基層醫(yī)院腹股溝疝疾病診斷相關(guān)分組研究與住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的合理化探討

沈志浩黃曉睛徐雁鳴周金鳳

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基層醫(yī)院腹股溝疝疾病診斷相關(guān)分組研究與住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的合理化探討

沈志浩1黃曉睛2徐雁鳴1周金鳳1

【提 要】 目的 通過對(duì)腹股溝疝進(jìn)行DRGs分組研究，為探索基層地區(qū)開展單病種DRGs-PPS模式及為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定合理支付標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。方法 選用決策樹模型進(jìn)行研究，即以住院費(fèi)用為決策樹的目標(biāo)變量，以其影響因素為分類變量，通過SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包集成的決策樹模塊，采用卡方自動(dòng)交互檢測（CHAID）構(gòu)建決策樹，對(duì)病例進(jìn)行組合分組。結(jié)果 對(duì)分組結(jié)果采用方差分析，F(xiàn) =174.22，P＜0.000，R2=0.623，提示各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組的變異系數(shù)均小于總體的變異系數(shù)，總體分組效果較好。結(jié)論 采用卡方自動(dòng)交互檢測構(gòu)建決策樹，對(duì)腹股疝病例進(jìn)行組合分組，方法及分組結(jié)果均科學(xué)合理，可操作性強(qiáng)，對(duì)基層地區(qū)探索開展單病種DRGs-PPS模式及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定合理支付標(biāo)準(zhǔn)具有參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝 疾病診斷相關(guān)分組 單病種定額預(yù)付費(fèi)制 出院費(fèi)用

1.海鹽縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科（314300）

2.海鹽縣人民醫(yī)院

目前國內(nèi)外都采用疾病診斷相關(guān)分組，用于控制醫(yī)療費(fèi)用和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量。2011年，衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院評(píng)價(jià)工作的通知》，要求在全國衛(wèi)生系統(tǒng)推廣疾病診斷相關(guān)組研究。隨著我國醫(yī)改的進(jìn)程，各地都在探索按病種付費(fèi)的新支付方式改革。然而面臨的主要問題是如何科學(xué)合理地確定支付標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的單病種付費(fèi)模式是僅根據(jù)病種來確定住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，顯然是不合理的，因?yàn)榻M內(nèi)變異太大，組間范圍太寬，而且未考慮其他影響因素，故存在明顯缺陷，可操作性差。而根據(jù)DRGs實(shí)行單病種疾病診斷相關(guān)分組定額預(yù)付費(fèi)制（DRGs-PPS）模式才是未來的發(fā)展方向，它能體現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度及病情復(fù)雜性對(duì)住院費(fèi)用的影響，有利于協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)供方、需方和醫(yī)保支付方的關(guān)系。本研究的主要目的是通過對(duì)腹股溝疝進(jìn)行DRGs分組研究，為探索基層開展單病種DRGs-PPS模式及為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定合理支付標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)。

資料來源

縣域內(nèi)二所二級(jí)甲等醫(yī)院2013年7月至2014年6月間收住的腹股溝疝病例共計(jì)337例，收集所有病歷的病案首頁資料，為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，對(duì)全部數(shù)據(jù)與原始病案進(jìn)行了核對(duì)。為使不屬于標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療消耗的病例不參與費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制訂，經(jīng)預(yù)處理，剔除了治療效果為未愈、死亡、其他，未接受手術(shù)治療及住院費(fèi)用大于50000元、住院時(shí)間超長（大于30天）的病例，最后共得到319例，占全部病例數(shù)的94.6%。

研究方法

1.分組方法

病例組合分組方法常用的有2類：一類是專家分組法，即根據(jù)專家對(duì)疾病的理解，建立具有相似特征的病例組合。另一類是統(tǒng)計(jì)學(xué)分組法，即通過對(duì)住院病例的統(tǒng)計(jì)分析，建立具有相似資源消耗的病例組合。因影響腹股溝疝住院費(fèi)用的因素非常多，而統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)確定醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償有較優(yōu)的能力，因此本研究選用決策樹模型進(jìn)行研究，即以住院費(fèi)用為決策樹的目標(biāo)變量，以其影響因素為分類變量，通過SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包集成的決策樹模塊，采用卡方自動(dòng)交互檢測（CHAID）構(gòu)建決策樹，對(duì)病例進(jìn)行組合分組。

2.變量設(shè)置

根據(jù)研究目的和決策樹模型對(duì)變量的要求，結(jié)合專業(yè)知識(shí)和病案首頁提供的資料，以住院費(fèi)用作為目標(biāo)變量，選取下列因素作為可供選擇的分類變量并加以量化。性別（男=1，女=2），年齡分組（1～16歲=1、17～70歲=2、71歲及以上=3），入院時(shí)情況（一般=1，急危=2），其他同時(shí)需治療的合并癥或伴隨疾病，如：高血壓、心臟病、肺病、糖尿病、腎病等（無=0、有=1），主要診斷，主要手術(shù)操作，次要手術(shù)操作（無=0、有=1），腹腔鏡手術(shù)（否=0、是=1），材料費(fèi)（＜2000元=1，2000元～4000元=2，＞4000元=3）。其中主要診斷依據(jù)ICD-10編碼，見表1，主要手術(shù)操作依據(jù)ICD-9-CM3編碼。因腹股溝疝的并發(fā)癥如腸梗阻、腸壞疽以及單雙側(cè)均在ICD-10編碼中體現(xiàn)，包括是否有手術(shù)植入物等也在ICD-9-CM3編碼中體現(xiàn)，故這些因素不再作為分類變量。

3.組合評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）決定系數(shù)（R2）：是測量一個(gè)數(shù)據(jù)集被分解成n（n＞2）個(gè)子集后，子集間的變異對(duì)總變異解釋程度的指標(biāo)。R2值被用來測量組合間的異質(zhì)性程度，R2值越大說明組間異質(zhì)性越強(qiáng)，分組效果越好。

（2）變異系數(shù)（CV）：用于評(píng)價(jià)組內(nèi)醫(yī)療資源消耗的同質(zhì)性，CV值越小說明組內(nèi)變異越小，分組效果越好。

（3）方差分析：利用方差分析對(duì)分組結(jié)果的各組均數(shù)之間進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。

表1　腹股溝疝的ICD-10編碼

3.分組過程及結(jié)果

采用CHAID構(gòu)建決策樹，對(duì)病例進(jìn)行組合分組。首先對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合要求后選取上述9個(gè)分類變量作為分類截點(diǎn)。決策樹依據(jù)如下準(zhǔn)則生長：分割點(diǎn)、合并類別顯著性水平為0.05，父節(jié)點(diǎn)最小個(gè)案數(shù)10個(gè)，子節(jié)點(diǎn)最小個(gè)案數(shù)5個(gè)，決策數(shù)最大深度3層。分類結(jié)果第一分類截點(diǎn)為主要診斷ICD-10編碼，第二截點(diǎn)為年齡分段，第三截點(diǎn)為是否腹腔鏡手術(shù)，共分為四個(gè)疾病組合。其中主要診斷ICD-10編碼為K40.2中含年齡小于17歲的病例1例，其手術(shù)方式與該組中其他病例手術(shù)方式不同，醫(yī)療資源的消耗較少，為該組中最小值，因此將小于17歲的病例分入該組缺乏合理性。為使分組結(jié)果更易于解釋，醫(yī)學(xué)上更合理，臨床操作、管理上更簡便，強(qiáng)制第一分類截點(diǎn)設(shè)為年齡分段，此時(shí)，第二分類截點(diǎn)則為主要診斷ICD-10編碼，第三分類截點(diǎn)仍為是否腹腔鏡手術(shù)，見表2。

表2　分組結(jié)果及各組住院費(fèi)用情況

4.結(jié)果評(píng)價(jià)

對(duì)選擇不同第一分類截點(diǎn)進(jìn)行分組后比較，分組模型的R2值分別為0.604和0.623，R2值略有升高，說明強(qiáng)制第一分類截點(diǎn)為年齡分段分組結(jié)果，組間異質(zhì)性更強(qiáng)，分組效果好，醫(yī)學(xué)上也更合理。對(duì)最終的分組結(jié)果采用方差分析檢驗(yàn)，結(jié)果F =174.22，P＜0.0001，提示各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組的變異系數(shù)均小于總體的變異系數(shù)，說明分組后各組內(nèi)的同質(zhì)性增強(qiáng)。分組結(jié)果顯示各組間差異大，而組內(nèi)差異小，說明分組效果較好。

5.各病例組合出院費(fèi)用參考值的設(shè)定

按疾病診斷相關(guān)分組后，盡管各組內(nèi)的住院費(fèi)用變異已經(jīng)變小，但是實(shí)際治療過程中由于個(gè)體差異的存在，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)費(fèi)用的極端值。所以各病例組合設(shè)定的出院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不可能滿足所有的病例。在本研究中，假設(shè)病例組合的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)要支付各病例組中75%的病人，因此我們將第75百分位作為上限參考值，見表3。此范圍可作為住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定的參考值范圍。如某一病例的費(fèi)用在參考值范圍外，就認(rèn)為是極端值，予以剔除，最后將參考值范圍內(nèi)的算術(shù)平均數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)住院費(fèi)用。

表3　各組住院費(fèi)用的設(shè)定

討 論

1.開展腹股溝疝D(zhuǎn)RGs的意義

以DRGs為基礎(chǔ)來制定住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，既是病例組合在醫(yī)院管理中的具體體現(xiàn)，也可以為醫(yī)保部門推行按單病種預(yù)付費(fèi)制提供依據(jù)。DRGs-PPS是當(dāng)前國際上公認(rèn)的利多弊少的一種支付方式［1］。DRGs的分類基礎(chǔ)是主要依據(jù)ICD-10編碼或手術(shù)操作編碼，適用于那些診斷和治療方式對(duì)醫(yī)療資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，但并不適用于那些診斷和治療方式相同，而醫(yī)療資源消耗和治療結(jié)果差異巨大的病例［2］，對(duì)這部分病例如僅依據(jù)ICD-10編碼或手術(shù)操作編碼進(jìn)行分組，分出來的組解釋難度大，醫(yī)學(xué)上缺乏合理性，因?yàn)镮CD-10編碼和手術(shù)操作編碼采用的是以病因?yàn)橹鳎馄什课患捌渌S心為輔的可變分類軸心，并不反映疾病嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度，也不直接與衛(wèi)生資源消耗相聯(lián)系，對(duì)于財(cái)務(wù)方面的研究有某些限制［3］。腹股溝疝為外科常見疾病，對(duì)于不同病例，其診斷和治療方式大致相同，但住院費(fèi)用差異較大，故不能單純依據(jù)ICD-10編碼或手術(shù)操作編碼來進(jìn)行DRGs。因此選擇此病種開展DRGs研究具有探索價(jià)值，可作為探索DRGs-PPS模式，確定科學(xué)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)的參考依據(jù)。

2.數(shù)據(jù)的收集與整理

開展DRGs研究必須具備數(shù)據(jù)的經(jīng)濟(jì)性和真實(shí)性［4］。本研究所需的數(shù)據(jù)均來自病案首頁，采集較為方便、經(jīng)濟(jì)。為保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，本研究還進(jìn)行了數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)與原始病案的核對(duì)工作，特別是對(duì)ICD-10編碼及手術(shù)操作ICD-9-CM3編碼不正確的數(shù)據(jù)，進(jìn)行重新編碼，對(duì)并發(fā)癥、合并癥、伴隨疾病進(jìn)行重新核對(duì)，以確保數(shù)據(jù)的完整真實(shí)。在數(shù)據(jù)的核對(duì)過程中發(fā)現(xiàn)病案首頁數(shù)據(jù)庫資料不完整或錯(cuò)誤率較高，明顯增加了核對(duì)工作的工作量。隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的普及和完善，醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)庫應(yīng)成為研究和實(shí)施DRGs-PPS最經(jīng)濟(jì)、最方便的數(shù)據(jù)來源。因此我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)與管理，加強(qiáng)臨床及病案管理人員培訓(xùn)、建立嚴(yán)密的質(zhì)控體系，從源頭上保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性［5］。

3.影響分組的變量因素

采用CHAID構(gòu)建決策樹，對(duì)病例進(jìn)行組合分組研究過程中，如何選擇分類節(jié)點(diǎn)變量是進(jìn)行有效分組的關(guān)鍵步驟之一［6］。腹股溝疝病人常有多種并發(fā)癥和/或伴隨疾病，并有多種手術(shù)方式的選擇及使用植入材料的差異，這些一般認(rèn)為是影響住院費(fèi)用的主要因素。研究中發(fā)現(xiàn)年齡是否小于17歲、主要診斷的ICD-10編碼、是否為腹腔鏡手術(shù)，這三個(gè)因素是影響住院費(fèi)用的主要因素。年齡小于17歲組因手術(shù)操作方法相對(duì)單一，無植入性材料，多無伴隨疾病，因此將其作為第一分類節(jié)點(diǎn)是合理的。主要診斷的ICD-10編碼和是否為腹腔鏡手術(shù)作為第二、第三分類節(jié)點(diǎn)，而主要手術(shù)操作ICD-9-CM3編碼、植入材料的價(jià)格等其他分類變量對(duì)分組結(jié)果影響小。并發(fā)癥或伴隨疾病反映了疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度，是影響分類結(jié)果的重要因素，在很多的疾病診斷相關(guān)分組中均將此因素作為主要分類變量進(jìn)行討論。因腹股溝疝的并發(fā)癥已在主要診斷的ICD-10編碼中體現(xiàn)，因此最終的分組結(jié)果中實(shí)質(zhì)上同樣也包含了有無并發(fā)癥的信息。

4.分組結(jié)果的合理性評(píng)價(jià)

病例組合的目的之一是便于醫(yī)院進(jìn)行管理，所以分組的數(shù)量要適當(dāng)。分組越多，雖然組內(nèi)同質(zhì)性高，能保證評(píng)價(jià)的公平性［7］，但不便于管理和施行DRGs-PPS，失去實(shí)用性；分組過少，則組內(nèi)同質(zhì)性差，組內(nèi)病例臨床特征差異大，醫(yī)療資源消耗難以保證［4］。美國的MDC將腹股溝疝相關(guān)疾病組分為三組，主要按年齡、有無并發(fā)癥和/或伴隨疾病進(jìn)行分類［8］。分別是（1）腹股溝疝和股疝手術(shù)，年齡≥70歲，有并發(fā)癥和/或伴隨疾??；（2）腹股溝疝和股疝手術(shù)，年齡18～70歲，無并發(fā)癥和或伴隨疾??；（3）疝手術(shù)，年齡0～17歲。與本研究的分組結(jié)果較相近，但MDC分類中未體現(xiàn)是否為腹腔鏡手術(shù)，因此本研究的分組結(jié)果更為合理。與分組相關(guān)的這幾個(gè)變量因素的信息在病案首頁中均能得到，因此作為分組的主要依據(jù)較為合理方便，臨床可操作性強(qiáng)。

5.標(biāo)準(zhǔn)出院費(fèi)用的設(shè)定

開展DRG-PPS可促使醫(yī)院（醫(yī)生）主動(dòng)合理地提供醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用上漲、縮短住院時(shí)間的目的。本研究設(shè)定了出院費(fèi)用的上限參考值，標(biāo)準(zhǔn)出院費(fèi)用至少能滿足75%的病例，結(jié)果令人滿意，方法科學(xué)、合理。但開展DRGs-PPS是一個(gè)復(fù)雜而龐大的系統(tǒng)工程，這需要多年的積累和改進(jìn)，為制定更科學(xué)、更精準(zhǔn)的出院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。其次，醫(yī)療價(jià)格的調(diào)整與新治療方式的引入，一定情況下影響費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，因此需要定期對(duì)標(biāo)準(zhǔn)住院費(fèi)用進(jìn)行校正或修訂，同時(shí)有必要建立補(bǔ)充的結(jié)算政策［9］。

參考文獻(xiàn)

［1］陳龍，馬利，彭云紅，等.闌尾炎手術(shù)患者DRGs支付方式研究.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2014，31（1）：146-147.

［2］李瓏.疾病診斷相關(guān)組概述及其在我國的適用性分析.中國醫(yī)院管理，2013，33（1）：51-53.

［3］北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病內(nèi)建類合作中心.疾病與有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類：第十次修訂本第二卷指導(dǎo)手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.

［4］朱濱海.用循環(huán)系統(tǒng)病例探討疾病診斷相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分組過程.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005，24（11）：54-57.

［5］付婷輝，張修梅.北京地區(qū)剖宮產(chǎn)類似DRG分組研究.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（3）：158-161.

［6］高建民，鄭古崢玥，詹梅，等.疾病診斷相關(guān)分組分類節(jié)點(diǎn)變量的選擇及其分組結(jié)果的合理性評(píng)價(jià).中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32（1）：16-18.

［7］孫惠穎，趙科穎.基于泰國DRGs的闌尾切除術(shù)分組研究與探索.中國醫(yī)院管理，2014，34（5）：38-39.

［8］周齊.美國疾病診斷相關(guān)組.國外醫(yī)學(xué)·醫(yī)院管理分冊，1989，4：151-152.

［9］盧俊龍，劉海平，鄒宇華.廣東省戊型病毒性肝炎病人病例組合及住院費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)研究.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，13（5）：326-329 .

（責(zé)任編輯：鄧 妍）