復(fù)發(fā)性多軟骨炎合并邊緣葉腦炎一例

林佳才　伍思婷　石強(qiáng)

復(fù)發(fā)性多軟骨炎合并邊緣葉腦炎一例

林佳才伍思婷石強(qiáng)

572013 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院神經(jīng)內(nèi)科

關(guān)鍵詞:多軟骨炎，復(fù)發(fā)性；邊緣葉腦炎

1病例報(bào)告患者男性，59歲，主因“發(fā)熱10 d，反應(yīng)遲鈍、亂語(yǔ)7 d”于2013-11-09入作者醫(yī)院，患者于入院前10 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.1℃，于外院行頭MRI平掃提示雙側(cè)海馬、基底節(jié)區(qū)及右側(cè)丘腦片狀缺血灶，之后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗生素治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。入院前7 d開(kāi)始出現(xiàn)不認(rèn)識(shí)家人，記憶力、計(jì)算力下降，并出現(xiàn)隨地小便等癥狀。為進(jìn)一步治療來(lái)院就診。查體：雙眼結(jié)膜充血、水腫、表面血管迂曲。雙耳略有增厚，輕度腫脹，無(wú)紅腫、壓痛等，雙手及雙足部遠(yuǎn)端可見(jiàn)輕度關(guān)節(jié)變形。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)模糊，腦神經(jīng)檢查未見(jiàn)明顯異常。四肢肌力Ⅴ級(jí)。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及深淺感覺(jué)未見(jiàn)異常。左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。頸抵抗，頸胸四橫指，Kernig征(+)，Brudzinski征(+)。簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分20分。入院當(dāng)天急行腰穿查腦脊液示腦脊液壓力200 mmH2O(1 mmH2O=9.8×10-3kPa)，腦脊液常規(guī)、生化未見(jiàn)明確異常，細(xì)菌、結(jié)核桿菌、隱球菌涂片檢查陰性，抗Hu、抗Yo、抗Ri均為陰性；血常規(guī)示白細(xì)胞12×109/L，血生化檢查未見(jiàn)明顯異常，C反應(yīng)蛋白1.9 mg/dL、降鈣素原0.06 ng/mL，紅細(xì)胞沉降率(ESR)67 mm/h，結(jié)合外院影像學(xué)結(jié)果，入院后初步診斷為顱內(nèi)感染，遂予抗生素及抗病毒治療(治療同時(shí)進(jìn)行，抗生素治療持續(xù)11 d，抗病毒治療持續(xù)13 d)。2013-11-12查腦MRI增強(qiáng)掃描及腦MRA檢查，提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、顳葉多發(fā)異常信號(hào)(圖1A、1B)，頭MRA檢查結(jié)果正常。2013-11-16行PET-CT檢查，提示左側(cè)海馬、右側(cè)大腦腳、右側(cè)枕葉多發(fā)放射性增高影；左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀高密度影?；颊唠p眼結(jié)膜充血、水腫、表面血管迂曲，結(jié)合眼科會(huì)診意見(jiàn)，考慮可能存在炎性受累；雙耳有增厚，輕度腫脹，結(jié)合耳鼻喉科會(huì)診意見(jiàn)，考慮同樣存在炎性改變。但抗感染及抗病毒治療后患者臨床癥狀仍呈逐漸加重趨勢(shì)。2013-11-19再次復(fù)查腦MRI增強(qiáng)掃描，提示腦部病灶較前明顯增大(圖1C、1D)。鑒于該患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的抗感染及抗病毒治療后病情及影像學(xué)檢查仍提示持續(xù)加重，且該患者存在比較特殊的眼部及耳部改變，故考慮該患者可能并非單純的顱內(nèi)感染，可能為復(fù)發(fā)性多軟骨炎(RP)合并邊緣葉腦炎。2013-11-20再次復(fù)查腦脊液顯示腦脊液壓力210 mmH2O，腦脊液常規(guī)、腦脊液生化檢查仍未見(jiàn)明確異常，腦脊液細(xì)菌、結(jié)核桿菌、隱球菌涂片檢查陰性，腦脊液漿細(xì)胞陽(yáng)性；血Ⅱ型膠原抗體、血及腦脊液谷氨酸受體2B(NR2B)抗體均陽(yáng)性，N-甲基-天冬氨酸受體、接觸相關(guān)蛋白(CASPR2)、γ-氨基丁酸B型受體等結(jié)果均提示陰性。復(fù)查血常規(guī)、炎性指標(biāo)等結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，ESR 55 mm/h。2013-11-21行耳部軟骨組織病理檢查，提示炎性浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞(圖2)。結(jié)合上述化驗(yàn)結(jié)果及病理學(xué)證據(jù)，確診為RP合并邊緣葉腦炎，予免疫球蛋白沖擊治療(按體重0.4 g/kg，治療7 d)和大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療(潑尼松靜脈點(diǎn)滴1000 mg/d× 3 d，500 mg/d× 3 d，250 mg/d× 3 d，125 mg/d × 3 d)，之后改口服潑尼松片60 mg/d，口服劑量每應(yīng)用1周減5 mg/d，12周減量至5 mg/d，并長(zhǎng)期應(yīng)用該劑量口服。治療后患者病情好轉(zhuǎn)并出院，隨訪1年，病情未再次發(fā)作。

A： Flair像(2013-11-12)顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、顳葉、丘腦可見(jiàn)多發(fā)片狀異常信號(hào)(箭頭所示)；B：T2加權(quán)像檢查(2013-11-12)顯示雙側(cè)顳葉、海馬、右側(cè)腦橋存在點(diǎn)、片狀異常高信號(hào)(箭頭所示)；C：復(fù)查 Flair像(2013-11-19)顯示異常信號(hào)較圖A范圍明顯擴(kuò)大(箭頭所示)；D：T2加權(quán)像檢查(2013-11-19)顯示異常高信號(hào)累及范圍較圖B明顯擴(kuò)大(箭頭所示)

圖1患者腦MRI檢查表現(xiàn)

圖2患者左耳部軟骨組織病理檢查顯示軟骨變形伴炎性浸潤(rùn)(HE×400)

2討論RP是臨床上一種相對(duì)罕見(jiàn)的自身免疫系統(tǒng)疾病，典型表現(xiàn)為多發(fā)軟骨炎性破壞，可累及耳軟骨、鼻部、呼吸道、關(guān)節(jié)軟骨、眼部等[1]。該病診斷標(biāo)準(zhǔn)由Mcadam等[2]制定，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為需符合(1)耳廓軟骨炎，(2)鼻軟骨炎，(3)呼吸道軟骨炎，(4)非侵蝕性、血清陰性、炎性多關(guān)節(jié)炎，(5)眼部炎性反應(yīng)，(6)耳蝸或前庭損害中的3個(gè)表現(xiàn)。RP發(fā)病高峰年齡為60歲，男女比例無(wú)明顯差別[1-3]。結(jié)合眼科、耳鼻喉科及風(fēng)濕免疫科會(huì)診意見(jiàn)，本例患者臨床表現(xiàn)主要為耳部炎性改變、雙眼炎性受累、雙手及雙足部關(guān)節(jié)受累，符合Mcadam診斷標(biāo)準(zhǔn)。

RP患者臨床表現(xiàn)多樣，除典型表現(xiàn)外，患者常合并出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、皮膚癥狀，僅有極少數(shù)RP患者合并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[3]。既往的個(gè)案報(bào)道顯示，RP患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀通常以頭痛、周?chē)远嗌窠?jīng)炎、肌炎、腦梗死、癡呆、偏癱、小腦癥狀為主[4-6]。而本例RP合并邊緣葉腦炎患者呈急性起病，首發(fā)癥狀并非為RP典型的關(guān)節(jié)炎性改變，而是以發(fā)熱、情感障礙、認(rèn)知障礙為表現(xiàn)的腦內(nèi)感染癥狀，在臨床上易與顱內(nèi)感染相混淆，出現(xiàn)誤診情況。雖然RP合并邊緣葉腦炎在臨床上十分罕見(jiàn)，但通過(guò)該病例的診治過(guò)程仍提示神經(jīng)科醫(yī)生在以腦內(nèi)感染癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的疾病診斷中，需要考慮到RP合并邊緣葉腦炎可能。

Massry等[4]曾報(bào)道RP合并邊緣葉腦炎的病例，其顱腦MRI檢查提示T2加權(quán)成像呈高信號(hào)，且上述信號(hào)隨著臨床病情的加重愈發(fā)明顯，癥狀好轉(zhuǎn)后上述異常信號(hào)消失。該患者隨著病情加重，其MRI病灶愈發(fā)明顯、擴(kuò)大，提示病變處炎性改變逐漸加重。有文獻(xiàn)報(bào)道邊緣葉腦炎或副腫瘤綜合征等疾病累及雙側(cè)顳葉區(qū)域可導(dǎo)致嚴(yán)重的精神行為異常、記憶力減退、癡呆、癲癇[7]，而該患者腦脊液Hu-Yo-Ri抗體均為陰性，故診斷考慮為RP合并邊緣葉腦炎。上述判斷在PET-CT檢查方面得到了驗(yàn)證，典型RP患者行PET-CT檢查能發(fā)現(xiàn)病灶處的造影劑聚集[8]，結(jié)合該患者主要臨床表現(xiàn)，考慮主要病灶應(yīng)位于腦內(nèi)邊緣葉結(jié)構(gòu)，而PET-CT同樣提示了左側(cè)海馬、右側(cè)大腦腳、右側(cè)枕葉多發(fā)放射性增高影、左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀高密度影，與RP合并邊緣葉腦炎的影像學(xué)特征相符。目前研究發(fā)現(xiàn)NR2B抗體常見(jiàn)于邊緣葉腦炎患者，而該患者血及腦脊液中均檢測(cè)出NR2B抗體。神經(jīng)元的破壞可使神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致GluR肽的釋放，繼而產(chǎn)生NR2B抗體。因此NR2B抗體臨床上?？稍谶吘壢~腦炎、局灶性癲癇、急性缺血性腦卒中、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病時(shí)檢測(cè)得到陽(yáng)性結(jié)果[9]。有研究者在RP合并邊緣葉腦炎患者的尸檢中發(fā)現(xiàn)其病理改變主要以彌散性的血管炎性改變，其中既包括中小動(dòng)脈，亦累及小靜脈[5]。綜合該病例的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)結(jié)果，推測(cè)其病因可能與小血管炎性改變密切相關(guān)。

RP非常少見(jiàn)且臨床表現(xiàn)多樣，因此該病目前仍然缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。目前所制定的治療方案主要通過(guò)回顧性研究分析以及個(gè)案報(bào)道總結(jié)而得。該病例為RP合并邊緣葉腦炎，臨床癥狀重，遂予大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療及免疫球蛋白強(qiáng)化沖擊治療，治療后該患者病情呈逐漸好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，出院后仍長(zhǎng)期口服低劑量糖皮質(zhì)激素治療。

綜上，RP臨床表現(xiàn)多樣，早期診斷的確存在一定難度。對(duì)于疑診為RP的病例，檢測(cè)RP相關(guān)抗體(如Ⅱ型膠原抗體、NR2B抗體等)，并行MRI或PET-CT有助于該病的早期診斷。

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(本文編輯：鄒晨雙)

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.01.019

通訊作者：石強(qiáng)，Email：shiq301@yeah.net

中圖分類(lèi)號(hào)：R681.3；R512.39

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：D

文章編號(hào)：1006-2963 (2016)01-0071-02

(收稿日期：2015-02-12)