自體髂骨解剖性重建在嚴重肱骨髁部創(chuàng)傷性骨缺損中的應用及遠期隨訪

蔣熙 牛云飛 曹烈虎 蘇佳燦 潘思華 王攀峰 張春才 紀方

·論著·

自體髂骨解剖性重建在嚴重肱骨髁部創(chuàng)傷性骨缺損中的應用及遠期隨訪

蔣熙 牛云飛 曹烈虎 蘇佳燦 潘思華 王攀峰 張春才 紀方

目的 探討采用自體髂骨進行解剖性重建在肱骨髁部嚴重創(chuàng)傷性骨缺損中的應用價值。方法 回顧性分析1996年5月至2010年5月，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院收治的創(chuàng)傷后肱骨髁部嚴重骨缺損患者24例，其中男14例，女10例，年齡16～60歲，平均36.9歲；原始骨折按AO/ASIF肱骨髁部骨折分型：A3型7例，B1型2例，C2型6例，C3型9例。受傷時間距重建手術時間7～55個月，平均24.7個月。術前曾行1次手術15例，2次手術6例，3次手術2例，3次以上1例。本次手術采用自體髂骨塊解剖性重建肱骨髁的內(nèi)和/或外側柱，內(nèi)固定21例，肘關節(jié)置換3例。術前肘關節(jié)活動度平均為：伸18.5°(5°～65°)，屈90.5°(85°～125°)。結果 24例患者均獲隨訪，隨訪時間4.5～10.5年，平均5.2年。術后切口一期愈合，復查未發(fā)現(xiàn)植骨塊移位、內(nèi)固定松動、斷裂、骨不連、畸形愈合、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等并發(fā)癥，其中1例肘關節(jié)前方發(fā)現(xiàn)異位骨化。術后平均骨愈合時間5.8個月(4～10個月)。末次隨訪時肘關節(jié)活動度平均為：伸9.5°(0°～40°)，屈120.6°(105°～145°)。采用改良的Cassebaum評分系統(tǒng)評定肘關節(jié)功能：優(yōu)9例，良8例，中6例，差1例，優(yōu)良率72.4%。結論 通過自體髂骨解剖性重建肱骨內(nèi)外側髁部的解剖形態(tài)，恢復肘關節(jié)力線，配合術后早期積極的功能鍛煉，可以達到良好的骨折愈合，使肘關節(jié)的功能得到明顯改善。

髂骨；肱骨髁；骨不連；骨缺損；內(nèi)固定；重建

肱骨下段由于特殊的解剖形態(tài)和力學特點，骨折后常不易獲得可靠的固定。尤其是嚴重粉碎性骨折或老年骨質疏松性骨折，早期過度活動容易出現(xiàn)骨折端移位、畸形愈合或骨不連，而過度的制動又容易產(chǎn)生肘關節(jié)僵硬，臨床治療中常出現(xiàn)治療決策的矛盾[1]。盡管肱骨髁部骨不連發(fā)生率較低，由于內(nèi)固定材料選擇的局限性及非規(guī)范化的治療決策，臨床上肱骨髁部骨不連仍時有發(fā)生[2]。骨折端穩(wěn)定性差導致骨質吸收、瘢痕化、硬化，再次手術時常出現(xiàn)明顯的骨缺損，尤其是早期粉碎性骨折或開放骨折延誤治療的病例，非解剖性的肱骨髁部不但不利于骨折愈合，而且嚴重影響肘關節(jié)功能[3]。自1996年5月至2010年5月，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院對24例肱骨髁部嚴重骨缺損患者采用自體髂骨進行了解剖性重建，術后肘關節(jié)功能及外形恢復滿意，報道如下。

資 料 與 方 法

一、一般資料

本研究共納入患者24例，其中男14例，女10例；年齡16～60歲，平均36.9歲。原始骨折按AO/ASIF肱骨髁部骨折分型[3]：A 3型7例，B1型2例，C2型6例，C3型9例。初次損傷為開放骨折合并嚴重軟組織挫傷7例，合并橈神經(jīng)損傷2例。初次骨折治療方法：普通鋼板固定3例，重建鋼板加克氏針固定3例，“Y”形鋼板固定4例，單純鋼絲捆綁固定4例，克氏針張力帶固定3例，克氏針加螺絲釘固定5例，因多發(fā)傷行保守治療2例。受傷時間距本次手術時間7～55個月，平均24.7個月。

二、治療方法

1.術前準備：術前攝肘關節(jié)正、側位片，CT掃描或三維CT重建確定缺損位置及缺損骨量。

2.麻醉、體位及入路：術中采用全身麻醉或臂叢加全身麻醉；側臥位；取肘后正中“S”形切口，游離并保護尺神經(jīng)，尺骨鷹嘴“V”形截骨顯露肱骨髁部。

3. 手術步驟：翻開鷹嘴及肱三頭肌，骨膜下剝離，顯露肱骨髁部，取出內(nèi)固定，清理纖維瘢痕組織，去除增生骨痂及硬化骨，清理關節(jié)面上附著的纖維組織，保護原有關節(jié)軟骨面。A類骨折：將骨折端對位對線后，測量骨缺損大小，自髂嵴處取全厚髂骨，根據(jù)骨缺損的形狀對髂骨塊進行修剪，松質骨向內(nèi)嵌入骨折端，使髂骨塊三面松質骨與肱骨嵌合，重建肱骨髁的內(nèi)外側柱，堅強加壓內(nèi)固定，對于嚴重骨質疏松老年患者，將缺損骨量少的一側柱短縮，對側柱植骨內(nèi)固定；B、C類骨折：首先對位肱骨滑車關節(jié)面，如為多個碎骨塊，以1.0 mm克氏針將小骨塊串成內(nèi)外髁的大骨塊再試行復位，如滑車關節(jié)面存在缺損，關節(jié)面復位后，于缺損處嵌入小的髂骨松質骨塊，皮質面朝向關節(jié)腔，關節(jié)面對位嵌合后以克氏針或導針臨時固定，滿意后以1～2枚橫形拉力螺釘固定，使髁間骨折變成髁上骨折，再復位干部及髁部，同樣根據(jù)內(nèi)、外側柱缺損骨量植入髂骨塊，從內(nèi)、外側髁鉆入多根克氏針通過髁部，植骨塊達對側皮質，觀察髁部復位情況滿意后,進行內(nèi)固定。骨折端穩(wěn)定后，將斷端骨縫塞入自體松質骨?；蚬菞l。本組以形狀記憶加壓接骨器輔助克氏針張力帶或空心釘固定8例，肱骨遠端解剖鋼板結合空心及克氏針張力帶固定5例，肱骨遠端解剖鎖定鋼板結合空心釘固定11例。肱骨髁部固定后，復位截下的鷹嘴骨塊，6例以記憶合金固定器固定，7例以克氏針張力帶固定，11例以尺骨近端解剖鋼板內(nèi)固定。

骨折端復位固定好后，充分伸屈活動肘關節(jié)，判斷骨折端的穩(wěn)定性，去除關節(jié)內(nèi)游離骨塊或粘連纖維組織，對關節(jié)囊進行適當松解，仔細縫合肘后方肌肉及深筋膜，覆蓋植骨塊及內(nèi)固定物，置入1根負壓引流管。

圖1 病例1，女，19歲，摔傷致右肱骨髁部粉碎骨折，術后12個月，肘關節(jié)活動受限伴疼痛。圖A術前X線片示：肱骨髁上骨折鋼板內(nèi)固定后骨不連，行自體植骨術后仍未愈合，骨斷端硬化，合并骨缺損；圖B術中肱骨髁上骨不連內(nèi)外側髁骨缺損均大于1 cm以上，采用自體髂骨塊植骨修補骨缺損，恢復肱骨髁的解剖形態(tài)；圖C術后X線片示：肱骨髁上骨不連自體髂骨重建后6個月，骨折已愈合；圖D內(nèi)固定取出后X線片示：肱骨髁部完全恢復的解剖形態(tài); 圖E肘關節(jié)伸0°，屈135° (手術時間：2005年4月27日)

圖2 病例2,男，18歲，撞傷致右肱骨髁上多段粉碎骨折，術后28個月，3次手術后肘關節(jié)活動受限伴疼痛。圖A術前X線片示：肱骨髁上多段骨折行3次手術后骨不連伴骨缺損；圖B術后X線片示：采用形態(tài)記憶固定器固定后骨折已愈合；圖C肘關節(jié)伸5°，屈130°(手術時間：2001年10月15日)

4.術后處理：術后24～48 h拔出引流管。傷肢以石膏托固定于功能位，術后第2天開始上肢肌肉等長收縮鍛煉，術后1周去除石膏托，開始非負重情況下的肘關節(jié)及前臂旋轉功能鍛煉。術中發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性差的病例，石膏托固定3～4周，開始肘關節(jié)功能鍛煉。

結 果

24例患者均獲隨訪，隨訪時間4.5～10.5年，平均5.2年。術后切口一期愈合，復查未發(fā)現(xiàn)植骨塊移位、內(nèi)固定松動、斷裂、骨不連、畸形愈合、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等并發(fā)癥，其中1例肘關節(jié)前方發(fā)現(xiàn)異位骨化。術后骨愈合時間平均5.8個月(4～10個月)。末次隨訪肘關節(jié)活動度平均為：伸9.5°(0°～40°)，屈120.6°(105°～145°)。肘關節(jié)功能評定采用改良的Cassebaum評分系統(tǒng)[4]，優(yōu)：伸肘15°，屈肘130°，無疼痛及功能障礙；良：伸肘30°，屈肘120°，輕微疼痛，輕度功能障礙；可：伸肘40°，屈肘<120°，活動時疼痛，中度功能障礙；差：伸肘40°，屈肘<90°，經(jīng)常疼痛，嚴重功能障礙。所有患者肘關節(jié)功能較術前明顯改善，典型病例見圖1～2。肘關節(jié)功能評定結果：優(yōu)9例，良8例，中6例，差1例，優(yōu)良率72.4%。

討 論

肱骨髁部骨折是肘關節(jié)的一種嚴重創(chuàng)傷，好發(fā)于兒童、青少年及中老年人。兒童、青少年由于骨骺未完全愈合，老年人由于骨質疏松，骨折端常不易堅強固定，過度早期活動則易導致骨折對位對線不良、畸形愈合、肱骨髁發(fā)育不良、骨不連等并發(fā)癥[5]。由于我國骨科內(nèi)固定器械發(fā)展相對落后，早期常采用普通鋼板、拉力螺釘、克氏針張力帶、甚至保守治療此類骨折，因此肘內(nèi)外翻、畸形愈合及骨不連發(fā)生率較高[6]。本組患者初次治療主要是采用保守治療，普通或重建鋼板、克氏針、鋼絲、螺絲釘?shù)葍?nèi)固定，固定物的穩(wěn)定性差及非解剖性特點是導致骨折不愈合的重要原因。骨缺損是骨折端松動、硬化、吸收的直接后果，后期肱骨遠端解剖鋼板大量應用后，肱骨髁部骨不連發(fā)生率明顯減少，本組中無一例是肱骨髁部解剖鋼板固定后的骨缺損性骨不連。

肱骨髁部骨不連由于關節(jié)的粘連、骨塊的移位，要進行解剖重建，需要充分的顯露。盡管對于肱骨髁部A類及B類骨折，經(jīng)三角肌旁可以達到良好的顯露及固定，但對肱骨髁部骨不連的患者，要滿足關節(jié)腔清理、粘連松解及解剖重建的要求，則十分困難[7]。本組中全部采用鷹嘴截骨入路，此入路可以獲得肱骨遠端的完全顯露，利于關節(jié)面及髁上骨缺損的植骨及解剖重建。作者認為:鷹嘴截骨入路仍是處理肱骨髁部骨不連的最佳顯露方式，盡管具有鷹嘴骨不連的風險[8-9]。本組中通過采用尺骨鷹嘴“V”形截骨術，術后未出現(xiàn)鷹嘴骨不連，因此鷹嘴截骨術是一種安全可靠的方法[7]。

肱骨髁部關節(jié)面的解剖重建和肱骨髁的對位對線是手術的重點。文獻報道，滑車關節(jié)面變窄會顯著影響肘關節(jié)功能[1]。本組中對涉及滑車關節(jié)面的骨不連術中骨質未過分清除，以免造成肱骨髁間進一步骨缺損，固定后滑車變窄，影響肘關節(jié)功能。對于嚴重骨質疏松的老年患者，為了促進骨折愈合，在保證對位對線的基礎上，進行了肱骨髁部的短縮，增加了固定的穩(wěn)定性，也減少了植骨量。

肱骨髁部骨不連手術可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如畸形愈合、異位骨化、關節(jié)活動障礙、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等[1-5]。本研究對關節(jié)腔進行了探查清理，粘連的關節(jié)腔進行了松解。植骨重建過程中，始終維持上肢10°左右的提攜角及肱骨髁45°左右的前傾角，有效避免了術后畸形愈合及發(fā)生再次骨不連。肱骨髁部骨折術后早期活動非常重要，本研究對所有患者均進行了嚴格的功能康復指導，積極的功能鍛煉有助于防止關節(jié)內(nèi)和周圍肌肉軟組織的粘連，也對骨折的愈合有促進作用。本研究制動時間超過3周的患者功能恢復明顯較差，因此建議術后肘關節(jié)制動時間不宜超過2周。王思群等[10]報道肱骨髁部骨折手術中一期行尺神經(jīng)前置，可使遲發(fā)性尺神經(jīng)炎發(fā)生率下降，本組中對5例術前有尺神經(jīng)炎癥狀的患者進行了尺神經(jīng)前置，其余患者未進行尺神經(jīng)前置，但對尺神經(jīng)管進行了充分的松解和仔細的保護，術后未發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀加重的患者。2例傷后存在橈神經(jīng)損傷的患者術前已基本恢復，未予處理。

本研究早期病例探索了形狀記憶加壓接骨器、肱骨遠端解剖鋼板結合空心釘及克氏針張力帶等組合式固定技術，術中按照骨斷端加壓固定的原則進行固定，使髁部、植骨塊及干部之間持續(xù)加壓，效果可靠。后期肱骨遠端解剖鎖定鋼板問世后，主要采用解剖鎖定加壓鋼板進行固定，取得了理想的治療效果。肱骨髁部骨缺損性骨不連嚴重影響肘關節(jié)功能，手術重建要獲得穩(wěn)定，更重要的是重建骨折端的生理性應力傳導，使骨折端在骨愈合的過程中持續(xù)存在生理性應力刺激，此原則下可以根據(jù)髁部的解剖特點選擇多種內(nèi)固定材料，均可以達到良好的骨性愈合。本組病例結果表明：通過自體髂骨解剖性重建肱骨內(nèi)外側髁的解剖形態(tài)，可以恢復肘關節(jié)力線，配合術中松解、術后積極的功能鍛煉，可以達到良好的骨折愈合和功能康復，是治療復雜性肱骨髁部骨不連合并骨缺損的一種有效解決辦法。

[1] Cannada L, Loeffler B, Zadnik MB, et al. Treatment of high-energy supracondylar/intercondylar fractures of the distal humerus[J]. J Surg Orthop Adv, 2011, 20(4): 230-235.

[2] Bégué T.Articular fractures of the distal humerus[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2014, 100(1): S55-S63.

[3] Ali A,Douglas H,Stanley D. Revision surgery for nonunion after early failure of fixation of fractures of the distal humerus[J]. J Bone Joint Surg Br,2005,87(8):1107-1110.

[4] Cassebaum WH.Open reduction of T & Y fractures of the lower end of the humerus[J]. J Trauma,1969,9(11):915-925.

[5] Coles CP,Barei DP, Nork SE, et al. The olecranon osteotomy: a six-year experience in the treatment of intraarticular fractures of the distal humerus[J]. J Orthop Trauma, 2006, 20(3): 164-171.

[6] 陸耀剛,顧偉民,付備剛,等.嚴重肱骨髁間骨折手術療效不佳原因分析[J].臨床骨科雜志,2003,6(4)：351-353.

[7] Ring D,Gulotta L, Chin K, et al. Olecranon osteotomy for exposure of fractures and nonunions of the distal humerus[J]. J Orthop Trauma, 2004, 18(7): 446-449.

[8] Gainor BJ,Moussa F, Schott T. Healing rate of transverse osteotomies of the olecranon used in reconstruction of distal humerus fractures[J]. J South Orthop Assoc, 1995, 4(4): 263-268.

[9] McCarty LP,Ring D,Jupiter JB. Management of distal humerus fractures[J]. Am J Orthop (Belle Mead NJ),2005,34(9):430-438.

[10] 王思群,吳建國,夏新雷,等.重建鋼板固定和尺神經(jīng)前置治療肱骨髁間骨折[J].中華骨科雜志,2003,23(8)：474-478.

(本文編輯：胡桂英)

蔣熙,牛云飛,曹烈虎，等.自體髂骨解剖性重建在嚴重肱骨髁部創(chuàng)傷性骨缺損中的應用及遠期隨訪[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2016,4(4):202-206.

·讀者·作者·編者·

中華醫(yī)學會系列雜志對正文中圖的要求

1、圖應主題明確，具有進一步說明和補充文字的功能，或者有提供實證的作用(如照片圖)：圖應具有自明性。圖的內(nèi)容文字不應與正文文字及表格內(nèi)容文字重復。

2、圖應有簡短準確的標題，連同圖序號置于圖形下方：圖例可置于圖與圖題之間，或圖的空白處。圖序號一律用阿拉伯數(shù)字順序連續(xù)編排。只有1幅圖時應標注“圖1”且“圖1”為黑體。

3、曲線圖大小、比例應適中，線條均勻，主輔線分明，高度與寬度之比一般以5∶7左右為宜：縱、橫標目的量和單位符號應齊全，置于縱、橫坐標軸的外側居中排列。橫坐標標目的排列自左至右；縱坐標標目的排列自下而上、頂左底右。右側縱坐標標目的排列方式與左側相同。坐標名稱與標值數(shù)列的間距在圖形縮放后約2 mm，坐標標值與坐標軸線的間距在圖形縮放后約1 mm。圖中文字縮放后大小以處于六號與新五號(照排11～13級)之間為宜，同一期刊各篇文章選用的字號應統(tǒng)一。

4、條圖各直條寬度以及各直條之間的間隙應相等：間隙的寬度一般為直條寬度的1/2，或與之相等。條圖指標數(shù)量的尺度必須從“0”開始，等距，不能折斷，否則會改變各直條長短的比例，使人產(chǎn)生錯覺。復式條圖一組包括2個及以上直條，直條所表示的類別應使用圖例予以說明。同一組的直條間不留空隙，各組內(nèi)直條的排列順序應一致。

5、半對數(shù)圖的縱坐標沒有零點，起點根據(jù)資料的情況可為……0.1,1,10……：若起點為0.1，則第一單元為0.1～1.0，第二單元為1～10……；起點為1，則第一單元為1～10，第二單元為10～10……，即后一單元的對數(shù)尺標指示數(shù)值為前一單元的10倍。各單元距離相同，但同一單元內(nèi)不等距。

6、點圖的橫軸代表自變量，縱軸代表因變量：縱軸和橫軸尺度的起點不一定從“0”開始，可根據(jù)資料情況來定。點圖的點一般用大小相等的實心圓表示，應注意核對圖內(nèi)畫出的點數(shù)與圖題中注明的總例(次)數(shù)相一致。

7、照片圖要求主要顯示的部分輪廓清晰，層次分明，反差適中，無雜亂的背景：人體照片只需顯示必要部位，但應能看出是人體的哪一部分。顏面或全身照片，若不需顯示眼部或陰部，應加以遮蓋。使用特定染色方法的顯微照片應標明染色方法和放大倍數(shù)。顯微照片中使用的符號、箭頭或字母應該與背景有很好的對比度。涉及尺寸的照片應附有表示目的物尺寸大小的標度。

8、圖中的量、單位、符號、縮略語等必須與正文中的使用一致：為保持圖的自明性，圖中使用的縮略語應有注釋。

9、中文版期刊圖標題、圖例及圖內(nèi)其他文字說明應該使用中文，也可以中、英文對照，但不宜僅使用英文。

10、確保每張圖都在正文中標明。

(本刊編輯部)

Applicationofautogenousiliacbonegraftforanatomicalreconstructionofseverebonedefectinthehumeralcondyle:along-termfollow-up

JiangXi,NiuYunfei,CaoLiehu,SuJiacan,PanSihua,WangPanfeng,ZhangChuncai,JiFang.

DepartmentofOrthopedics,ChanghaiHospitaloftheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

NiuYunfei,Email:nyflying126@126.com.cn

Background Due to the special anatomical and mechanical characteristics of the distal humerus, it is often difficult to obtain reliable fixation in this area after fracture. Especially with severe comminuted fractures and osteoporotic fractures in the elderly, early fracture displacement, malunion or nonunion are prone to occur after excessive activity, however, elbow anchylosis is usually cause by long period braking, contradictory treatment decisions often appear in the clinical practice. Although the incidence of nonunion of humeral condylar was low, it can still occur because of the limited choice of internal fixation materials and non-standardized treatment decision. Unstable fracture ends lead to bone resorption, scarring, and hardening, which often result in significant bone defect. In particular, in the case of early comminuted fracture or delayed treatment of open fracture, non-anatomical humeral condyle not only affects fracture healing, but also seriously reduces the function of the elbow joint. From May 1996 to May 2010, Changhai hospital of the second military medical university treated 24 cases of patients with humeral condylar bone defect with autologous bone for anatomic reconstruction. The function and appearance of the elbow were satisfactory, and the report was as follows.Methods From May 1996 to May 2010, 24 patients (14 male, 10 female) with humeral condylar nonunion and bone defect were retrospectively analyzed. The average age was 36.9 years old (range 16-60 years old). According to AO/ASIF system, primal fractures were classified. There were 7 cases type-A3, 2 cases type-B1, 6 cases type-C2 and 9 cases type-C3 fractures. The average span from trauma to this operation was 24.7 months (range 7-55 months). The approach of olecranon osteotomy was used in all patients. The medial and lateral humeral condyle was reconstructed with iliac autograft and shape memory compressive connector, cannulated nail, anatomical locking compressive plates were applied for fixation.Results 24 patients were followed for an average of 5.2 years (range 4.5-10.5 years). The averaged time of bone healing was 5.8 months (range 4-10 months). All the incisions healed primarily. There was no internal fixation failure, loss of reduction, secondary nonunion and tardive ulnar neuritis. Ectopic ossification before joint was found in one case and the elbow joint function was affected. According to the modified Cassebaum scoring system, the results were excellent in 9 cases, good in 8 cases, fair in 6 cases and poor in 1 case. The excellent and good rate was 72.4%.Conclusions The humeral condylar bone defects seriously affect the function of elbow joint. Anatomical reconstruction of medial and lateral condyle by autogenous iliac bone can restore the shape of elbow and alignment. Through early function exercise, elbow joint function can improve evidently.

Iliac bone;Condyle of humerus;Nonunion;Bone defect;Internal fixation;Reconstruction

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.04.003

國家自然科學基金(81000799)； 第二軍醫(yī)大學校重點項目(2014JS11)

200433上海，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

牛云飛，Email:nyflying126@126.com.cn

2016-10-13)