鎖定鋼板與髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折療效比較的Meta分析

張軍 袁承杰 曹烈虎 陳曉 翁蔚宗 蘇佳燦

·論著·

鎖定鋼板與髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折療效比較的Meta分析

張軍 袁承杰 曹烈虎 陳曉 翁蔚宗 蘇佳燦

目的 評價(jià)鎖定鋼板與髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的療效差異。方法 用計(jì)算機(jī)在Pubmed、Embase、Cochrane library中檢索，檢索日期截止至2016年6月，收集關(guān)于鎖定鋼板、髓內(nèi)釘治療肱骨近端二部分、三部分、四部分骨折的臨床研究，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 納入1篇隨機(jī)對照研究，5篇回顧性研究，共涉及523例患者，其中鎖定鋼板組311例，髓內(nèi)釘組212例。采用Constant肩關(guān)節(jié)功能評分，兩組內(nèi)固定方式結(jié)果相似[MD=-0.29,95%CI(-2.71～2.13)，P=0.82]。在肱骨頭壞死、術(shù)后感染和螺釘切出等并發(fā)癥方面，兩種內(nèi)固定方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 鎖定鋼板與髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折臨床效果相似，術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍需要多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)評估鎖定鋼板、髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的臨床療效。

肱骨近端骨折；鎖定鋼板；髓內(nèi)釘；Meta分析

肱骨近端骨折占全身骨折的6%[1]，除髖部骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折外，肱骨近端骨折為老年患者中第三大常見骨折[2]。其中大部分肱骨近端骨折可通過保守治療，早期肩肘吊帶固定，后期加強(qiáng)患肢康復(fù)鍛煉。然而，對于移位、不穩(wěn)定肱骨近端骨折，為獲得滿意的功能結(jié)果，往往需要手術(shù)治療[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該類骨折占所有肱骨近端骨折類型的12.6%[4]。

目前，肱骨近端骨折手術(shù)治療方法較多，如肱骨近端鎖定鋼板、髓內(nèi)釘、半肩關(guān)節(jié)置換及反肩關(guān)節(jié)置換等[5-6]。然而，治療肱骨近端二、三、四部分骨折的最佳方式是鎖定鋼板還是髓內(nèi)釘，目前仍存在爭議。筆者通過對鎖定鋼板和髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的臨床研究進(jìn)行Meta分析，為肱骨近端骨折的治療提供理論依據(jù)。

資 料 與 方 法

一、 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：鎖定鋼板和髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的臨床對照試驗(yàn)；②研究對象：肱骨近端骨折的成人患者；③評價(jià)指標(biāo)：功能及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥；④隨訪時(shí)間不小于6個(gè)月；⑤語種為英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②開放性骨折；③信件、會(huì)議報(bào)告；④僅提供摘要而無全文的文獻(xiàn)。

二、文獻(xiàn)檢索及篩選

以“Proximalhumeralfracture”、“Intramedullarynailing”、“Lockingplate”為關(guān)鍵詞，在Pubmed、Embase、Cochranelibraty中檢索臨床對照試驗(yàn)中心數(shù)據(jù)庫所收錄的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索截止時(shí)間為2016年6月。由2名研究人員獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文檢索及閱讀，對有分歧的文獻(xiàn)進(jìn)行討論或第3名研究者決定是否納入。

三、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價(jià)

提取文獻(xiàn)內(nèi)容包括：研究類型、患者年齡、隨訪時(shí)間、隨訪比例、骨折類型、二次手術(shù)率、骨不連、并發(fā)癥(肱骨頭壞死、螺釘切出、術(shù)后感染)及末次隨訪Constant肩關(guān)節(jié)功能評分[7]等相關(guān)數(shù)據(jù)。詳細(xì)結(jié)果見表1。

文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)：通過Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]對納入的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)；通過MINORS條目[9]對非隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，其中MINORS評分>12分的試驗(yàn)納入此項(xiàng)研究。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，二分類變量采用相對危險(xiǎn)度和95%的可信區(qū)間。 連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差和95%的可信區(qū)間。采用I2檢驗(yàn)對納入研究間的異質(zhì)性進(jìn)行評價(jià)，若P≥0.1且I2≤50%則使用固定效應(yīng)模型；若P<0.1且I2>50%，說明研究間存在異質(zhì)性，若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無臨床意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

表1 納入研究的相關(guān)情況

注：NM為未提及

結(jié) 果

一、納入文獻(xiàn)的基本情況

初篩文獻(xiàn)111篇，經(jīng)查重后排除14篇重復(fù)文獻(xiàn)；閱讀標(biāo)題及摘要排除82篇文獻(xiàn)，剩余15篇經(jīng)閱讀全文后，最終納1篇隨機(jī)對照試驗(yàn)[10]、5篇非隨機(jī)對照試驗(yàn)[11-15],見圖1。本研究共涉及523例患者，其中鎖定鋼板組311例，髓內(nèi)釘組212例。

二、納入文獻(xiàn)的質(zhì)量

此研究納入1篇隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果見表2。5篇非隨機(jī)對照試驗(yàn)采用MINORS條目進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果見表3。其中，1篇試驗(yàn)14分、1篇15分、1篇17分、2篇18分，雖然納入文獻(xiàn)存在偏倚，但整體質(zhì)量適中。

三、觀察指標(biāo)及結(jié)果

1.術(shù)后感染：4篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后感染情況，共納入347例患者，其中鎖定鋼板組223例，髓內(nèi)釘組124例，森林圖顯示各組間無異質(zhì)性(P=0.22,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：鎖定鋼板和髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折在術(shù)后感染發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=3.07, 95%CI(0.52～18.31)，P=0.22]，見圖2。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.二次手術(shù)：6篇文獻(xiàn)報(bào)道了二次手術(shù)情況，共納入523例患者，其中鎖定鋼板組311例，髓內(nèi)釘組212例，森林圖顯示各組間存在異質(zhì)性(P=0.94,I2=53%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：鎖定鋼板和髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折在二次手術(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.98,95%CI(0.50～1.90)，P=0.94]，見圖3。

表2 隨機(jī)對照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

表3 非隨機(jī)對照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)(分)

圖2 鎖定鋼板組與髓內(nèi)釘組患者術(shù)后感染發(fā)生率比較的森林圖

圖3 鎖定鋼板組與髓內(nèi)釘組患者二次手術(shù)比較的森林圖

3.肱骨頭壞死：5篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后肱骨頭壞死，共納入472例患者，其中鎖定鋼板組285例，髓內(nèi)釘組187例，森林圖顯示各組間無異質(zhì)性(P=0.67,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：鎖定鋼板和髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折在術(shù)后肱骨頭壞死發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.86, 95%CI(0.43～1.71)，P=0.67]，見圖4。

4.螺釘切出：6篇文獻(xiàn)報(bào)道了肱骨頭螺釘切出，共納入523例患者，其中鎖定鋼板組311例，髓內(nèi)釘組212例，森林圖顯示各組間無異質(zhì)性(P=0.11,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：鎖定鋼板和髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折在術(shù)后肱骨頭螺釘切出發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.84, 95%CI(0.86～3.92)，P=0.11]，見圖5。

5.Constant肩關(guān)節(jié)功能評分：5篇文獻(xiàn)報(bào)道了末次隨訪Constant肩關(guān)節(jié)功能評分，共納入499例患者，其中鎖定鋼板組299例，髓內(nèi)釘組200例，森林圖顯示各組間無異質(zhì)性(P=0.82,I2=25%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：鎖定鋼板和髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折在術(shù)后末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.29,95%CI(-2.71～2.13)，P=0.82]，見圖6。

四、發(fā)表偏倚

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對術(shù)后感染、二次手術(shù)、肱骨頭壞死和螺釘切出等觀察指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示二次手術(shù)漏斗圖不完全對稱，提示存在發(fā)表偏倚，見圖7。

圖4 鎖定鋼板組與髓內(nèi)釘組患者術(shù)后肱骨頭壞死比較的森林圖

圖5 鎖定鋼板組與髓內(nèi)釘組患者術(shù)后肱骨頭螺釘切出比較的森林圖

圖6 鎖定鋼板組與髓內(nèi)釘組患者末次隨訪Constant肩關(guān)節(jié)功能評分比較的森林圖

圖7 發(fā)表偏倚漏斗圖。圖A術(shù)后感染；圖B二次手術(shù)；圖C肱骨頭壞死；圖D螺釘切出

討 論

肱骨近端骨折類型較為復(fù)雜，根據(jù)Neer分型可分為一部分、二部分、三部分、四部分骨折。對于一部分骨折，往往可以采取保守治療；對于移位的肱骨近端二部分、三部分、四部分骨折，手術(shù)治療已成為安全有效的治療方式[16-17]。目前，鎖定鋼板、髓內(nèi)釘、肩關(guān)節(jié)置換是主要的內(nèi)固定方式[18-19]，其目的在于骨折穩(wěn)定固定、患肩早期康復(fù)鍛煉[20]。

根據(jù)肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的鎖定鋼板，術(shù)中無需預(yù)彎，有利于術(shù)中骨折復(fù)位。另外，鎖定鋼板具有成角穩(wěn)定性，降低鋼板與骨膜之間的壓力，對骨膜具有一定的保護(hù)作用[21]。然而對于骨質(zhì)疏松的老年患者，由于鎖定鋼板偏心固定、抗內(nèi)收力量差，肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損或復(fù)位不良的患者術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)翻畸形、螺釘切出肱骨頭等并發(fā)癥，限制了鎖定鋼板的使用[22-23]。髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折符合生物力學(xué)特點(diǎn)，通過中央型內(nèi)夾板起到固定作用。另外，術(shù)中對骨折周圍血運(yùn)及周圍軟組織影響較小，有利于骨折愈合，但與此同時(shí)也增加了肩袖損傷、進(jìn)針點(diǎn)處的醫(yī)源性骨折等風(fēng)險(xiǎn)[24]。

Brunner等[25]發(fā)現(xiàn)肱骨近端骨折采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，螺釘切出肱骨頭發(fā)生率占所有術(shù)后并發(fā)癥的23%。本研究發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板和髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折在術(shù)后螺釘切出肱骨頭發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究鎖定鋼板組術(shù)后肱骨頭壞死發(fā)生率為4.6%，低于髓內(nèi)釘組發(fā)生率7.0%，然而差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于術(shù)后二次手術(shù)發(fā)生率，兩組間森林圖顯示存在異質(zhì)性且二次手術(shù)漏斗圖不完全對稱，存在發(fā)表偏倚，結(jié)果值得推敲。末次隨訪Constant肩關(guān)節(jié)功能評分，鎖定鋼板組優(yōu)于髓內(nèi)釘組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究尚存在以下不足，有待進(jìn)一步完善和改進(jìn)：①只納入1篇隨機(jī)對照試驗(yàn)，證據(jù)等級(jí)不高；②非隨機(jī)對照研究MINORS項(xiàng)目評價(jià)納入的研究質(zhì)量適中；③納入研究中Neer分型四部分骨折所占比例較少，本研究結(jié)果更傾向二部分、三部分骨折；④納入的大部分研究隨訪時(shí)間小于2年，缺乏長期隨訪結(jié)果。

綜上所述，鎖定鋼板與髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折短期隨訪可獲得較好的肩關(guān)節(jié)功能，術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮到本研究的不足，仍需要多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)以充分評估鎖定鋼板與髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的臨床療效。

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(本文編輯：胡桂英)

張軍,袁承杰,曹烈虎，等.鎖定鋼板與髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折療效比較的Meta分析[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2016,4(4):207-213.

·讀者·作者·編者·

中華醫(yī)學(xué)會(huì)對一稿兩投問題處理的聲明

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本聲明中所涉及的文稿均指原始研究的報(bào)告或盡管2篇文稿在文字的表達(dá)和討論的敘述上可能存在某些不同之處，但這些文稿的主要數(shù)據(jù)和圖表是相同的。所指文稿不包括重要會(huì)議的紀(jì)要、疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治指南、有關(guān)組織達(dá)成的共識(shí)性文件、新聞報(bào)道類文稿及在一種刊物發(fā)表過摘要或初步報(bào)道而將全文投向另一種期刊的文稿。上述各類文稿如作者要重復(fù)投稿，應(yīng)向有關(guān)期刊編輯部做出說明。

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(本刊編輯部)

Lockingplateversusintramedullarynailforproximalhumeralfractures:ameta-analysis

ZhangJun,YuanChengjie,CaoLiehu,ChenXiao,WengWeizong,SuJiacan.

DepartmentofOrthopedics,ChanghaiHospitalAffiliatedtoSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

SuJiacan,Email:drsujiacan@163.com

Background Proximal humerus fractures accounted for 6% of all fracture types. In addition to hip fractures, fractures of the distal radius, proximal humeral fractures represent the third most common osteoporotic fracture type. Most proximal humeral fractures can be treated by conservative treatment, such as early shoulder sling fixation and limb rehabilitation exercise in late time. However, for displaced, unstable proximal humeral fractures, surgical treatment were often required for satisfactory functional outcomes. This type of fractures accounted for 12.6% of all proximal humeral fractures according to statistics.The range of surgical treatment options consists of open reduction and plate fixation, intramedullary nailing, primary arthroplasty and reverse shoulder arthroplasty. However, there is still a controversy concerning the best way for the treatment of proximal humeral fractures in two-, three-, and four-part between locking plate and intramedullary nails.Methods (1)Inclusion and exclusion criteria.Inclusion criteria: ①Research type: clinical trial concerning locking plate and intramedullary nail in the treatment of proximal humeral fractures; ②The object of study: adult patients with proximal humeral fractures; ③Assessment criterion: related complications and postoperative function; ④The follow-up time is not less than 6 months; ⑤The language is English.Exclusion criteria: ①Pathological fracture; ②Open fracture; ③Letters or meeting reports; ④Literature only with abstract.(2)Literature retrieval and filtering.We searched for randomized controlled trials comparing locking plate with intramedullary nail for two-, three-, or four-part proximal humeral fractures in Pubmed,Embase,Cochrane library. The retrieval date ended until June 2016. (3)Literature data extraction, and the evaluation of the quality.The extraction content includes: research type, patient age, duration of follow-up, follow-up rate, fracture type, rate of second surgery, bone nonunion, complications (humeral head necrosis, screw cutting, infection), Constant score at last follow-up and other related data.(4)Statistical analysis.We applied RevMan5.2 software afforded by Cochrane collaboration, two classification variables using relative risk and 95% confidence interval. Continuous variables using weighted mean difference and 95% confidence interval.I2testwasusedtoevaluatetheheterogeneityofincludedstudies,ifP≥0.1andI2≤50%,usingfixedeffectmodel.IfP<0.1andI2>50%,indicatingtheexistenceofheterogeneityamongthestudies,ifthereisstatisticalheterogeneitybetweenstudiesandclinicalheterogeneityordifferenceshavenoclinicalsignificance,usingarandomeffectsmodel.ResultsOnerandomizedcontrolledtrialsandfiveobservationalstudies,atotalof523patientswereincluded(311inthelockingplategroupand212intheintramedullarynailgroup).SimilarConstantscoreswereobservedbetweenthelockingplateandintramedullarynailinthesestudies[MD=-0.29, 95%CI(-2.71～2.13)，P=0.82].Therewerenosignificantdifferencesinthetwokindsofinternalfixationmethodsintermsofpostoperativecomplications，suchasosteonecrosis,infectionandpenetration.ConclusionsAccordingtoourresearch,theclinicaleffectsoflockingplateandintramedullarynailinthetreatmentoftwo-,three-,orfour-partproximalhumeralfracturesaresimilar.Therewasnosignificantdifferenceinpostoperativecomplications.Multi-centerrandomizedcontrolledtrialsarestillneededtoevaluatetheclinicalefficacyofthetreatmentofproximalhumeralfractureswithlockingplateorintramedullarynail.

Proximalhumeralfractures;Lockingplate;Intramedullarynail;Metaanalysis

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.04.004

國家自然國際合作基金(8141101156)

200433上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院骨科

蘇佳燦，Email:drsujiacan@163.com

2016-10-13)