨折可以取得良好療效。

外側(cè)直切口入路；肩胛骨；骨折；內(nèi)固定

肩胛骨骨折在肩胛帶骨折中所占的比例僅3%～5%，在全身所有骨折中的占比也不足1%[1]，多由高能量損傷導(dǎo)致，常有多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑睾湍X外傷等損傷。在重視血?dú)庑睾湍X外傷等危及生命損傷的同時(shí)肩胛骨骨折的診斷和治療容易被忽視[2]。肩胛骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折的治療原則差異很大，早期幾乎所有的肩胛骨骨折均采用保守治療，只有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折才考慮手術(shù)治療，隨著技術(shù)進(jìn)步以及手術(shù)入路的改進(jìn)，肩胛骨骨折手術(shù)治療逐漸被接受。自2010年5月至2015年2月本院采取手術(shù)治療肩胛骨骨折或合并肩胛骨骨折的病例278例，其中大部分病例采用Judet切口、改良Judet切口或外側(cè)直行和內(nèi)側(cè)直行聯(lián)合切口，單獨(dú)采用肩胛骨外側(cè)直行切口患者87例，有46例(47肩)患者具有較完整資料并取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資 料 與 方 法

一、一般資料

自2010年5月至2015年2月河南省骨科醫(yī)院采用外側(cè)直切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療有完整資料的肩胛骨患者46例(47肩，1例為雙肩胛骨骨折)，其中男34例，女12例；年齡22～65歲，平均(44.9±12.16)歲。致傷原因：高處墜落傷12例，車(chē)禍交通傷13例，一般摔倒致傷14例，重物砸傷5例，機(jī)器絞扎上肢扭轉(zhuǎn)致傷1例，擊打致傷1例。合并損傷：1例雙側(cè)肩胛骨骨折(均為關(guān)節(jié)外骨折)合并多發(fā)肋骨骨折氣血胸(圖1)，其余45例為單側(cè)肩胛骨骨折；單純肩胛骨骨折8例；其余病例中合并肋骨骨折18例，其中16例為多發(fā)肋骨骨折，2例單根肋骨骨折，其中伴有肺挫傷11例，合并氣血胸12例；合并腦外傷或閉合性顱腦損傷8例，其中2例患者傷后昏迷3 d，3例患者有一過(guò)性昏迷；合并胸腰椎壓縮性骨折3例，均無(wú)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，其中1例腰2-4橫突骨折；合并鎖骨骨折即浮肩損傷8例(其中7例為一般摔傷導(dǎo)致)；合并同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位1例，合并同側(cè)肩袖撕裂1例，合并同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)前側(cè)半脫位1例，合并同側(cè)肱骨骨折并肩峰骨折導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)橫向分離1例，合并同側(cè)肱骨近端骨折后脫位1例，合并尺骨骨折1例，合并同側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位、經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折前脫位、股骨內(nèi)髁并內(nèi)踝骨折1例；合并同側(cè)脛腓骨開(kāi)放性骨折1例；無(wú)合并神經(jīng)損傷病例。骨折按Hardegger等[3]提出的分型：其中肩胛體骨折31例(包括雙肩病例的左肩)，其中1例合并喙突基底部骨折，23例表現(xiàn)為骨折線沿肩胛岡向內(nèi)側(cè)不規(guī)則延伸；1例肩胛頸合并肩胛體骨折(雙肩病例的右肩)；肩胛外科頸骨折8例，其中2例合并肩峰骨折；肩胛解剖頸骨折2例，其中1例合并盂后緣骨折；肩胛盂窩骨折5例，1例合并肩胛體骨折(圖2)。受傷至肩胛骨骨折手術(shù)時(shí)間4～22 d，平均(7.9±6.34)d，部分病例合并損傷為分期處理。

二、手術(shù)方法

全身麻醉或臂叢神經(jīng)損傷阻滯后采用側(cè)臥位，患側(cè)上肢無(wú)菌包覆后放置于體側(cè)或前屈放置于托手架上以利于肩關(guān)節(jié)自由屈伸收展，同時(shí)也利于整個(gè)肩胛帶的良好顯露和無(wú)菌準(zhǔn)備，同時(shí)行鎖骨骨折和肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)適當(dāng)擴(kuò)大無(wú)菌準(zhǔn)備區(qū)域。

圖1 雙肩胛骨骨折并發(fā)多發(fā)肋骨骨折 圖A、B為雙側(cè)肩胛骨CT掃描；圖C為兩側(cè)均采用外側(cè)直切口入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療,肋骨骨折另行切口治療

圖2 本組病例肩胛骨骨折Hardegger分型分布情況

采用沿肩胛骨外下緣的直行切口，上起自肩峰后外側(cè)角內(nèi)下各一指即肩關(guān)節(jié)鏡常規(guī)后側(cè)軟點(diǎn)入路部位，向肩胛骨下角延伸，骨折部位偏于近端盂下時(shí)切口向上延伸到肩峰，骨折偏下時(shí)切口向下延伸達(dá)到肩胛骨下角，合并肩峰骨折時(shí)切口向肩峰延伸。顯露三角肌和岡下肌、小圓肌交叉點(diǎn)，適度游離此交叉點(diǎn)周?chē)罱钅ひ约案鱾€(gè)肌肉之間的聯(lián)結(jié)，使此部位各個(gè)肌肉相互間具有一定活動(dòng)度以利于骨折端的顯露，前屈外展患肢并用拉鉤提拉三角肌后束,良好顯露岡下肌和小圓肌，確定羽狀岡下肌和束狀小圓肌之間間隙后分離此間隙，部分病例在骨折過(guò)程中旋肩胛動(dòng)靜脈已經(jīng)斷裂并回縮，可以在手術(shù)過(guò)程出現(xiàn)相應(yīng)部位出血時(shí)進(jìn)行電凝止血或縫扎止血，旋肩胛動(dòng)靜脈完整病例應(yīng)予以顯露并結(jié)扎止血，顯露肩胛盂后部時(shí)行骨膜下剝離以保護(hù)肩胛上神經(jīng)。在肩胛骨外緣偏內(nèi)側(cè)1 cm部位用3.5 mm鉆頭或斯氏針打孔作為大號(hào)彎鉗的把持點(diǎn)，鉗夾斷端兩側(cè)臨時(shí)復(fù)位，斜行或橫斷型骨折可嘗試用2.0 mm克氏針貫穿斷端臨時(shí)固定后再用重建鋼板、T型鋼板或跟骨鋼板固定，斷端外緣具有粉碎小骨片的病例可以先復(fù)位臨時(shí)固定小骨片于一側(cè)再行整體復(fù)位固定，小骨片難以臨時(shí)固定病例可嘗試復(fù)位并預(yù)留骨片空間以保持肩胛骨外緣長(zhǎng)度，鋼板固定外緣后再將小骨片填塞固定于折端，肩胛盂下半骨折可將盂復(fù)位后自盂后下向前上打入固定螺釘。鋼板需向盂后緣放置時(shí)重建鋼板的近端行側(cè)向折彎并扭轉(zhuǎn)使其貼服盂后緣，T型鋼板和跟骨鋼板適度扭轉(zhuǎn)，螺釘打入方向平行于關(guān)節(jié)盂面，行真正的肩關(guān)節(jié)正位即肩胛盂側(cè)位透視以確定螺釘未穿入肩關(guān)節(jié)。沖洗切口后徹底止血，對(duì)合縫合筋膜、皮下，切口放置引流管。

圖3 左側(cè)肩胛骨骨折病例，伴同側(cè)脛腓骨開(kāi)放性骨折，多發(fā)肋骨骨折并血胸，胸12、腰1椎體壓縮性骨折，頭皮撕裂傷 圖A肩胛骨骨折三維重建,肩胛體中間可見(jiàn)翻轉(zhuǎn)骨折片；圖B采用重建板和T型板固定；圖C為術(shù)后3周患者即可無(wú)痛下主動(dòng)上舉患肩；圖D、E為雙側(cè)上舉可見(jiàn)患側(cè)肩胛骨活動(dòng)度良好,并稍大于健側(cè)肩胛骨活動(dòng)度

三、術(shù)后處理及康復(fù)

術(shù)后根據(jù)引流量決定引流管留置時(shí)間，術(shù)前0.5 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用48 h，有并發(fā)損傷患者根據(jù)情況延長(zhǎng)抗生素應(yīng)用時(shí)間。術(shù)后早期應(yīng)用懸吊帶制動(dòng)患肢并鼓勵(lì)患者進(jìn)行無(wú)痛下患肩非負(fù)重功能鍛煉，具體包括鐘擺樣運(yùn)動(dòng)，臥位健肢輔助下被動(dòng)前屈，4周后開(kāi)始臥位健肢輔助下被動(dòng)上舉、外展、外旋，部分患者可適度提前主動(dòng)活動(dòng)(圖3)；6周后開(kāi)始站位健肢輔助上舉、外展、外旋，并逐漸減小輔助力度，使患肢活動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)負(fù)重下前屈上舉、外旋和內(nèi)旋；6～12周逐漸加大患肩負(fù)重力度和力量鍛煉，術(shù)后12周完全恢復(fù)正常工作和生活；多發(fā)傷患者根據(jù)具體情況適度調(diào)整患肩鍛煉的節(jié)點(diǎn)并與其他并發(fā)損傷的康復(fù)鍛煉相結(jié)合。

四、術(shù)后隨訪和評(píng)價(jià)

術(shù)后即記錄手術(shù)并發(fā)癥情況，出院時(shí)叮囑患者分別于術(shù)后1.5、2、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查,行X線檢查觀察骨折愈合情況,并指導(dǎo)進(jìn)一步加強(qiáng)功能鍛煉。超過(guò)6個(gè)月以上隨訪時(shí)記錄患者疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)肌力和日常生活能力情況。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定分別采用Hardegger肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]和肩關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分系統(tǒng)Constant-Murley評(píng)分。

結(jié) 果

大多數(shù)患者未按照出院時(shí)的醫(yī)囑隨訪時(shí)間進(jìn)行規(guī)范的術(shù)后復(fù)查隨訪，尤其是在術(shù)后2個(gè)月基本恢復(fù)正常工作和生活之后，即使經(jīng)過(guò)電話或信件聯(lián)系，其滿(mǎn)足6個(gè)月以上隨訪病例的比例僅有55%，即46例患者末次隨訪在術(shù)后6個(gè)月以上，隨訪時(shí)間6～17.5個(gè)月，平均(8.3±7.1)個(gè)月。47肩均獲得骨性愈合；3例患者圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)肺感染2例，1例并發(fā)同側(cè)脛腓骨開(kāi)放性骨折患者出現(xiàn)尿路感染,以上經(jīng)治療感染均得到控制；1例術(shù)后出現(xiàn)異位骨化但無(wú)明顯活動(dòng)受限(圖4)；無(wú)患者出現(xiàn)切口血腫感染等問(wèn)題；全部病例未發(fā)生骨折再移位、內(nèi)固定裝置斷裂或者移位、內(nèi)固定螺釘穿破肩胛盂關(guān)節(jié)面、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

圖4 典型浮肩損傷 圖A平片；圖B肩胛頸骨折并鎖骨骨折同時(shí)固定術(shù)后；圖C左側(cè)術(shù)后9個(gè)月可見(jiàn)盂下異位骨化

依據(jù)Hardegger肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，肩周無(wú)疼痛，外展肌力5級(jí)；良，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，肩周輕度疼痛，外展肌力4級(jí)；可，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3級(jí)；差，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，肩周?chē)?yán)重疼痛，外展肌力2級(jí)。結(jié)果為優(yōu)40例，良6例，可1例。依據(jù)肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：90～100分為優(yōu)有37例，80～89分為良有8例，70～79分為可有2例，平均(90.6±6.9)分。

討 論

一、入路選擇和肩胛盂頸部的顯露

肩胛盂前側(cè)、喙突以及包括盂上部在內(nèi)的基底部適合于前側(cè)入路，肩胛體和肩胛頸部骨折適合后側(cè)入路[4]。后側(cè)入路主要有早期的Judet入路，之后有改良的Judet入路和直切口入路，三種入路所需要的體位相同，差別在于切口位置和入路間隙。Judet入路和其改良入路均需要做弧形切口掀起皮瓣，將三角肌后束自肩胛岡剝離，其中Judet入路要將岡下肌自肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和肩胛窩掀起以顯露肩胛體，通過(guò)對(duì)皮瓣和肌瓣的牽拉肩胛骨外緣、肩胛頸部和肩胛盂可以得到良好顯露[5]，改良Judet入路利用岡下肌和小圓肌之間的間隙顯露外緣和頸部， 二者在顯露中均有牽拉損傷肩胛上神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于后束的剝離必定影響術(shù)后早期的肩關(guān)節(jié)外展力量，掀起較大的皮瓣影響早期的康復(fù)同時(shí)切口也遠(yuǎn)大于直切口[6]，Gauger等[7]采用內(nèi)外側(cè)雙直切口入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療肩胛骨骨折，并將此切口和傳統(tǒng)Judet入路進(jìn)行了對(duì)比，在切口大小方面雙直切口(14.8 cm)明顯優(yōu)于Judet入路(29.2 cm)，王勇等[6]在肩胛骨骨折手術(shù)治療中采用外側(cè)單切口入路，和Judet入路相比，切口長(zhǎng)度方面優(yōu)勢(shì)明顯6.73 cm對(duì)比18.88 cm，可見(jiàn)單獨(dú)外側(cè)切口相對(duì)于Judet入路的外觀優(yōu)勢(shì)更加明顯。對(duì)于骨折范圍較廣、需廣泛顯露的病例,可采用Judet入路或改良Judet入路,這些病例包括肩胛岡合并肩胛骨外緣和肩胛頸骨折、肩胛頸和肩胛骨外緣骨折,單純外側(cè)固定無(wú)法穩(wěn)定肩胛頸者[8]。對(duì)于肩胛骨外側(cè)、肩胛頸和盂后、下方錯(cuò)位的病例選擇外側(cè)直切口入路，切口跨越三角肌后束，三角肌后部可適當(dāng)切斷術(shù)后再縫合[6]，選擇在不剝離三角肌起點(diǎn)的情況下可以松解筋膜，使各個(gè)肌肉間具有活動(dòng)度，通過(guò)患肩適度外展和三角肌的提拉同樣可以顯露肩胛頸和肩胛盂后部。本組在切口選擇時(shí)即已排除了需要廣泛顯露的病例，因此本組病例的療效評(píng)分和其他切口入路病例之間的可比性較低,這體現(xiàn)了本文的局限性。

二、旋肩胛血管的處理

肩胛骨發(fā)生骨折不愈合幾率很低，因?yàn)榧珉喂茄┴S富而且有大量肌肉附著和覆蓋，其中最主要的血管包括旋肩胛動(dòng)脈，旋肩胛動(dòng)脈及其伴行靜脈的出現(xiàn)恒定，93.3%起始于肩胛下動(dòng)脈[9]，深支多在肩胛盂下4 cm左右和伴行靜脈繞肩胛骨外側(cè)向內(nèi)上和肩胛上動(dòng)靜脈相交通[10]，跨肩胛骨部位多在骨折線上下，并且血管走行緊貼骨面，因此在肩胛骨骨折外緣固定中難以規(guī)避并保護(hù)旋肩胛動(dòng)靜脈，部分病例在骨折時(shí)可能旋肩胛動(dòng)靜脈即已經(jīng)撕裂，此時(shí)血管撕裂斷端回縮，但在操作過(guò)程中多會(huì)在相應(yīng)部位出現(xiàn)殘端出血，可單獨(dú)予以縫扎或電凝止血，另有部分旋肩胛動(dòng)靜脈完整病例可在分離時(shí)清晰顯露，應(yīng)予以切斷結(jié)扎。旋肩胛動(dòng)靜脈是外緣固定中必然要處理的知名動(dòng)靜脈，是否止血完善既影響術(shù)中出血量也涉及術(shù)后繼發(fā)血腫的形成，筆者均在術(shù)前計(jì)劃和術(shù)中預(yù)留旋肩胛動(dòng)靜脈處理時(shí)間。

三、固定方式的選擇

肩胛骨形狀不規(guī)則，其骨折復(fù)位方式與長(zhǎng)管狀骨有很大不同，單獨(dú)外側(cè)切口顯露空間有限，所以點(diǎn)式鉗等復(fù)位工具難以置入，操作時(shí)可以在外緣內(nèi)側(cè)打孔作為復(fù)位鉗的把持著力點(diǎn)[8]，而肩胛盂部位可以打入Schanz針進(jìn)行把持復(fù)位。肩胛骨中間菲薄，周緣是較堅(jiān)強(qiáng)的皮質(zhì)骨，因此多選擇邊緣尤其是皮質(zhì)骨豐厚的外緣進(jìn)行固定，固定方式包括重建鋼板、管型鋼板或者聯(lián)合微型鋼板固定等多種。肩胛盂向前上延伸為喙突，在肩胛骨固定中，自盂下向喙突方向置釘即喙突螺釘可以取得較大的螺釘把持力，尤其適合于關(guān)節(jié)盂下半骨折的固定[11]，但喙突螺釘?shù)闹萌敕较蛐枰獙?duì)切口進(jìn)行外側(cè)顯露或者自腋窩后下經(jīng)皮置入，存在損傷腋神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，而關(guān)節(jié)外的盂下骨折多需要聯(lián)合鋼板固定，應(yīng)用喙突螺釘時(shí)需要將鋼板放置于肩胛骨外緣的外下緣[12]，對(duì)小圓肌甚至肱三頭肌長(zhǎng)頭腱進(jìn)行部分剝離，我們多選擇將內(nèi)固定放置于外緣后側(cè)以最大程度減少對(duì)附著軟組織的剝離，上部螺釘置入方向平行于或偏離肩胛盂。肩關(guān)節(jié)真正正位下的透視是確定螺釘是否穿入關(guān)節(jié)面的關(guān)鍵，此步驟也是手術(shù)操作中必須進(jìn)行的。部分病例骨折線向內(nèi)下延伸，肩胛體中間部位有較大骨折片形成成角錯(cuò)位甚至反轉(zhuǎn)，而跟骨鋼板有多個(gè)側(cè)向固定支，在固定肩胛骨外緣的同時(shí)可以固定錯(cuò)位較多的中間骨片，也可以附加鋼板固定中間骨片。骨折部位鄰近關(guān)節(jié)盂下病例，常規(guī)應(yīng)用重建鋼板固定肩胛盂需要進(jìn)行側(cè)向折彎，但盂后側(cè)上下長(zhǎng)度有限，一般僅能夠固定2枚螺釘，筆者于部分病例選用了橈骨遠(yuǎn)端骨折使用的T型鋼板，目的是不必側(cè)向折彎而能夠在盂后盡可能多枚螺釘固定，加強(qiáng)內(nèi)固定的牢固度。肩胛骨骨折病例多有并發(fā)損傷，本組病例中有并發(fā)傷的比例高達(dá)82.6%(38/46)，僅有8例病例為單發(fā)肩胛骨骨折，在手術(shù)中多數(shù)并發(fā)損傷如并發(fā)尺骨骨折、肩關(guān)節(jié)骨折后脫位等需要一并處理，因此其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量等多個(gè)數(shù)據(jù)雖然在病例原始資料中有記錄，但病例間差別較大，筆者認(rèn)為在本研究中無(wú)明確對(duì)比價(jià)值。

綜上所述，雖然本研究屬回顧性研究，具有明顯局限性，但從本組病例的結(jié)果可以看出，肩胛盂后下、頸部和外緣骨折可以采用外側(cè)直切口獲得良好顯露和滿(mǎn)足早期功能鍛煉的穩(wěn)固固定，關(guān)鍵是顯露細(xì)節(jié)的處理。

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(本文編輯：李靜)

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Evaluationoflateralstraightincisionapproachinthetreatmentofscapulafracturesandinvestigationofoperationaldetails

ZhangChuan1,WangLei2,ZhangZuojun1,ZhaoMing1,LiXingxing1,CaiHongmin1.

1DepartmentofUpperLimbInjury,OrthopedicHospitalofHenanProvince,Luoyang471002,China;2DepartmentofOrthopedics,theAffiliatedRuijinHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025，China

Correspondingauthor:ZhangZuojun,Email:zc360006@163.com

Background The approach of choice for open reduction internal fixation of displaced scapular fractures involving the scapula neck or body is from posterior including modified Judet approach, the lateral straight incision approach and so on. The chosen surgical approach depends on fracture location, complexity, and chronicity. Less invasive approaches are preferred when feasible, but are technically more demanding. There is an unstudied belief that patients rehabilitate faster and have less pain with less invasive dissection. In this study, lateral straight incision approach was evaluated as the treatment of some subgroup of scapular fractures.Methods 278 cases of scapular fractures were treated operatively in our hospital from 2005 to 2015, most of the cases were operated through Judet or modified Judet approach. Eighty-seven cases underwent lateral straight incision approach, 46 cases (47 scapulas) of them were followed up for more than 6 months from May 2010 to February 2015. The age of the 34 males and 12 females ranged from 22 to 65 years old with an average age of 44.9. The causes of injury included fell from height in 12 cases, automobile accident in 13 cases, crashed injury in 5 cases, fell from standing height in 14 cases, torsional injury of arm in 1 case, beated by other guy in 1 case. There were 8 solo scapular fractures, 1 bilateral scapular fracture with associate injuries of pneumohemothorax and multiple rib fractures, all the other 35 patients had associate injuries, including 8 cases of craniocerebral injury, 16 cases of multiple rib fracture and 2 solo rib fracture, 11 cases of contusion of lung and pleural effusion, 12 cases of pneumohemothorax, 3 cases of spine fractures with no spinal cord injury, 8 cases of craniocerebral injury,8 cases of ipsilateral clavicular fracture, 1 case respectively with the injury of posterior fracture-dislocation of proximal humerus, cervical cord injury, ipsilateral ulnar fracture, disassociation of acromioclavicular joint caused by acromion fracture, ipsilateral shoulder dislocation, anterior trans-olecranon fracture dislocation, malleolus fracture, open fracture of tibia and fibula. There were 31 scapular body fractures, 8 scapular surgical neck fractures, 2 scapular anatomic neck fractures, 5 glenoid fossa fractures, 1 scapular neck combined with body fracture according to Hardegger scapular fracture classification. The time interval between injury and operation was 4-22 days, averaged in 7.9 days. Operation method: The patients were placed on lateral decubitus position under general anesthesia, entire forequarter was carefully prepped and draped in the usual sterile fashion with the arm free, associated injured site was also prepped if it need to be addressed. Lateral straight incision approach was performed, the incision started from the soft point of 1cm medial inferior to the posterolateral corner of acromion in the dorsal side of scapula, extending toward the inferior angle of scapula, it could be extended superiorly or inferiorly along with the need for exposure. The fascia around deltoid and adjacent muscles were released to improve the movement between each other, the location and tension of posterior bundle of deltoid could also be changed with the ad-abduction or flexion and extension to facilitate exposure by retractors. Interval between infraspinatus and teres minor was opened to expose the lateral rim, scapula neck and dorsal glenoid. Circumflex scapular artery was routinely ligated for the expansion of exposure and placement of implants. The fracture was reduced with reduction clamps and provisionally fixed with K-wires, plates were contoured as the dorsal facet of lateral scapular rim and dorsal glenoid, the screws were inserted parallel or even deviated to the glenoid surface and this should be confirmed by fluoroscopy to avoid joint penetration. The wound was closed in layers after hemostasis and irrigation. Postoperative treatments: Painless pendulum movement and assisted movement in lying position was proceeded in the first 4 weeks, then the movement was started in standing position, active movement was started after 6 weeks and the patients recuperated 12 weeks later. Patients were asked to return to the hospital for follow-up and instructions for functional rehabilitation. Hardegger scoring system and Constant-Murley score were used for functional evaluation.Results Most of the patients could not regularly return to hospital for follow-up, only 46 patients were followed for more than 6 months, the mean time is 8.3±7.1(6-17.5) months. Complications such as infection occurred in 3 patients and heterotopic ossification occurred in 1 patient. No nonunion, nerve injury occurred. According to Hardegger shoulder score, the results were excellent in 40 cases，good in 6 cases, moderate in 1 case. According to Constant-Murley score, the mean score was 90.6±6.9(71-100)points, there were 37 cases in the range 90 to 100 points, 8 cases in the range 80 to 89 points and 2 cases in the range 70 to 79 points.Conclusion The lateral straight incision approach is indicated for lateral rim, scapular neck and posterior glenoid fractures with the advantages of less soft tissue dissection and early good recovery, anatomic reduction and rigid fixation, especially favorable exposure can be achieved with this approach.

Lateral straight incision approach;Scapula;Fracture;Internal fixation

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.01.009

2013年河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專(zhuān)項(xiàng)課題(2013ZY04003)

471002洛陽(yáng)，河南省骨科醫(yī)院上肢損傷科1；200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科2

張作君，Email：zc360006@163.com

2015-09-21)