新型張力帶系統(tǒng)治療Ⅰ型尺骨鷹嘴骨折

亞力坤·亞森 張志山 周方 田耘 姬洪全 郭琰呂楊 楊鐘瑋 侯國進

·論著·

新型張力帶系統(tǒng)治療Ⅰ型尺骨鷹嘴骨折

亞力坤·亞森1,2張志山1周方1田耘1姬洪全1郭琰1呂楊1楊鐘瑋1侯國進1

目的 探討鈦纜加空心釘結(jié)合新型墊片內(nèi)固定治療Ⅰ型尺骨鷹嘴骨折的療效。方法 2012年2月至2014年2月北京大學第三醫(yī)院采用直徑3.0mm空心釘、鈦纜與新型墊片系統(tǒng)內(nèi)固定治療I型尺骨鷹嘴骨折患者21例，其中男10例，女11例，平均年齡57.2歲(20～80歲)，受傷機制均為滑倒時肘部著地。結(jié)果 手術(shù)時間43～236min，平均71.3min。術(shù)后無需外固定，術(shù)后1周開始肘關(guān)節(jié)主動功能活動，并逐漸增加活動范圍。術(shù)后隨訪時間為12～20個月，平均18個月；骨折愈合時間8～12周，平均10.5周。肘關(guān)節(jié)HSS評分80～100分，平均91.2分，其中優(yōu)11例，良10例，所有患者無并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 鈦纜加空心釘結(jié)合新型墊片的新型張力帶系統(tǒng)在治療Ⅰ型尺骨鷹嘴骨折方面固定可靠、操作簡單、療效顯著，有較好的臨床應用價值。

尺骨鷹嘴骨折；骨折內(nèi)固定；張力帶

尺骨鷹嘴骨折是上肢常見骨折，多見于成年人，約占肘關(guān)節(jié)周圍骨折的10%[1]，全身骨折的1%[2]。針對尺骨鷹嘴近端較小的骨折(即SchatzkerⅠ型骨折)，目前臨床上常用的內(nèi)固定方式存在不足，克氏針鋼絲張力帶存在固定強度差、退釘?shù)炔l(fā)癥，Cable-pin及鎖定接骨板不能有效固定小的骨折塊，而且可能會造成骨折塊進一步碎裂。對于這種類型的骨折，北京大學第三醫(yī)院自2012年2月至2014年2月采用新型張力帶系統(tǒng)治療I型尺骨鷹嘴骨折患者21 例，治療效果滿意。

資 料 與 方 法

一、一般資料

自2012年2月至2014年2月北京大學第三醫(yī)院收治的I型尺骨鷹嘴骨折患者21例，其中男10例、女11例，平均年齡57.2歲(20～80歲)，左側(cè)8例、右側(cè)13例，患者受傷機制均為滑倒肘部著地。按Schatzker分型[3]：均為I型鷹嘴尖端橫行骨折。

二、手術(shù)方法

患者取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患肢置于胸前，從尺骨近側(cè)1/4后正中切口至肘后偏向橈側(cè)，顯露骨折斷端，小心清理骨折端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊與積血。伸肘位復位遠近端骨折塊，復位巾鉗臨時固定。在肱三頭肌腱止點稍上方縱行切開，顯露鷹嘴凸面，在其中點稍后方打入2枚直徑2.0mm的克氏針至遠端尺骨髓腔內(nèi)，兩針入針點相距約1cm。經(jīng)C臂透視確認骨折端復位及克氏針位置滿意后，依次退出克氏針并插入導針，沿導針擰入2枚帶墊片的3.0mm空心釘(威高公司，長度40～45mm)，墊片為特殊設(shè)計，鈦纜可穿過小孔(圖1，2)。用鈦纜穿過墊片的小孔和肱三頭肌腱，擰緊空心釘。在距骨折線約4cm的尺骨嵴處橫行鉆骨洞，鈦纜穿過骨洞，在尺骨背側(cè)形成“8”字交叉，收緊鈦纜并鎖緊剪短(圖3)?；顒又怅P(guān)節(jié)觀察骨折固定牢固，徹底止血，按層縫合切口。

圖1 新型墊片、鈦纜與3.0 mm空心釘

圖2 復位骨折克氏針臨時固定，沿導針擰入空心釘

圖3 新型墊片、鈦纜與空心釘組成一體化的新型張力帶系統(tǒng)

三、術(shù)后處理

術(shù)后無需外固定，給予常規(guī)治療，預防性抗生素使用24h。術(shù)后24h開始指導患者進行肘關(guān)節(jié)的被動屈伸活動，每日2～3次。術(shù)后1周開始進行肘關(guān)節(jié)主動功能活動，并逐漸增加活動范圍，直到完全恢復肘關(guān)節(jié)功能[4]。

四、評價標準與隨訪

采用HSS肘關(guān)節(jié)功能評分評價肘關(guān)節(jié)功能，滿分為100分，其中疼痛30分，日常功能20分，伸屈活動范圍20分，肌力10分，屈曲攣縮6分，伸直攣縮6分，旋前活動度4分，旋后活動度4分。優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分。

記錄手術(shù)時間。術(shù)后即記錄手術(shù)并發(fā)癥情況，出院時叮囑患者分別于術(shù)后1、2、3、6個月來院復查，行X線檢查觀察骨折愈合情況并記錄骨折愈合時間，指導進一步加強功能鍛煉。超過6個月以上隨訪時記錄患者疼痛、肘關(guān)節(jié)活動度、肘關(guān)節(jié)肌力和日常生活能力情況。

結(jié) 果

手術(shù)時間43～236min，平均71.3min。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～20個月，平均18個月；骨折愈合時間8～12周，平均10.5周。肘關(guān)節(jié)HSS評分80～100分，平均91.2分。其中優(yōu)11例，良10例，所有患者無并發(fā)癥出現(xiàn)，典型病例見圖4～6。

圖4 患者，女性，25歲，左尺骨鷹嘴Schatzker Ⅰ型骨折。圖A肘關(guān)節(jié)X線側(cè)位片；圖B肘關(guān)節(jié)矢狀位重建CT可見近端骨折塊較小

圖5 新型張力帶系統(tǒng)固定尺骨鷹嘴近端小骨折塊。圖A術(shù)后肘關(guān)節(jié)X線正位片；圖B術(shù)后肘關(guān)節(jié)X線側(cè)位片

討 論

尺骨鷹嘴骨折是較常見的骨折，骨折塊分離<2mm，而且肘關(guān)節(jié)屈曲90°，移位無增加，可以主動抗重力伸肘的無移位骨折選擇保守治療，其余移位性骨折應選擇手術(shù)治療。治療的關(guān)鍵在于解剖復位、堅強固定，早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，恢復關(guān)節(jié)功能[3]。目前常用的固定方法有鋼絲克氏針張力帶固定法、Cable-pin固定法和鎖定接骨板固定法，三種方法各有優(yōu)缺點。

圖6 術(shù)后2個月，骨折愈合良好。圖A肘關(guān)節(jié)X線側(cè)位片；圖B肘關(guān)節(jié)X線正位片，患者功能完全正常；圖C肘關(guān)節(jié)屈曲位像；圖D肘關(guān)節(jié)伸直位像

鋼絲克氏針張力帶固定法是經(jīng)典的方法，操作簡單、價格低廉，但常見問題是克氏針過長，易退出，導致尺骨鷹嘴處滑囊炎。另外其材質(zhì)是不銹鋼，導致大多數(shù)患者不得不在骨折愈合后二次手術(shù)取出內(nèi)固定物[5-8]。

Cable-pin固定法要求尺骨鷹嘴近端骨折塊較大，因為Cable-pin螺釘直徑為4.0mm，較小的骨折塊無法固定，或者被進一步擠碎[9]。Cable-pin螺釘不是空心釘設(shè)計，擰入時需要充分顯露尺骨鷹嘴近端的螺釘孔，這樣對肱三頭肌腱的分離相對大一些。Cable-pin螺釘沒有旋入和旋出的螺紋設(shè)計，對于骨質(zhì)較好的患者，在螺釘擰入或取出時可能會遇到困難，內(nèi)六角設(shè)計的改錐會發(fā)生斷裂，造成螺釘取出困難。另外其材質(zhì)也是不銹鋼，大多數(shù)患者不得不在骨折愈合后二次手術(shù)取出內(nèi)固定物[9]。

鎖定接骨板固定法牢固，但也要求尺骨鷹嘴近端骨折塊較大，能夠擰入多枚鎖定螺釘固定尺骨鷹嘴近端骨折塊，粉碎的小骨折塊無法行螺釘固定。鎖定接骨板最常見的問題是接骨板較大，與尺骨鷹嘴貼附不佳，造成術(shù)后局部皮膚激惹，有些患者會出現(xiàn)滑囊炎。此外接骨板的費用比其他固定法高出較多[9-13]。

針對尺骨鷹嘴SchatzkerⅠ型骨折，本文所采用的新型張力帶系統(tǒng)固定這種小的骨折塊，克服了上述方法的不足，具有以下優(yōu)勢：(1)改良的張力帶固定技術(shù)操作簡單易學，保留了空心釘?shù)膬?yōu)勢，骨折復位后克氏針臨時固定，沿克氏針方向插入空心釘導針，擰入空心釘簡單易行，不必擔心Cable-pin找不到螺釘孔的問題，更不用為了貼附鎖定板而去調(diào)整克氏針的位置。(2)空心釘?shù)穆菁y把持髓內(nèi)骨質(zhì)，使骨折塊間加壓，利于骨折愈合。(3)新型墊片與空心釘沖壓裝配在一體，墊片不能沿空心釘縱軸移動，但是墊片可以空心釘為中心軸靈活轉(zhuǎn)動，這種設(shè)計使新型墊片、空心釘和鈦纜形成牢固的整體，同時便于墊片的帖附，避免術(shù)后螺釘?shù)乃蓜?、退出，利于患者的早期功能練習?4)采用直徑3.0mm空心釘固定較小的骨折塊，避免其進一步碎裂。加用的新型墊片增加了螺釘帽的面積，能夠擠壓固定與肱三頭肌腱相連的更加碎小的骨折塊。(5)新型墊片有鈦纜的錨定點，小孔的內(nèi)徑能夠穿過臨床上常用的鈦纜。鈦纜比傳統(tǒng)鋼絲更具有柔韌性，不易折斷，更容易穿過隧道，在取內(nèi)固定物時也較易拔出。(6)該固定方法采用空心鈦釘和鈦纜術(shù)后可行MRI檢查，骨折愈合后不必取出內(nèi)固定物，避免了二次手術(shù)的痛苦。(7)新型張力帶系統(tǒng)比鎖定板小巧，對皮膚的激惹小，費用也少很多。

本組21例患者均采用新型張力帶系統(tǒng)固定，獲得了良好療效，使用時需要注意以下事項：(1)清理斷端軟組織時保持碎骨折與軟組織的連接。(2)復位骨折時用小巾鉗鉗夾碎骨折塊與肱三頭肌肌腱的結(jié)合部，勿直接鉗夾牽拉碎骨折塊，否則會造成骨折塊進一步粉碎?？捎眉毧耸厢槹殉州^大的骨折塊，復位骨折后以小復位鉗臨時固定。(3)克氏針打入的位置應位于尺骨鷹嘴凸面中央稍偏后的部位。(4)空心釘?shù)拈L度應盡量長，盡可能達到對側(cè)皮質(zhì)，增加把持力度，直徑3.0mm空心釘長度是40～45mm。(5)穿行鈦纜的骨洞應距骨折線約4cm，鈦纜鎖緊的鎖扣應位于鷹嘴橈側(cè)，避免術(shù)后對皮膚的激惹。(6)固定可靠，鼓勵患者早期功能鍛煉，早日恢復肘關(guān)節(jié)功能。

鈦纜與3.0mm空心釘結(jié)合新型墊片組成的新張力帶系統(tǒng)可以有效固定尺骨鷹嘴SchatzkerⅠ型小的骨折塊，克服了傳統(tǒng)內(nèi)固定方式的不足，操作簡單，有助于早期功能練習，有較好的臨床應用價值。

[1]RommensPM,KuchleR,SchneiderRU,eta1.Olecranonfracturesinadults:factorsinfluencingoutcome[J].Injury，2004,35(11):1149-1157.

[2]VeilletteC,SteinmannF.Olecranonfractures[J].OrthopClinNorthAm, 2008, 39(2): 229-236.

[3] 王杰，馬劍雄，馬信龍.尺骨鷹嘴骨折治療的研究進展[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2012，5(6)：527-532.

[4]RingD,JupiterJB.Fracture-dislocationoftheelbow[J].HandClin, 2002,18(1):55-63.

[5]HotchkissR.Fracturesanddislocationsoftheelbow[M].4thed.Philadelphia：Lippincott-RavenPublisher,1996:981-983.

[6] 李健，譚先平，高梁斌，等.尺骨鷹嘴骨折手術(shù)療效不佳原因分析[J].實用醫(yī)學雜志，2005，21(20)：2303-2304.

[7]Luk?icB,JuricI,BoschiV,etal.Tensionplatefortreatmentofolecranonfractures:newsurgicaltechniqueandcaseseriesstudy[J].CanJSurg,2015, 58(1): 24-30.

[8] 周孜輝，王秋根，高偉，等.不同類型尺骨鷹嘴骨折的內(nèi)固定選擇[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，6(12)：526-529.

[9] 孫彬，張志山，周方，等.新型張力帶系統(tǒng)治療髕骨下極粉碎性骨折[J].北京大學學報:醫(yī)學版，2015，26(3)：272-275.

[10] 陳一衡，陳廣軍，周飛亞，等.不同方式固定尺骨鷹嘴骨折的病例對照研究[J].中國骨傷，2014，27(11)：891-895.

[11] 王永安，顧龍殿，禹寶慶，等.克氏針張力帶鋼纜與解剖鋼板內(nèi)固定治療尺骨鷹嘴骨折的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(3)：296-297.

[12] 于榮華，梁朝革，曹德良，等.尺骨鷹嘴接骨板與張力帶鋼絲內(nèi)固定治療尺骨鷹嘴骨折療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(9)：839-840.

[13]WoodT,ThomasK,FarrokhyarF,etal.Asurveyofcurrentpracticesandpreferencesforinternalfixationofdisplacedolecranonfractures[J].CanJSurg, 2015, 58(4): 250-256.

(本文編輯：胡桂英)

亞力坤·亞森,張志山,周方，等.新型張力帶系統(tǒng)治療I型尺骨鷹嘴骨折[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2016,4(3):139-143.

SurgicaltreatmentoftypeⅠolecranonfracturewithnewtensionbandsystem

YalikunYasen1，2,ZhangZhishan1,ZhouFang1,TianYun1,JiHongquan1,GuoYan1,LyuYang1,YangZhongwei1,HouGuojin1.1DepartmentofOrthopedics,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China；2DepartmentofOrthopedics，XinjiangMedicalUniversitySecondHospital,Urumqi830028,China

Correspondingauthor:ZhangZhishan,Email:ltlxl@sina.com

BackgroundOlecranonfractureisacommonfractureofupperextremityandfrequentlyoccursinadults,accountingforabout10%ofelbowfracturesand1%ofsystematicfractures.Atpresent,thecommoninternalfixationmethodforsmallerfragmentattheproximalendoftheolecranon(SchatzkertypeIfracture)hasdeficiencies.TheKirschnerwireandtensionbandfixationrevealscomplicationsofpoorstrength,implantwithdraw,etc.andtheCable-pinandthelockingplatecannoteffectivelyfixthesmallfragment,whichmayresultinfurtherfragmentation.ThispaperaimstoexploretheclinicaloutcomeoftypeIolecranonfracturetreatedwithanoveltensionbandsystem.MethodsGeneralinformation21patientswithtypeIolecranonfractureweretreatedinPekingUniversityThirdHospitalfromFebruary2012toFebruary2014,including11femalepatientsand10malepatients.Themeanagewas57.2years(rangingfrom20to80yearsold). 8caseswereintheleftsideand13caseswereintherightside.TheinjurymechanismwasslipandfallwithelbowtothegroundandallthecasesweretypeItransversefracturesofolecranontipaccordingtoSchatzkerclassification.Operationmethodsafterbrachialplexusblockanesthesia,thepatientwasinsupinepositionandtheaffectedlimbwasplacedinfrontofthechest.Aposteriormedialincisionwasmadefromthe1/4partofproximalulnatotheposteriorradialsideofelbowtoexposethefracturesites.Thefractureendsaswellastheintra-articularbloodclotswerecarefullydebrided.Thefragmentwasreducedinelbowextensionwithtowelclampsfortemporaryfixation.Thelongitudinalincisionwasmadeslightlyabovethetricepstendontoexposetheolecranonconvexity.TwoKirschnerwiresof2.0mmwereinsertedintotheulnarmedullarycavityfromthemidpointofolecranonconvexityintheposteriorside,andthetwoinsertionpointswere1cmapart.AftertheC-armfluoroscopicconfirmationofsuccessfulfracturereductionandgoodKirschnerwirepositons,theKirschnerwireswerewithdrawnsuccessivelyandreplacedwithtwocannulatedscrewsof3.0mmandgaskets(40-45mminlength,Weigaocompany).Thegasketwasspeciallydesignedwithtinyholesforthethreadingoftitaniumcable.Thecannulatedscrewsweretightenedafterthetitaniumcablewasthreadedthroughboththegasketsandthetricepstendon.Thebonetunnelwasdrilledtransverselyintheulnarcrestwhichwasapproximately4cmfromthefractureline.Afterthetitaniumcablewasthreadedthroughthebonetunnelandmadean8-shapedcrossonthedorsumofulna,thetitaniumcablewastightenedup,lockedandclipped.Theelbowjointwasmobilizedtoobservetherigidfixationoffracture,andthenthewoundwasclosedinlayersafterrigoroushemostasis.Postoperativetreatmentexternalfixationwasnotessentialaftersurgery.Postoperativeroutinetreatmentwasappliedandthepreventableprophylacticantibioticswasusedwithin24hours.Thepatientwasguidedtoperformpassiveflexionandextensionactivitiesofelbowjoint24hoursafteroperationwith2to3timesperday.Theactivefunctionwasperformed1weekafteroperationandtherangeofmotionwasgraduallyincreasedtillthefunctionofelbowwasfullyrecovered.Evaluationcriteriaandfollow-upsTheoperationtime,fracturehealingtime,postoperativecomplicationsandHSSscoreofelbowjointwererecorded.ResultsTheoperationtimewas43to236minutes(average71.3minutes).Allthepatientswerefollowedupfor12to20months(average18months).Thefracturehealingtimewas8to12weeks(average10.5weeks).TheHSSscoreofelbowjointwas80to100points(average91.2points).Amongthem, 11caseswereexcellent, 10casesweregood,andnocomplicationswerefoundinallthepatients.ConclusionsThenewtypetensionband,whichissimpletooperateandreliableoninternalfixation,isaneffectivetreatmentforolecranonfracture.Patientsalsocantakeexerciseasearlyaspossible.Therefore,thenewtypetensionbandhasabetterclinicalvalue.

Olecranonfracture;Internalfixationoffracture;Tensionband

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.004

100191 北京大學第三醫(yī)院骨科1;830028 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科2

張志山，Email：ltlxl@sina.com

2016-04-29)