羥乙基淀粉130/0.4在腹部大手術(shù)后的應(yīng)用

馮 盧，趙 煜，蔣忠寧

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院急診外科，四川 成都 610072)

羥乙基淀粉130/0.4在腹部大手術(shù)后的應(yīng)用

馮 盧，趙 煜，蔣忠寧

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院急診外科，四川 成都 610072)

腹部大手術(shù)后由于術(shù)中術(shù)后的失血及液體的丟失，以及手術(shù)打擊引起的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，大量液體滲透至組織間隙，導(dǎo)致腹部大手術(shù)后存在液體的絕對(duì)不足和相對(duì)不足，而且以相對(duì)不足為主[1]。大量臨床研究表明，大的手術(shù)創(chuàng)傷后應(yīng)用適量的膠體液能夠有效的提高膠體滲透壓，改善毛細(xì)血管滲漏綜合征，減輕組織水腫，改善患者愈后。羥乙基淀粉130/0.4作為新型的人工膠體，擴(kuò)容效果好，對(duì)凝血功能、腎功能影響小，安全性高[2，3]。本研究擬觀察羥乙基淀粉130/0.4加晶體液治療對(duì)腹部大手術(shù)后患者術(shù)后液體平衡量、凝血功能及腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取將2013 年1 月至2014年6月收入急診外科并行急診腹部手術(shù)的患者90例，按簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為羥乙基淀粉(HES)組和晶體組各45 例，其中羥乙基淀粉組男28 例，女17 例，年齡42～79 歲[(59.6±11.2)歲]；小腸穿孔或破裂14例，胃十二指腸穿孔15例、結(jié)直腸穿孔或破裂16例。晶體組男23 例，女21 例，年齡39～82 歲[(60.2±10.7)歲]；小腸穿孔或破裂16例，胃十二指腸穿孔18例、結(jié)直腸穿孔或破裂11例。術(shù)中估計(jì)失血量在100～300 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已經(jīng)給予膠體補(bǔ)液治療者；術(shù)前有明顯凝血功能異?；蚰I功能重度腎功能不全者。兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量比較

1.2 方法 兩組患者的術(shù)者及手術(shù)條件相同。術(shù)后第1～3 天，兩組均按25 kcal/(kg·d)，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。晶體組只給予晶體液(平衡鹽溶液和葡萄糖溶液)，羥乙基淀粉組給予羥乙基淀粉130/0.4 500 ml qd加晶體液靜脈滴注×3天治療。比較兩組患者手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后1～3日尿量、液體平衡量(=液體入量-尿量)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及肌酐(Cr)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)日術(shù)后出入量、尿量比較 兩組患者手術(shù)日的尿量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后第1～3天羥乙基淀粉組的尿量明顯多于晶體液組(P< 0.05)。兩組患者在術(shù)后均存在液體正平衡，兩組患者手術(shù)日液體正平衡量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后第1、2、3天羥乙基淀粉組液體正平衡顯著少于晶體液組(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)日術(shù)后出入量、尿量比較 (ml)

*與晶體液組比較，P<0.05

2.2 兩組凝血功能及腎功能比較 兩組患者術(shù)前和術(shù)后第1、2、3天凝血指標(biāo)(PT、APTT)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)前和術(shù)后第1、2、3天Cr比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后凝血功能及腎功能比較

3 討論

腹部大手術(shù)后的患者由于術(shù)中、術(shù)后出血及液體丟失導(dǎo)致術(shù)后液體絕對(duì)不足；而由于手術(shù)的打擊可導(dǎo)致機(jī)體全身性炎癥反應(yīng)，引起全身性毛細(xì)血管滲漏綜合征(systemic capillaryleak syndrome，SCLS)[4]；此時(shí)，除了局部的水腫和滲出以外，全身毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液體滲漏至組織間隙，大量的液體潴留于組織間隙，導(dǎo)致術(shù)后液體相對(duì)不足。傳統(tǒng)的液體治療在腹部大手術(shù)后為了快速達(dá)到恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的目的，術(shù)后單純應(yīng)用大量的晶體液復(fù)蘇治療，然而輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25%留在血管內(nèi)，其余75%則分布于血管外間隙。同時(shí)大量的晶體液可稀釋血漿蛋白，降低血漿膠體滲透壓，輸入后很快擴(kuò)散到組織間隙，導(dǎo)致全身水腫加重，進(jìn)一步加重組織器官缺氧。

本研究顯示，兩組患者在術(shù)后均存在液體正平衡，與既往研究結(jié)果一致[5]。Petrasovicová 等[6]觀察117 例外科危重患者發(fā)現(xiàn)，液體正平衡量大的患者預(yù)后不良，器官功能不全發(fā)生率和死亡率較高。Moller 等[7]的邏輯回歸分析結(jié)果顯示，液體正平衡量是術(shù)后并發(fā)癥和住院死亡率的最重要危險(xiǎn)因素。相反，Alsous 等[8]分析發(fā)現(xiàn)，液體負(fù)平衡的出現(xiàn)提示病情逆轉(zhuǎn)、預(yù)后良好，液體負(fù)平衡延遲出現(xiàn)則意味著預(yù)后不良。

羥乙基淀粉(130/0.4，6%)作為新一代血漿代用品，具有分子篩堵漏、抑制炎癥介質(zhì)的表達(dá)和釋放，減少白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用的特點(diǎn)。因此術(shù)后應(yīng)用羥乙基淀粉可以提高血漿膠體滲透壓，減輕應(yīng)激反應(yīng)，有效減少毛細(xì)血管滲漏的發(fā)生。腹部大手術(shù)后的液體治療補(bǔ)充適量羥乙基淀粉不僅能快速使血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)平穩(wěn)，還能減輕組織水腫，減輕因水腫而造成的組織器官缺血缺氧，減輕臟器功能損傷[9]。圍手術(shù)期使用膠體液羥乙基淀粉在提升有效血液容量同時(shí)，不可避免地會(huì)導(dǎo)致血液容量明顯增加，有研究發(fā)現(xiàn)，血液稀釋后患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的PT和APTT 延長(zhǎng)[10]。我們結(jié)果顯示羥乙基淀粉組與晶體組比較，PT、APTT 無(wú)明顯延長(zhǎng)，均保持在正常范圍以內(nèi)。并且術(shù)后患者均未出現(xiàn)因凝血功能障礙導(dǎo)致的黏膜出血等并發(fā)癥發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道羥乙基淀粉類膠體液對(duì)患者腎功能造成損害[11]，本研究的兩組病例均未產(chǎn)生腎功能影響。

本研究結(jié)果表明，羥乙基淀粉130/0.4有明顯的利尿作用，可動(dòng)員、排出體內(nèi)的過(guò)多液體，減少腹部大手術(shù)后液體正平衡。

[1] 所劍，蔡秀軍，李宗芳.腹部中等以上手術(shù)術(shù)后液體治療推薦方案[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(7)：624.

[2] 李依，陳友岱，董蕓，等.靜脈注射6%羥乙基淀粉130/0.4和呋噻米對(duì)急性胰腺炎的擴(kuò)容效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(1)：91-93.

[3] 姚毅，張維慶.羥乙基淀粉130/0.4在腹部手術(shù)患者術(shù)后液體治療中的作用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30(2)：258-259.

[4] 劉玉枝.羥乙基淀粉聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療毛細(xì)血管滲漏綜合征的臨床研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25(21)：4893.

[5] 高永珍.早期液體正平衡策略對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者呼吸功能的影響[J].臨床合理用藥雜志，2014，7(12)：117-118.

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[9] 袁欣，王雁冰，陳曉峰，等.食管癌術(shù)后早期持續(xù)滴注羥乙基淀粉對(duì)組織水腫的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(24)：48-50.

[10]劉斐，孟盡海，吳燕，等.羥乙基淀粉對(duì)全麻下行結(jié)直腸癌手術(shù)患者凝血功能的影響[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35(11)：1219-1212.

[11]喬寧.羥乙基淀粉類藥品可增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)[N].健康報(bào).2014-02-27(002).

2015-11-06；

2016-01-31)