2例不同類型體蒂異常病例的產(chǎn)前診斷并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

高傳龍　袁靜　方慧琴　朱本麗　李亮　陳曉蓉　叢林

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)前診斷中心，安徽 合肥　230022)

2例不同類型體蒂異常病例的產(chǎn)前診斷并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

高傳龍袁靜方慧琴朱本麗李亮陳曉蓉叢林*

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)前診斷中心，安徽 合肥230022)

體蒂異常(body stalk anomaly，BSA)，又稱肢體-體壁綜合征(1imb body wall complex，LBWC)，是以胎兒廣泛腹壁裂合并多種發(fā)育畸形的罕見、散發(fā)、通常無復(fù)發(fā)風(fēng)險的[1,2]、致死性的綜合征[3]。國外一些多中心研究報道，其發(fā)病率約1/42 000～1/14 000[1]，孕11～14周發(fā)病率約為1/7500[4]，發(fā)病率差異性與產(chǎn)前診斷超聲的開展及對發(fā)育嚴(yán)重異常的胎兒進(jìn)行引產(chǎn)，及時終止妊娠有關(guān)。該綜合征具有廣泛前側(cè)腹部裂、明顯的脊柱側(cè)凸或脊柱裂、肢體畸形、顱面部畸形、臍帶異常等多種畸形，這些畸形可單獨(dú)存在或合并存在，可發(fā)生于單胎妊娠也可發(fā)生于多胎妊娠[5]?，F(xiàn)報道在本院產(chǎn)前診斷中心診斷的2例體蒂異常病例，并結(jié)合文獻(xiàn)對這種胎兒復(fù)雜性畸形進(jìn)行分析及臨床介紹。

1資料與結(jié)果

1.1病例一孕婦，27歲，G2P1，孕27+6周，夫妻雙方體健，已生育一健康男孩，無生育畸形兒家族史；孕4～5周有感冒病史，未服藥自愈，無吸煙、飲酒史，無有害射線、毒物及寵物接觸史。于孕26+5周，在外院行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)胎兒多發(fā)畸形，到本院中心進(jìn)一步確診，產(chǎn)前診斷超聲檢查提示：①宮內(nèi)妊娠，單活胎；②胎兒多發(fā)畸形：閉合性脊柱裂、腹裂畸形、右下肢缺如、臍帶短縮、單臍動脈(見圖1)、S/D值增高，綜上考慮：體蒂發(fā)育異常?；颊呒凹覍僖笠a(chǎn)并希望查明病因，于入院第3天行臍帶血穿刺術(shù)取臍血行胎兒染色體核型分析，隨后行“羊膜腔內(nèi)利凡諾注射引產(chǎn)術(shù)”。引產(chǎn)后，死嬰大體標(biāo)本解剖所見：胎兒右下肢缺如，左足內(nèi)翻畸形；右側(cè)腹壁缺失，肝臟及腸管膨出；帆狀胎盤，臍帶短小，長8 cm,僅存一條臍動脈且與臍靜脈平行走行(見圖2)；生殖器不辨，僅可見單獨(dú)腎臟，位于左側(cè)腹膜后，呈半月形(見圖3)，左側(cè)輸尿管與之相連，右側(cè)輸尿管缺失；劃開背部皮膚見骶尾部脊髓末端呈囊狀膨大，骶尾骨部分缺損。胎兒臍血淋巴細(xì)胞染色體核型為：46，XX。

圖1單臍動脈：彩色多普勒超聲成像，箭頭處所指，臍血管的螺旋形態(tài)消失，僅探及一條臍動脈與臍靜脈伴行

圖2引產(chǎn)后大體標(biāo)本可見，胎兒右下肢缺如，左足內(nèi)翻畸形；腹壁缺失，肝臟及腸管膨出；帆狀胎盤，臍帶短小

圖3解剖所見，箭頭所指處為畸形腎臟，位于左側(cè)腹膜后，呈半月形，大小約3 cm×2.5 cm×1.5 cm

1.2病例二孕婦，23歲，G1P0，夫妻雙方體健，無生育畸形兒家族史，自訴孕早期有感冒病史，且間斷發(fā)病，均未服藥治療，無吸煙、飲酒史，無有害射線、毒物及寵物接觸史。停經(jīng)7～8周超聲檢查顯示：宮內(nèi)早孕，雙胎(單絨毛膜性雙胎)；孕14周，超聲檢查提示：胎兒二腦膜腦膨出，脊柱側(cè)彎，腹裂畸形；胎兒一未探及結(jié)構(gòu)異常。孕21周于本院產(chǎn)前咨詢并行產(chǎn)前超聲檢查提示：①宮內(nèi)妊娠，雙活胎(單絨雙羊可能性大)；②胎兒二多發(fā)畸形：腦膜腦膨出(見圖4)、腹裂畸形(見圖5)、脊柱側(cè)彎(見圖6)、左上肢缺如、單臍動脈，綜上考慮：體蒂異常；③胎兒二羊水過少；④胎兒一臍帶繞腹一周。由于兩胎兒為單卵雙胎，其中一胎胎死宮內(nèi)后，另一胎兒往往預(yù)后不良，建議行宮內(nèi)選擇性減胎治療，病人遂轉(zhuǎn)至上海胎兒醫(yī)學(xué)中心。上海胎兒醫(yī)學(xué)中心診斷結(jié)果如下：單絨毛膜性雙羊膜囊雙胎，胎兒二多發(fā)性畸形，胎兒一宮內(nèi)生長受限并臍帶帆狀附著。建議可行宮內(nèi)減胎治療，但是由于胎兒一存在宮內(nèi)生長受限及胎盤帆狀附著，減胎后可能預(yù)后不良，病人不愿承擔(dān)壓力和風(fēng)險，選擇放棄繼續(xù)妊娠，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院引產(chǎn)。引產(chǎn)后追蹤死嬰大體標(biāo)本所見：胎兒一及胎兒二臍帶植于同一個胎盤上。胎兒一臍帶附著在胎盤邊緣，未見外觀結(jié)構(gòu)異常。胎兒二可見巨大的腦膜腦膨出合并嚴(yán)重的顏面部畸形；其中畸形顱腦部與胎盤和臍帶根部粘連；顏面部額骨缺損，眼球突出，唇腭裂；臍帶短,長16 cm，與胎兒右側(cè)腹壁相連，單臍動脈；左上側(cè)胸腹壁缺損，可見腸管及肝臟脫出(見圖7)；四肢畸形，其中左上肢缺失，右上肢腕關(guān)節(jié)屈曲畸形，雙下肢足內(nèi)翻畸形；后位觀可見脊柱側(cè)彎。

圖4　箭頭所指處為腦膜腦膨出

圖5　箭頭所指處超聲所見，肝臟凸向腹外漂浮于羊水中

圖6　箭頭所指處為脊柱側(cè)彎

圖7引產(chǎn)后大體標(biāo)本所見，異常胎兒存在巨大的腦膜腦膨出合并嚴(yán)重的顏面部畸形；其中畸形顱腦部與胎盤和臍帶粘連；顏面部額骨部分缺損，眼球突出，唇腭裂；臍帶短小，單臍動脈；左上側(cè)胸腹壁缺損，腸管及肝臟脫出；左上肢缺失，右上肢腕關(guān)節(jié)屈曲畸形，雙下肢足內(nèi)翻畸形

2討論

由于體蒂異常通常是一種致死性畸形，因此，作為產(chǎn)前診斷醫(yī)生，對其足夠的了解就顯得比較重要。

2.1發(fā)病機(jī)制及分型

2.1.1發(fā)病機(jī)制目前，體蒂異常的發(fā)病機(jī)制尚不明確，常見的學(xué)說有以下幾種。首先Van Allen MI等[6]提出體蒂異常是由于在妊娠早期，即胚胎發(fā)育4～6周時，胚胎由于某些原因，發(fā)生出血、壞死、缺氧，導(dǎo)致胚胎組織發(fā)育不全或受損，從而導(dǎo)致腹部閉合失敗引起。Adonakis G等[7]認(rèn)為體蒂異常是一種特殊形式的羊膜束帶綜合征，在胚外體腔消失之前，胚胎尾端羊膜發(fā)生破裂，胚胎下半身從破口伸入胚外體腔，由于部分軀體被固定，使胎動受限，造成臍帶短、腹壁裂、脊柱側(cè)彎等嚴(yán)重畸形。Streeter等[8]的胚胎包卷異常的假設(shè)認(rèn)為，在正常妊娠的第5周，胚胎三胚層胚盤通過皺褶(頭部皺褶、尾部皺褶、雙側(cè)皺褶)包卷發(fā)育成柱狀的胎兒，在這個過程中，任何一個皺褶發(fā)生包卷異常，都會導(dǎo)致嚴(yán)重的胎兒畸形發(fā)生。還有一些學(xué)者，如Nottoli T等[9、10]通過動物實(shí)驗，敲除小鼠的某些基因，如AP-2、Omphk1，可以使小鼠出現(xiàn)肢體-體壁綜合征的某些表現(xiàn)，表現(xiàn)為神經(jīng)管畸形、腹壁裂等，然而人類體蒂發(fā)育異常是否也與某些基因功能的改變有關(guān)，還有待證實(shí)。

2.1.2分型體蒂異?？赡艿陌l(fā)病機(jī)制中，孕早期胚胎包卷學(xué)說和血管破裂學(xué)說是學(xué)者們較為認(rèn)可的學(xué)說，Russo等[11]根據(jù)有無顱面部缺損，將體蒂異常分為兩類，一類出現(xiàn)腹裂畸形、顱腦顏面畸形、羊膜粘連、羊膜帶綜合征者稱為胎盤顱腦粘連型, 可能為早期血管破壞所致；另一類無顱腦顏面畸形而出現(xiàn)腹裂畸形伴肛門閉鎖、泌尿生殖系統(tǒng)異常及脊柱側(cè)凸者稱為胎盤腹壁粘連型，認(rèn)為可能與胚胎包卷異常有關(guān)。2007年Sahinoglu等[12]提出了新的分類方法，將BSA分為三型：Ⅰ型表現(xiàn)為胎兒存在顱面缺損，無胸、腹壁缺損，少數(shù)情況下可見畸形的顱內(nèi)組織與胎盤相連，臍帶往往正常；Ⅱ型主要特點(diǎn)為胎兒存在大的臍上腹壁缺損或胸、腹壁缺損伴內(nèi)臟外翻，外翻的臟器由羊膜片包封并通過羊膜與缺損腹壁的皮膚邊緣相連，無臍帶或臍帶過短，通常無泄殖腔畸形；Ⅲ型表現(xiàn)為胎兒存在臍下腹壁缺損，無胸壁缺損，缺損部皮膚與胎盤廣泛相貼，腹腔臟器突進(jìn)胚外體腔，泌尿生殖系統(tǒng)畸形或缺損。這三型均可有肢體畸形及脊柱側(cè)凸表現(xiàn)。

2.1.3病例分析上述兩種分型各有優(yōu)缺點(diǎn)，Russo等[11]的分類廣泛而過于粗糙，而Sahinoglu等[12]的分型并不完善，體蒂異常的病例，根據(jù)嚴(yán)重程度的不同，可以表現(xiàn)為兩種類型的疊加。Chen等[13]報道的病例中就有顱面畸形合并腹裂畸形，但也同時指出，顱面部的畸形往往合并上肢異?；蛉睋p，下腹部的缺損往往合并下肢的異?；蛉睋p，這與本病例報道的兩例體蒂異常是符合的。本病例報道的兩例中，病例一為Ⅲ型BSA，為中下腹部缺損合并右下肢缺失；病例二雙胎之一表現(xiàn)為BSA，分型為Ⅰ型與Ⅱ型的疊加，表現(xiàn)為顱腦顏面部畸形合并一側(cè)上肢缺失，兩例缺失肢體均靠近胸腹壁缺損部位。體蒂的形成是在受精后的13天，由胚外中胚層組成，這個時期體蒂連接著二胚層胚盤，后來隨著三胚層胚盤的形成及胚盤的卷曲，體蒂逐漸退化，體蒂參與臍帶的形成和演化，因此體蒂的發(fā)育畸形很可能會造成腹壁裂等畸形。但體蒂異常除了明顯的腹壁裂,還往往合并四肢、顱腦顏面部以及脊柱的畸形，這表明體蒂異常并不是胚胎發(fā)育早期單純的體蒂發(fā)育異常。其發(fā)病機(jī)制，雖有不少研究者提出假設(shè)，但并未完全得到證實(shí)，但從上述的發(fā)病機(jī)制的假設(shè)和Chen等[13]的發(fā)現(xiàn)中可知，體蒂異?？赡苁侨邔优弑P形成及其卷曲的時期，某些未知的因素導(dǎo)致胚胎的某一相對集中的區(qū)域發(fā)育受限或停滯，進(jìn)而表現(xiàn)出一系列的多發(fā)畸形，而這些因素可能是早期胚胎的缺血、出血、感染等。

2.2診斷體蒂發(fā)育異常伴有多發(fā)嚴(yán)重畸形，影像學(xué)表現(xiàn)比較典型，且在孕11～14周即可發(fā)現(xiàn)[4]，診斷上多依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)行臨床診斷，其中產(chǎn)前診斷超聲對體蒂異常的報道最多，其主要表現(xiàn)為[14]：前側(cè)胸腹壁嚴(yán)重缺損伴腹腔多個臟器膨出；肢體畸形(足外翻、足內(nèi)翻、肢體短小、缺如)；脊柱異常(脊柱側(cè)凸或后凸、脊柱裂、脊柱脊膜膨出等)；臍帶畸形(單臍動脈、臍帶短縮、無臍帶)；顱面部畸形(無腦兒、唇腭裂等)；其他畸形(心臟結(jié)構(gòu)的異常、泌尿生殖系統(tǒng)畸形、肛門閉鎖等)。孕14周前可表現(xiàn)為，胎兒頸項透明層增厚、腹壁缺損、嚴(yán)重的脊柱側(cè)突、臍帶短小或缺如等[5]。當(dāng)合并胎兒羊水少局部掃查不清楚時可選用胎兒磁共振，其表現(xiàn)與產(chǎn)前診斷超聲相似，但其不需要透聲窗，且對腦室、腎臟等結(jié)構(gòu)顯示較為清楚，也有一些報道早中孕期通過胎兒磁共振診斷體蒂異常的病例[15、16]。Allen 等[6]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍被普遍接受, 即顱腦顏面畸形、體壁缺損及肢體異常此3項中至少出現(xiàn)兩項時可診斷體蒂異常，但有研究者認(rèn)為，此診斷中體壁缺損并不是必要的診斷條件，存在爭議[17]，我國報道的體蒂異常病例多以明顯的腹壁裂合并其他畸形為表現(xiàn)。由于體蒂異常胎兒染色體大多正常，通常不建議常規(guī)檢查染色體。體蒂異常胎兒母血AFP水平通常增高[1]，而胎兒存在腹裂畸形和神經(jīng)管畸形是母血AFP往往也是增高的， 因此AFP增高并不是其特征性的表現(xiàn)，但唐篩時AFP明顯增高的情況下也應(yīng)注意排查相關(guān)畸形。本次病例報道兩例，病例一存在腹壁裂、肢體缺失、脊柱和臍帶異常，診斷明確；病例二孕14周異常胎兒已存在腹壁裂和顱腦部畸形，即可診斷體蒂異常，后隨訪及對引產(chǎn)胎兒查視證實(shí)了當(dāng)時超聲診斷。

2.3鑒別診斷體蒂異常應(yīng)與其他腹壁缺損，如羊膜束帶綜合征、臍膨出、單純腹裂畸形、Cantrell五聯(lián)癥和膀胱外翻畸形等相鑒別[18]。

2.3.1羊膜束帶綜合征所致的腹壁缺損位置可以發(fā)生在腹壁的任何位置，聲像圖上可見典型的條索狀的羊膜帶回聲和收縮環(huán)，還可見其特有的不對稱顱裂、面裂畸形、截肢畸形等聲像圖改變。

2.3.2單純的臍膨出為腹壁中線缺損，在聲像圖上顯示臍帶進(jìn)入腹部處有異常包塊回聲，內(nèi)容物為腸管、肝臟突入臍帶內(nèi)，表面有腹膜和羊膜腔覆蓋，臍帶長度多正常，極少為單臍動脈。彩色多普勒超聲可見臍靜脈穿過膨出的包塊與胎盤相連，畸形胎兒常合并腹水。單純的臍膨出常與染色體異常有關(guān)，母體血清AFP升高不如腹裂畸形升高明顯。

2.3.3腹裂畸形指臍旁腹壁全層缺損，伴腹腔內(nèi)臟器突出。臍帶聲像圖多正常，極少為單臍動脈。腹壁缺損一般較小，突出的臟器多為腸管，漂浮在羊水中，表面無覆蓋，腸管壁增厚，易發(fā)生腸梗阻，腸管擴(kuò)張。腹裂畸形時母血的AFP明顯增高。

2.3.4膀胱外翻畸形指膀胱前壁缺如，后壁外翻。超聲影像學(xué)表現(xiàn)為下腹部軟組織包塊，無正常的膀胱顯示。

2.3.5Cantrell五聯(lián)癥的超聲表現(xiàn)為胸骨缺損、心包缺損、膈肌缺損，心臟畸形和臍膨出五大畸形特點(diǎn)，易在缺損部位形成疝環(huán)。

總之，體蒂異常是一種罕見的胎兒畸形，以較大的腹壁或胸腹壁缺損、肢體異常、脊柱側(cè)彎，顱面部畸形及臍帶異常為主要特征，發(fā)病機(jī)制仍不明確，診斷上以典型的影像學(xué)表現(xiàn)為主要診斷方法，該綜合征預(yù)后很差，為致死性胎兒發(fā)育畸形，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)早處理。發(fā)現(xiàn)妊娠合并體蒂異常后，對于單胎妊娠，通常建議終止妊娠；對于雙胎妊娠之一合并體蒂異常，正常發(fā)育胎兒是可以繼續(xù)存活的，但其妊娠結(jié)局相對正常發(fā)育雙胎妊娠結(jié)局可能更容易發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)等[19]，根據(jù)畸形胎兒對另一胎兒的妊娠結(jié)局的影響，可以建議隨診或?qū)m內(nèi)治療，對于兩胎兒均存在不良妊娠結(jié)局者，可以建議終止妊娠。

參 考 文 獻(xiàn)

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編輯：劉鄧浩

DOI:10.13470/j.cnki.cjpd.2016.01.014

*通訊作者：叢林，E-mail：conglin1957@163.com

【中圖分類號】R714.53

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

(收稿日期：2015-07-20)