全反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折術(shù)后感染性骨缺損一例及文獻回顧

張曉萌 陳建海 王艷華 寇玉輝 付中國 張殿英

·病例報告·

全反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折術(shù)后感染性骨缺損一例及文獻回顧

張曉萌 陳建海 王艷華 寇玉輝 付中國 張殿英

肱骨頭缺如的常見原因有肱骨頭缺血壞死、Gorham-Stout綜合征(大塊骨溶解癥)[1]、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等。另外，各種良、惡性肩部骨腫瘤也可以導(dǎo)致肱骨頭病損或缺如。北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科于2016年2月收治1例年輕男性患者，因肱骨近端骨折術(shù)后感染導(dǎo)致骨折不愈合、慢性化膿性骨髓炎，取出內(nèi)固定物并反復(fù)清創(chuàng)后致肱骨頭缺如，經(jīng)過全反式肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能得到改善并痊愈出院?，F(xiàn)報道如下：

病例資料 患者，男，25歲，因“右肱骨近端骨折術(shù)后17個月余，內(nèi)固定取出術(shù)后9個月余”就診?；颊咦栽V17個月前因騎摩托車不慎摔傷致右肩部疼痛伴活動受限，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“右肱骨近端骨折”(圖1)，行切開復(fù)位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療(圖2)，術(shù)后患肢制動，逐漸行功能康復(fù)鍛煉。5個月后患者發(fā)現(xiàn)原傷口紅腫化膿，局部皮溫升高，并伴有輕度疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時診斷為“右肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后感染” (圖3)，給予抗生素輸液、傷口換藥等保守治療，間斷復(fù)診。術(shù)后8個月復(fù)診時發(fā)現(xiàn)右肱骨近端內(nèi)固定松動、右肩部感染保守治療無效，遂轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)厣霞夅t(yī)院診治，取出內(nèi)固定后反復(fù)清創(chuàng)?，F(xiàn)患者因多次清創(chuàng)手術(shù)致右上肢短縮、右肱骨頭和肱骨近端骨質(zhì)部分缺損、右肩關(guān)節(jié)功能障礙(圖4)，于2016年2月收入北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科。入院查體：右肩前方可見長約15cm瘢痕，局部皮膚無紅腫、無壓痛，皮膚溫度不高，右肩皮下可捫及肱骨斷端；右肩前屈上舉40°，后伸30°，外展60°。Neer評分15分，美國肩肘外科協(xié)會評分(Americanshoulderelbowsurgenons′form,ASES)評分3分，Constant-Murley評分28分。入院后檢查，右肩部X線片提示：右肩對位欠佳，肱骨頭缺如，右側(cè)肱骨斷端骨質(zhì)不規(guī)則(圖5)；右肩關(guān)節(jié)CT提示：右肱骨頭缺如，右肱骨近端散在囊變(圖6)；MRI檢查提示：右肱骨頭缺如，斷端變尖與關(guān)節(jié)盂形成關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎(滑膜明顯增厚)，近端肱骨干骨髓水腫，右側(cè)肩胛骨關(guān)節(jié)盂下緣小囊變(圖7)。入院后完善相關(guān)化驗顯示：白細(xì)胞5.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比58.2%，中性粒細(xì)胞絕對值3.3×109/L，降鈣素原0.11μg/L，C反應(yīng)蛋白 0.54mg/L，血沉2mm/h。本例術(shù)前討論認(rèn)為：該患者為25歲年輕男性，右手優(yōu)勢，日常工作和生活對肩關(guān)節(jié)功能要求高，同時家庭狀況可承受后續(xù)治療的經(jīng)濟壓力；患者目前右肱骨近端因術(shù)后感染反復(fù)清創(chuàng)，已導(dǎo)致肱骨頭缺如，右肩關(guān)節(jié)MRI提示肩袖附著處信號增高，如采用肩關(guān)節(jié)融合術(shù)將導(dǎo)致患者患側(cè)肢體短縮、肩關(guān)節(jié)活動度完全依賴于肩胛骨的活動度，并且與對側(cè)相比嚴(yán)重受限，難以達到預(yù)期效果，嚴(yán)重影響日常工作和生活；經(jīng)過前期多次清創(chuàng)手術(shù)、抗感染等治療后患者目前患側(cè)肩關(guān)節(jié)感染情況已得到控制，自身對肩關(guān)節(jié)活動度要求較高，并且愿意接受肩關(guān)節(jié)假體存在預(yù)期壽命這一風(fēng)險；盡管患者右肱骨大、小結(jié)節(jié)缺失，但肩胛盂骨質(zhì)及三角肌結(jié)構(gòu)未見顯著破壞，經(jīng)嚴(yán)格評估后于全身麻醉下行右側(cè)全反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(Zimmer骨金屬反球形人工肩關(guān)節(jié)系統(tǒng))，術(shù)中見三角肌下粘連，肱骨骨端瘢痕組織增生。松解三角肌下粘連，清理骨端瘢痕組織，咬除增生骨。清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生填充的瘢痕組織后顯露肩胛盂，見肩胛盂軟骨已經(jīng)磨損消失，松解粘連關(guān)節(jié)囊并留取活體組織用于微生物培養(yǎng)。分別用電動骨銼及髓腔錯打磨處理肩胛盂及肱骨髓腔后置入盂基座及肱骨假體試模，復(fù)位、檢查假體張力和穩(wěn)定性并確定假體型號，肱骨髓腔內(nèi)置入骨水泥及肱骨側(cè)假體(L=130mm，φ=10mm)并保持后傾角度20°(圖8)。置入基座假體及襯墊(+3mm)后安裝半球形假體(φ=36mm)。復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查三角肌張力良好，術(shù)中肩關(guān)節(jié)各向活動穩(wěn)定，徹底沖洗創(chuàng)面后撒入抗生素(泰能)粉，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉三角肌胸大肌間隙并逐層關(guān)閉切口。術(shù)后給予患者克林霉素輸液抗感染，同時患側(cè)肩關(guān)節(jié)采用支具保護。術(shù)中取患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍活體組織經(jīng)微生物培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。術(shù)后X線片提示：右肩人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，局部可見金屬假體影，位置良好無松動(圖9)。術(shù)后3.5個月隨訪Neer評分84分，ASES評分13分，Constant-Murley評分76分?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)功能如圖10所示。

討論 肱骨近端骨折的發(fā)生率占四肢骨折的4%～5%[2]，男女比例為1∶3[3]，多發(fā)生于老年人，約30%發(fā)生于年輕人，其平均年齡約30歲，通常由直接暴力產(chǎn)生的高能量損傷導(dǎo)致，如交通事故、體育競技等[3-4]，且需要內(nèi)固定手術(shù)治療。而肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的治療是肩關(guān)節(jié)外科的難點之一。Sproul等[5]系統(tǒng)分析認(rèn)為采用鎖定鋼板螺釘治療肱骨近端骨折感染的發(fā)生率為3.5%。Petrigliano等[6]報道了肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后90d內(nèi)1.2%的患者需進行清創(chuàng)引流手術(shù)。針對此類患者，治療的主要目的是消除感染和拯救肩關(guān)節(jié)功能，其中主要的治療方案有靜脈應(yīng)用抗生素、傷口清創(chuàng)引流(視情況保留或去除內(nèi)固定物)、肩關(guān)節(jié)融合術(shù)、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

圖1 右肩關(guān)節(jié)X線片示右肱骨近端骨折脫位

圖3 右肩關(guān)節(jié)X線片示右肱骨近端骨折不愈合，局部骨質(zhì)吸收，內(nèi)固定松動。圖A術(shù)后7個月；圖B術(shù)后8個月；圖C術(shù)后9個月

圖2 右肩關(guān)節(jié)X線片示右肱骨近端內(nèi)固定術(shù)后改變。圖A前后位；圖B側(cè)位

圖4 右肩關(guān)節(jié)X線片示右肱骨近端局部骨質(zhì)缺損，右肱骨頭缺如，右肩關(guān)節(jié)對位差

圖5 右肩關(guān)節(jié)X線片示右肩對位欠佳，肱骨頭缺如，右側(cè)肱骨斷端骨質(zhì)不規(guī)則，局部骨質(zhì)密度增高。圖A前后位；圖B側(cè)位

肱骨近端骨缺損可由骨折術(shù)后感染導(dǎo)致的骨不連、骨吸收以及反復(fù)清創(chuàng)所致，而且致殘率高，其治療在目前對骨科醫(yī)師來說仍是一項嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。保守治療以肩袖及肩胛周圍肌肉的完整性為前提，但肱骨干缺少在肩胛盂的支點，而且肩部活動完全依賴于肩部肌肉，因而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能難以完全恢復(fù)，同時肱骨斷端也可刺激周圍軟組織而誘發(fā)疼痛不適。肩關(guān)節(jié)融合術(shù)可作為其治療措施之一，通常移植帶血管蒂腓骨來補充丟失的骨質(zhì)以實施肩胛骨肱骨融合術(shù)[7-9]，與缺乏血液供應(yīng)的游離腓骨植骨相比，不需要經(jīng)歷骨的壞死替代過程，愈合更快。Rheenen等[10]研究提出可用自體腓骨移植結(jié)合異體肱骨移植治療肱骨近端骨髓炎多次清創(chuàng)術(shù)后的大段肱骨缺損并取得良好結(jié)果。肩關(guān)節(jié)融合體位歷來存在爭議，但普遍認(rèn)為可選擇其功能位(外展45°～50°，前屈15°～25°，內(nèi)旋25°～30°)進行融合固定。也有其他體位的文獻報道，如Richards等[11]研究表明為了有利于患者休息時舒服，外展角度不宜過大，并推薦融合位置為外展30°、前屈30°、外旋30°，即“30-30-30位置”。而Rowe[12]推薦上臂融合在外展20°，前屈30°，內(nèi)旋40°～50°較為合適，可以使患者具備更好的自理能力。融合術(shù)后，患肩的活動主要由肩胛骨及肩胛周圍的肌肉帶動，而且患者的功能鍛煉要求高，否則將導(dǎo)致肩胛周圍的斜方肌、肩胛提肌及前鋸肌等萎縮無力，影響術(shù)后效果。盡管肩關(guān)節(jié)融合術(shù)可以提供穩(wěn)定性并起到鎮(zhèn)痛作用，但術(shù)后肩關(guān)節(jié)的活動度完全受限于肩胛帶的活動范圍內(nèi)，而且患側(cè)肢體的長度及患肩外觀也難以恢復(fù)接近原狀。

圖6 右肩關(guān)節(jié)CT示右側(cè)肱骨頭缺如(右肱骨近端內(nèi)置物取出后，斷端變尖向上與關(guān)節(jié)盂形成關(guān)節(jié))，右側(cè)肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)增厚可見散在囊變影，其周圍可見小片狀游離骨片影，關(guān)節(jié)囊增寬。圖A肩關(guān)節(jié)CT平掃；圖B肩關(guān)節(jié)CT三維重建

圖7 肩關(guān)節(jié)MRI示右側(cè)肱骨近端內(nèi)置物取出后，右側(cè)肱骨頭缺如，斷端變尖向上與關(guān)節(jié)盂形成關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎，滑膜明顯增厚，周圍結(jié)構(gòu)亂；岡上肌、岡下肌、肩胛下肌腱附著處信號增高；近側(cè)肱骨干骨髓水腫；右側(cè)肩胛骨關(guān)節(jié)盂下緣小囊變。圖A斜冠狀位；圖B斜矢狀位；圖C軸位

圖8 術(shù)中照片。圖A術(shù)中顯露肩胛盂和肱骨斷端；圖B置入肩胛盂基座；圖C置入肱骨側(cè)假體

圖9 右肩關(guān)節(jié)X線片提示右肩人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后表現(xiàn)，局部可見金屬假體影，未見明顯斷裂及松動征象。圖A前后位；圖B側(cè)位

當(dāng)肱骨頭無法修復(fù)、肩袖喪失原有功能時，全反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)成為最佳治療選擇。李奉龍等[13-14]研究表明全反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端陳舊骨折不愈合可獲得良好的臨床療效，而且采用分期手術(shù)方法治療肱骨近端骨折術(shù)后感染對于控制感染復(fù)發(fā)療效顯著，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能也會進一步改善。應(yīng)用全反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)時必須遵循兩個必備條件：正常功能的三角肌和骨質(zhì)充分良好的肩胛盂。在肩袖結(jié)構(gòu)中，岡上肌在外展活動起始的0°～20°內(nèi)作為啟動肌，并協(xié)同三角肌中束發(fā)揮外展功能。而肩袖結(jié)構(gòu)一旦缺損或功能障礙，三角肌成為肩關(guān)節(jié)肱骨端假體的主要驅(qū)動力，并將替代部分岡上肌的作用以發(fā)揮肩關(guān)節(jié)前屈上舉及外展的功能[15]，這也是全反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)成敗的關(guān)鍵。因此術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估腋神經(jīng)的功能，并且術(shù)中要仔細(xì)辨別并保護腋神經(jīng)。針對肱骨近端骨質(zhì)缺損，必要時應(yīng)考慮選擇長柄的骨水泥型假體。Magovern等[16]認(rèn)為全反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的理想患者是大于65歲的老年人，在年輕人中通常選擇半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于合并有肩袖功能障礙的年輕患者，盡管尚缺乏明確的文獻報道，但作者認(rèn)為全反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)仍可作為其治療的重要選擇。雖然這一手術(shù)降低了患者肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后對結(jié)節(jié)愈合的依賴性，缺少大、小結(jié)節(jié)仍會對患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能產(chǎn)生一定的影響，但并不影響肩關(guān)節(jié)的前屈、外展等功能[17]。Cazeneuve等[18]通過研究表明全反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中重建大、小結(jié)節(jié)組的肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能優(yōu)于非重建組。Sirveaux等[19]研究認(rèn)為由于肩胛切跡，全反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后其旋轉(zhuǎn)功能較半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后略差，但前屈上舉范圍可達到100°～150°，基本滿足患者的日常需求。本例患者由于肱骨頭缺如，無法重建大、小結(jié)節(jié)，因此在功能預(yù)期方面該患者可能會表現(xiàn)出一定程度的患肩內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)功能障礙，但借助三角肌前、后束及肩胛周圍肌肉功能的代償，其整體預(yù)期效果仍然好于肩關(guān)節(jié)融合術(shù)。

目前文獻報道的全反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥主要有：感染、術(shù)后血腫、神經(jīng)損傷、肩胛骨切跡、肩峰應(yīng)力骨折、肢體不等長、假體周圍骨折、假體松動及脫位等[17, 20]。而在假體壽命方面，Guery等[21]報道了術(shù)后肱骨側(cè)假體10年生存率為91%，肩胛盂側(cè)假體10年生存率為84%；Ek等[22]報道了術(shù)后假體10年生存率為88%。全反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床應(yīng)用時間較短，結(jié)果多來自于小樣本短期的回顧性研究，而且作為一項技術(shù)難度高的復(fù)雜手術(shù)，對骨科醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗要求高，一旦發(fā)生失敗，挽救措施有限。一般認(rèn)為全反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療肩部病損的終極解決方式，但如果手術(shù)失敗或出現(xiàn)遠期并發(fā)癥，肩關(guān)節(jié)融合術(shù)仍可作為其補救措施。盡管目前臨床上未明確推薦全反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)用于年輕患者，但就本例患者而言，與肩關(guān)節(jié)融合術(shù)相比，全反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)既解決了患者的疼痛，也恢復(fù)了患側(cè)肩關(guān)節(jié)的外形和功能，但隨訪時間尚短暫，最終結(jié)局還有待于更長時間的觀察。

全反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效挽救肱骨近端骨缺損患者的肩關(guān)節(jié)功能，但對于年輕患者應(yīng)仔細(xì)評估肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，慎重作出選擇。對于肱骨近端感染性骨缺損應(yīng)盡早徹底清創(chuàng)引流，應(yīng)用細(xì)菌敏感的抗生素全身治療，以減輕感染灶對周圍骨及軟組織的破壞，在選擇肩關(guān)節(jié)置換時更應(yīng)謹(jǐn)慎，術(shù)前做好感染控制的評估，術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌術(shù)，術(shù)后做好預(yù)防感染的措施，加強患者的抗感染治療并延長隨訪時間。

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(本文編輯：胡桂英)

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10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.04.009

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(201002014)；教育部創(chuàng)新團隊項目(IRT1201)；國家自然科學(xué)基金主任基金(31640045)；國家自然科學(xué)基金面上項目(31671246)；國家重點研發(fā)計劃專項(2016YFC1101604)

100044北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

張殿英，Email:zdy8016@163.com

2016-06-27)