肱三頭肌兩側入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折療效對比研究

王光超 紀方 章浩 賀倩蕓 劉康 丁晨

·論著·

肱三頭肌兩側入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折療效對比研究

王光超 紀方 章浩 賀倩蕓 劉康 丁晨

目的 比較肱三頭肌兩側入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折的療效差異，為其臨床應用價值提供依據(jù)。方法 回顧性分析2008年9月至2013年9月第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院收治的肱骨髁間骨折患者87例，根據(jù)手術方法的不同將其分為觀察組(n=45)和對照組(n=42)。觀察組患者應用肱三頭肌兩側入路進行手術治療，對照組則使用尺骨鷹嘴截骨入路進行手術治療。術后比較兩組間患者手術時間、術中出血量的情況，并根據(jù)Broberg-Morrey肘關節(jié)功能評分，分別于術后1、3、6、12個月評估患者肘關節(jié)功能。結果 隨訪時間為12個月，失訪患者5例，有效隨訪患者82例，其中觀察組44例，對照組38例。(1)兩組患者在術后1和3個月患肢肘關節(jié)功能評分比較，差異有統(tǒng)計學意義；而在術后6和12個月，兩組患者的肘關節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義。(2)觀察組患者平均手術時間及平均出血量高于對照組。(3)觀察組患者不良反應發(fā)生率為9.09%，與對照組的7.89%相比，差異無統(tǒng)計學意義。結論 對于肱骨髁間骨折，應首先考慮選擇肱三頭肌兩側入路，而對于粉碎程度高的C3型骨折，臨床技術熟練的情況下仍優(yōu)先選擇經(jīng)肱三頭肌兩側入路。

肱骨髁間骨折；入路；肱三頭肌兩側；尺骨鷹嘴截骨

肱骨髁間骨折屬于比較常見的復雜骨折之一，為關節(jié)內(nèi)骨折，波及滑車，常由較大的外力所致，多呈粉碎性，常伴有旋轉移位，治療非常困難，對肘關節(jié)功能影響大，致殘率高[1]。由于手法復位效果較差，臨床上多采用切開復位內(nèi)固定術治療。肘關節(jié)存在骨性阻擋、局部解剖結構復雜，骨折暴露困難較多。因此，正確選取手術入路已成為肱骨髁間骨折治療的關鍵[2]。目前臨床常用的手術入路有尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌兩側入路和肱三頭肌舌形瓣入路。肱三頭肌舌形瓣入路因需切斷肱三頭肌，術后伸肘力量差，且術后需石膏托外固定3周，傷肢不能早期功能鍛煉，肱三頭肌與肱骨下端及周圍組織廣泛黏連，關節(jié)僵直率高[3]，目前已極少使用此入路?；仡櫺苑治龅诙娽t(yī)大學附屬長海醫(yī)院從2008年9月至2013年9月采用肱三頭肌兩側入路和尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折患者，搜集其完整臨床資料，分析這兩種手術入路臨床療效的差異性。

資 料 與 方 法

一、一般資料

選擇2008年9月至2013年9月本院骨科接受手術治療的肱骨髁間骨折患者87例，其中男54例，女33例；年齡21～57歲，平均35.7歲；根據(jù)AO/ASIF分型：C1型26例，C2型39例，C3型22例。所有患者術前均有明確的外傷史，并經(jīng)X線或CT檢查確診。伴有血液系統(tǒng)疾患、急性炎癥、嚴重肝腎功能不全等手術禁忌證者不在納入范圍中。骨折原因包括交通事故傷37例，墜落傷27例，打擊傷及砸傷14例，其他原因9例。所有患者均表現(xiàn)為患肢劇痛，局部腫脹，壓痛明顯，肢體異常活動，骨擦音及骨擦感。根據(jù)不同的手術方法將患者分為觀察組(n=45)和對照組(n=42)。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、骨折分型等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、手術方法

完善術前檢查，常規(guī)術前準備，麻醉方法選擇全麻或臂叢麻醉。所有手術均由臨床技能熟練的主任醫(yī)師完成。

觀察組患者選擇肱三頭肌兩側入路?；颊呷⊙雠P位，患肢置于胸前。采用肘后正中切口，止于鷹嘴遠端約3cm處，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露肱三頭肌。分別沿肱三頭肌內(nèi)、外側鈍性分開肌群，于內(nèi)側游離保護尺神經(jīng)，必要時于外側游離保護橈神經(jīng)，向后牽開肱三頭肌，顯露骨折端。先將髁間骨折復位，克氏針或拉力螺釘固定，使其變?yōu)楹唵蔚镊辽瞎钦邸Ｔ賹Ⅶ辽瞎钦蹚臀?，骨鉗暫時固定。然后內(nèi)側用解剖型鋼板固定，外側用解剖型鋼板或重建板固定。檢查關節(jié)被動活動滿意，骨折固定可靠，徹底沖洗、止血后逐層縫合傷口，切口放置引流(圖1)。

圖1 肱三頭肌兩側入路術前(圖A)、術后(圖B)影像

對照組患者選擇尺骨鷹嘴截骨入路。肘后正中切口，依層次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜后，游離尺神經(jīng)，牽開保護。充分暴露肱三頭肌的腱性部分，用2枚較細克氏針根據(jù)鷹嘴張力帶需要打出2個骨道后退出克氏針，距鷹嘴近端2.5～3.0cm處用薄鋸V型截骨，向近側背翻起鷹嘴，暴露肱骨遠端關節(jié)面，清除關節(jié)腔內(nèi)血腫及嵌頓的軟組織，克氏針臨時固定復位髁間關節(jié)面將髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦酆髲臀击辽瞎钦郏胖脙?nèi)外側鎖定接骨板，適量螺釘固定后，C臂機透視后按骨折固定要求擰好螺釘后，活動關節(jié)，評估內(nèi)固定的穩(wěn)定性和關節(jié)面是否光滑。再以克氏針按原先的骨道加“8”字鋼絲張力帶固定截斷的尺骨鷹嘴，將尺神經(jīng)常規(guī)前置，術中如發(fā)現(xiàn)有尺神經(jīng)損傷者按尺神經(jīng)損傷原則處理，依次縫合傷口，切口放置引流(圖2)。

圖2 尺骨鷹嘴截骨入路術前(圖A)、術后(圖B)影像

三、療效評價

比較兩組患者手術時間、術中出血量的情況，并根據(jù)Broberg-Morrey肘關節(jié)功能評分，分別于術后1、3、6、12個月評估患者肘關節(jié)功能情況。Broberg-Morrey肘關節(jié)功能評分滿分100分，其中肘關節(jié)活動度占40%，局部疼痛占35%，肌肉力量占20%，肘關節(jié)穩(wěn)定性占5%。評價標準：優(yōu)≥95分；良80～94分；可60～79分；差<60分。在術后12個月時評估患者的術后不良并發(fā)癥并進行組間比較。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

隨訪時間為12個月，失訪患者5例，有效隨訪82例，其中觀察組44例，對照組38例。

一、兩組患者治療效果的比較

根據(jù)Broberg-Morrey肘關節(jié)功能評分標準[4]，兩組患者在術后1和3個月的患肢肘關節(jié)功能比較，差異有統(tǒng)計學意義。而在術后6和12個月兩組患者的肘關節(jié)功能評分,差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

二、兩組患者手術時間及術中出血量的比較

觀察組患者平均手術時間為(132±25)min，大于對照組的(91±18)min；觀察組平均出血量為(180±42)ml，大于對照組的(95±28)ml(表2)。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

三、兩組患者不良反應情況比較

觀察組患者中有3例出現(xiàn)嚴重肘關節(jié)僵硬，1例骨化性肌炎，不良反應發(fā)生率為9.09%。對照組患者中有2例出現(xiàn)嚴重肘關節(jié)僵硬，1例尺骨截骨處骨不連，不良反應發(fā)生率為7.89%。比較兩組患者不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者Broberg-Morrey肘關節(jié)功能評分比較(分，

表2 兩組患者手術時間及術中出血量的比較

討 論

肱骨髁間骨折為關節(jié)內(nèi)復雜性骨折，骨折常呈粉碎性，累及關節(jié)面，保守治療效果較差，致殘率高，嚴重影響患者生活質(zhì)量。日常生活及工作的需求使人們對肘關節(jié)力量及活動度要求高，所以肱骨髁間骨折需要手術切開復位內(nèi)固定，解剖復位骨折斷端，堅強內(nèi)固定，恢復關節(jié)面平整，以最大限度恢復肘關節(jié)功能，降低致殘率[5-6]。

對于關節(jié)內(nèi)骨折，術野暴露是否充分是手術成功的關鍵之一，可直接改善手術效果，并減少手術相關并發(fā)癥。肱三頭肌兩側入路與尺骨鷹嘴截骨入路是臨床工作中常用的手術入路，各有優(yōu)缺點。

肱三頭肌兩側入路不破壞肱三頭肌的連續(xù)性，完整保留伸肘裝置，通過肘關節(jié)的屈曲也可較好地暴露肱骨遠端。手術操作中創(chuàng)傷小，術后能盡早進行功能鍛煉。該入路也有一定局限性，如對髁間顯露欠充分，術者需具有熟練的臨床技能。對于髁間粉碎程度高的C3型骨折，術中復位難度極大，手術時間較長，出血量較多[7]。與此同時應注意手術時機的選擇。肱三頭肌是肱骨下端背側的主要遮擋物，肌肉所能牽開的范圍直接受到其厚度影響，因此在肌肉組織嚴重腫脹之前實施手術較為合適[1,8]。尺骨鷹嘴截骨入路可充分顯露肱骨遠端髁部，能清晰顯露肱骨滑車、肱骨內(nèi)外側髁和肱骨小頭，方便手術操作，利于術中骨折整復及固定，從而縮短手術時間，減少手術出血量。但該入路術中要人為造成尺骨鷹嘴骨折，損害了肘關節(jié)的活動范圍和局部肌力，術后另需內(nèi)固定尺骨鷹嘴，增加手術操作時間及復雜性[9]。一旦術后存在骨不連、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，患者難以接受，易發(fā)生醫(yī)療糾紛。因此，該入路對手術技巧要求較高，需嚴格掌握適應證。

術后康復鍛煉對于肱骨髁間骨折患者肘關節(jié)的功能恢復十分重要。尺骨鷹嘴截骨入路因在術中影響到伸肘機制，不宜過早進行鍛煉。而肱三頭肌兩側入路則允許患者術后早期進行功能康復，一定程度上盡早恢復患肢肘關節(jié)的活動度[10-11]。早期由于尺骨鷹嘴截骨入路的限制，肘關節(jié)功能與肱三頭肌兩側入路的患肢功能有明顯差異。后期隨著骨質(zhì)的愈合及患者的功能鍛煉逐步加強，兩組患者的肘關節(jié)功能差異明顯縮小。

綜上所述，對于肱骨髁間骨折，應首先考慮選擇經(jīng)肱三頭肌兩側入路，尤其適合肌肉較為薄弱的女性患者。而對于粉碎程度高的C3型骨折，對于手術操作不十分熟練的骨科醫(yī)師仍可選擇尺骨鷹嘴截骨入路，若能充分掌握臨床技術，則仍以肱三頭肌兩側入路為優(yōu)先考慮。

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(本文編輯：胡桂英)

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Comparativestudyofclinicaloutcomebetweentricepssparringandolecranonosteotomyapproachinthetreatmentofhumeralintercondylarfractures

WangGuangchao，JiFang，ZhangHao，HeQianyun，LiuKang，DingChen.DepartmentofOrthopeadics,ChanghaiHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspondingauthor:JiFang,Email:doctorjif@yeah.net

Humeralintercondylarfractures;Approach;Bilateralapproachthroughtricepsbrachii;Olecranonosteotomy

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.003

上海市科委基金(13411951500)

200433上海，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院骨科

紀方，Email:doctorjif@yeah.net

2016-04-12)