自固定補(bǔ)片在腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用

楊玉輝，王鄧超(四川省自貢市第四人民醫(yī)院普通外科，四川 自貢 643000)

自固定補(bǔ)片在腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用

楊玉輝，王鄧超
(四川省自貢市第四人民醫(yī)院普通外科，四川 自貢 643000)

目的 探討自固定補(bǔ)片應(yīng)用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床效果。方法 將2013年12月至2015年1月我院收治的男性腹股溝疝患者160例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各80例，觀察組患者使用自固定補(bǔ)片疝修補(bǔ)，對(duì)照組采用普通聚丙烯補(bǔ)片疝修補(bǔ)，觀察兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后1天疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)；術(shù)后7天、1月、3月、6月疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P< 0.05)；觀察組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組未出現(xiàn)異物感，陰囊積液1例，對(duì)照組異物感9例，陰囊積液7例，給予理療、穿刺抽液后均治愈；兩組患者均未發(fā)生血腫、切口感染、復(fù)發(fā)。結(jié)論 應(yīng)用自固定補(bǔ)片可減少患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)區(qū)異物感，減輕術(shù)后疼痛，值得臨床推廣。

腹股溝疝；疝修補(bǔ)術(shù)；無張力

腹股溝位于人體下腹壁和大腿交界三角區(qū)，腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝缺損向體外突出[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹股溝疝的治療方法越來越豐富，無張力疝修補(bǔ)手術(shù)已成為常用治療方法，手術(shù)后各種并發(fā)癥也逐漸受到關(guān)注。越來越多的學(xué)者開始研究無張力疝修補(bǔ)術(shù)后產(chǎn)生的慢性疼痛、異物感、感染等情況。自貢市第四人民醫(yī)院自2013年開始采用免縫合自固定補(bǔ)片行開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝80例，并與同期使用需縫合固定的聚丙烯平片的80例患者比較，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2015年1月自貢市第四人民醫(yī)院普通外科住院的160例腹股溝疝患者，納入標(biāo)準(zhǔn):均為男性，初發(fā)疝，臨床分型為Ⅱ～I(xiàn)V型腹股溝疝，無手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能衰竭、多器官功能不全等手術(shù)禁忌癥的患者；②雙側(cè)疝、股疝、嵌頓疝、女性疝、難復(fù)性疝、滑疝、下腹部手術(shù)史、復(fù)發(fā)疝、術(shù)區(qū)疼痛患者。將160例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組 (自固定補(bǔ)片組) 和對(duì)照組(普通平片組)各80例，觀察組年齡20～89歲[(54.5±5.7)歲]，斜疝56例，直疝24例，體重指數(shù)(23.8±3.4)，合并高血壓3例，糖尿病2例；對(duì)照組年齡19～91歲[(56.3±6.1)歲]，斜疝51例，直疝29例，體重指數(shù)為(24.2±3.1)，合并高血壓3例，糖尿病3例。所有手術(shù)均為同一術(shù)者主刀，助手為相對(duì)固定的住院醫(yī)師，兩組患者在年齡、疝分型、體重指數(shù)及合并癥上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法 兩組患者均在持續(xù)硬膜外麻醉下由同組醫(yī)師行李金斯坦無張力疝修補(bǔ)術(shù)。觀察組:于腹股溝韌帶上方2 cm處取4～6 cm與之平行之切口，依次切開皮膚及皮下組織，剪開腹外斜肌腱膜，保護(hù)髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)，鈍性分離腱膜下組織，向上顯露聯(lián)合腱，向下顯露腹股溝韌帶，游離精索結(jié)構(gòu)。銳性分離疝囊與周圍粘連組織，較小疝囊游離至內(nèi)環(huán)口后還納，較大疝囊則橫斷，近端疝囊高位結(jié)扎后還納，遠(yuǎn)端疝囊予以曠置，直疝疝囊則直接還納。若腹橫筋膜缺損較大，則間斷縫合腹橫筋膜修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口至容納食指。將美國柯惠醫(yī)療生產(chǎn)的自固定網(wǎng)片(12 cm×8 cm)置于腹橫筋膜淺面，預(yù)裁式搭扣包繞精索，遠(yuǎn)端超越恥骨結(jié)節(jié)1.5～2.0 cm，與周圍組織、韌帶自固定，補(bǔ)片張力均勻。對(duì)照組:將美國柯惠醫(yī)療生產(chǎn)的聚丙烯網(wǎng)片(15 cm×15 cm)依腹股溝區(qū)大小裁剪后置于腹橫筋膜淺面，遠(yuǎn)端超越恥骨結(jié)節(jié)1.5～2.0 cm，用絲線將平片邊緣與腹股溝韌帶、陷凹韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹內(nèi)斜肌間斷縫合固定，補(bǔ)片張力均勻。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) 采用數(shù)字評(píng)分法(VAS) 將疼痛的程度用0至10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選1個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。0分:無疼痛；0～3 分:有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給予臨床處置；7～10分:患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。觀察兩組患者VAS 疼痛評(píng)分(術(shù)后1天、7天、1月、3月、6月)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)區(qū)異物感、陰囊積液、血清腫、切口感染、近期復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后1天疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)，術(shù)后7天、1月、3月、6月疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P< 0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；觀察組異物感0例，出現(xiàn)陰囊積液1例，對(duì)照組異物感9例，陰囊積液7例，給予理療、穿刺抽液后均治愈。兩組患者均未發(fā)生血清腫、切口感染、復(fù)發(fā)等情況。見表1。

表1 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3 討論

手術(shù)是徹底治療成人腹股溝疝的最佳手段[2]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，補(bǔ)片用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后，腹股溝疝的復(fù)發(fā)率逐漸趨于穩(wěn)定，但術(shù)后術(shù)區(qū)慢性疼痛和不適日益成為手術(shù)關(guān)注的重點(diǎn)。醫(yī)師不僅要治療患者的疾病本身，更要注重患者的心理感受，減輕患者的痛苦。無張力疝修補(bǔ)術(shù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不再僅僅是復(fù)發(fā)率，還要有患者的術(shù)后并發(fā)癥、疼痛程度、恢復(fù)快慢等來綜合評(píng)價(jià)[3]。歐洲疝學(xué)會(huì)公認(rèn)的慢性疼痛發(fā)生率10%～12%[4]，長期以來，如何減少異物感、慢性疼痛、腹壁僵硬等由補(bǔ)片帶來的術(shù)后并發(fā)癥一直是眾多外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。無張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛及腹壁僵硬的原因較多，主要以下幾方面:術(shù)中對(duì)腹股溝區(qū)神經(jīng)的損傷，術(shù)后補(bǔ)片皺縮與持續(xù)的慢性炎性反應(yīng)，縫合固定點(diǎn)牽拉所產(chǎn)生的張力及補(bǔ)片材料[5]。術(shù)中補(bǔ)片縫合固定與術(shù)后慢性疼痛密切相關(guān)[6]。縫線固定增加了術(shù)后慢性疼痛的概率，縫線固定越多，疼痛概率越大[7]，除了規(guī)范手術(shù)操作，避免神經(jīng)損傷外，減少對(duì)補(bǔ)片的縫合甚至不縫合，是外科醫(yī)師對(duì)材料的夢(mèng)寐追求。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后第1天兩組疼痛比較統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異，術(shù)后7天、1月、3月、6月疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自固定網(wǎng)片是免縫合半可吸收的新型網(wǎng)片[8]，該材料是由單絲聚丙烯網(wǎng)和固定在其上的可吸收的聚乳酸微型錨扣構(gòu)成，自固定補(bǔ)片能顯著減輕患者術(shù)后疼痛和慢性疼痛，與以下原因有關(guān):①整個(gè)補(bǔ)片的固定面布滿了可吸收聚乳酸微鉤，可吸收微鉤頭端呈圓球形，“嵌入” 組織而非“刺入” 組織，不會(huì)刺入神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛；②補(bǔ)片整個(gè)面平鋪在腹股溝區(qū)減少了縫合造成的牽拉疼痛，同時(shí)對(duì)腹股溝區(qū)組織和精索周圍組織沒有張力，特別是對(duì)精索和神經(jīng)沒有張力，也減少了疼痛；③可吸收微鉤植入患者體內(nèi) 15 個(gè)月之內(nèi)會(huì)被吸收掉，之后補(bǔ)片整體密度降低 50%，變成完全的輕質(zhì)大網(wǎng)孔，減少了補(bǔ)片皺縮[9]。自固定補(bǔ)片組與普通平片組在手術(shù)時(shí)間差異上統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異；自固定補(bǔ)片在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中不縫合固定是其最大的特點(diǎn)，手術(shù)中不縫合固定或少縫合固定，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，無需過多分離組織，減少了神經(jīng)血管損傷的可能性。補(bǔ)片植入后與周圍組織融合將導(dǎo)致炎性反應(yīng)，該炎性反應(yīng)會(huì)持續(xù)相當(dāng)長的一段時(shí)間，而那些質(zhì)量較大、材質(zhì)較多的植入物，產(chǎn)生的瘢痕組織更多，導(dǎo)致的炎性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間也會(huì)更長，因此形成炎性肉芽組織也越多，有動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果證實(shí):腹股溝區(qū)的炎癥肉芽組織形成越少，腹壁的靈活性將增加，異物感則減少，提示腹壁的異物感與腹股溝區(qū)的炎性肉芽組織有關(guān)，而輕量型補(bǔ)片產(chǎn)生的炎性肉芽組織少于重量型補(bǔ)片[10]。在修補(bǔ)較大腹股溝疝時(shí)，橫斷疝囊后將疝囊遠(yuǎn)端保留在遠(yuǎn)處，普通平片縫合固定時(shí)牽拉、縫扎，若局部止血不徹底，滲血可積存在陰囊，強(qiáng)行剝離遠(yuǎn)端疝囊及游離精索時(shí)過度牽拉睪丸，橫斷疝囊后遠(yuǎn)端疝囊仍保留在原處，腹膜組織的囊壁繼續(xù)分泌液體或者當(dāng)殘留的疝囊組織較大，分泌液體較多時(shí)，組織不能快速吸收，可導(dǎo)致陰囊積液，經(jīng)理療、托高陰囊等措施可治愈。本組患者出現(xiàn)陰囊積液2例，經(jīng)理療和穿刺抽液，加壓包扎傷口均治愈，未取出補(bǔ)片。應(yīng)用自固定補(bǔ)片時(shí)需要充分地游離空間，以便使自固定補(bǔ)片有更大的接觸面積，更可靠的固定和錨定，必要時(shí)可以適當(dāng)?shù)夭眉艟W(wǎng)片，從恥骨結(jié)節(jié)向內(nèi)環(huán)方向鋪設(shè)網(wǎng)片，恥骨結(jié)節(jié)要覆蓋1 cm以上，盡可能保留神經(jīng)，不刻意解剖游離神經(jīng)，如果神經(jīng)有損傷，則切斷并處理好殘端。對(duì)于腹橫筋膜薄弱者，特別是較大的直疝，可以將網(wǎng)片的頭端與恥骨結(jié)節(jié)作一針的縫合固定，縫合時(shí)注意不要縫合在骨膜上，線結(jié)不要打緊，可以減少疼痛。

總之，與普通補(bǔ)片比較，應(yīng)用自固定補(bǔ)片能顯著減輕術(shù)后疼痛，縮短手術(shù)時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。但因價(jià)格較為昂貴，目前仍未被普遍應(yīng)用。臨床醫(yī)師要根據(jù)患者具體情況來選擇補(bǔ)片，采取個(gè)體化治療，術(shù)前必須與患者溝通，共同決定應(yīng)用何種補(bǔ)片。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，補(bǔ)片材料將不斷改進(jìn)，提高治療效果，降低手術(shù)并發(fā)癥，使患者能夠獲益最大。

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Application of automatic fixed mesh in tension-free repair of inguinal hernia

YANGYu-hui，WANGDeng-chao
(DepartmentofGeneralSurgery，ZigongFourthPeople'sHospital，Zigong64300，China)

Objective To explore the clinical significance of automatic fixed mesh in inguinal hernia repair.Methods A total of 160 male patients with inguinal hernia in our hospital between December 2013 and January 2015 were randomly divided into observation and control group，80 in each group.The observation group was treated with automatic fixed mesh while the control group was treated with ordinary polypropylene mesh.The postoperative pain VAS scores，the average operation time，the hospital stay，the complications and the recurrence were compared between the two groups.Results There was no difference in pain scores on the first day after operation between the two groups (P> 0.05).However，there were significant differences in the postoperative pain VAS scores on the 7th day，in the 1st month，the 3rd month and the 6th months between the two groups (P<0.05).The average operation time and the hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group (P<0.05).There was no foreign body sensation in the observation group，but 9 cases were found in the control group.One case of scrotal hydrocele occurred in the observation group and 7 cases in the control group.The scrotal hydrocele was cured through physiotherapy and puncture.There were no seroma，wound infection and recurrence in the both groups.Conclusion Applications of automatic fixed mesh not only can reduce operation time，the hospital stay and the foreign body sensation，but also can reduce postoperative pain.It is worthy of promotion

Inguinal hernia；Herniorrhaphy；Tension-free

R656.2

A

1672-6170(2016)05-0193-03

2016-05-05；

2016-06-22)