預見性護理在中西醫(yī)結合治療慢性硬膜下血腫中的應用

陳志翠

(江蘇省邳州市人民醫(yī)院護理部，江蘇　邳州　221300)

護 理 研 究

預見性護理在中西醫(yī)結合治療慢性硬膜下血腫中的應用

陳志翠

(江蘇省邳州市人民醫(yī)院護理部，江蘇邳州221300)

【摘要】目的觀察預見性護理在中西醫(yī)結合治療慢性硬膜下血腫(CSDH)中的應用。方法將80例CSDH患者隨機分為2組，均行鉆孔引流術，術后給予參附注射液治療，常規(guī)護理組40例實施常規(guī)護理，預見性護理組40例給予預見性護理。比較2組療效，觀察中國卒中量表(CSS)評分和Barthel指數(shù)(BI)評分變化，比較2組引流管拔除時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率。結果預見性護理組總有效率97.50%，常規(guī)護理組95.00%，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組療效相當。2組護理后均較本組護理前CSS評分降低(P<0.05)，BI評分提高(P<0.05)。預見性護理組護理后較常規(guī)護理組CSS評分降低、BI評分提高更明顯(P<0.05)。預見性護理組引流管拔除時間、住院時間均少于常規(guī)護理組(P<0.05)。預見性護理組并發(fā)癥發(fā)生率50.00%，常規(guī)護理組22.50%，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，預見性護理組低于常規(guī)護理組。結論預見性護理能有效提高中西醫(yī)結合治療CSDH的效果，縮短治療時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

【關鍵詞】血腫，硬膜下，慢性；中西醫(yī)結合療法；護理

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)是指顱腦外傷3周后出現(xiàn)的硬膜下血腫，多見于50歲以上患者，臨床癥狀隱匿，患者發(fā)病后逐漸出現(xiàn)顱內壓增高癥狀，多伴有運動障礙、注意力差、記憶困難、判斷能力低下和生活能力差等，影響患者生活質量，加重家庭、社會負擔。鉆孔引流術是其主要治療方法[1]，臨床療效顯著，但術后有一定的復發(fā)率。劉宜慶等[2]在11例CSDH患者中給予鉆孔引流術+復方丹參注射液治療，可明顯改善血腫外膜的血液循環(huán)，促進血腫吸收，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。臨床護理在CSDH患者治療中占有重要地位，鄭紅云等[3]認為針對CSDH患者的病情給予相應護理，可改善患者預后，提高治愈率，減少并發(fā)癥。2013-01—2014-05，筆者在中西醫(yī)結合治療CSDH患者期間實施預見性護理，并與常規(guī)護理對照觀察，結果如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院腦外科住院患者，隨機分為2組。預見性護理組40例，男20例，女20例；年齡46～75歲，平均(63.25±10.23)歲；病程16～60 d，平均(36.58±15.42) d；文化水平：小學12例，初中10例，高中8例，高中以上10例；血腫位置：額顳頂部14例，額部9例，枕部3例，額頂部14例；明確外傷史34例，不明原因6例；血腫密度：高密度(42～50 Hu)13例，混合密度(22～43 Hu)12例，等密度(30～40 Hu)6例，低密度(13～20 Hu)9例。常規(guī)護理組40例，男21例，女19例；年齡45～76歲，平均(63.41±12.86)歲；病程18～62 d，平均(36.62±14.97) d；文化水平：小學11例，初中9例，高中9例，高中以上11例；血腫位置：額顳頂部13例，額部7例，枕部4例，額頂部16例；明確外傷史36例，不明原因4例；血腫密度：高密度12例，混合密度11例，等密度7例，低密度10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標準參照《王忠誠神經(jīng)外科學》[4]中CSDH診斷標準。

1.2.2納入標準①CT證實為CSDH；②外傷史>3周；③思維能力正常；④視聽無障礙。

1.2.3排除標準①合并顱內血腫、腦挫裂傷；②腦血管意外病史、精神病史；③腫瘤患者；④嚴重冠心病、原發(fā)性高血壓患者。

1.3護理方法患者均在全身麻醉下由同一組醫(yī)生行鉆孔引流術，術后給予參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20043116)50 mL，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注，連用7 d。

1.3.1 常規(guī)護理組應用神經(jīng)外科常規(guī)護理，并早、晚2次給予上下肢相應雙側穴位按壓3～4 min，如梁丘、足三里、三陰交、陽陵泉、肩井、合谷、風池、內關等，力度以患者略感痠重為宜，協(xié)助肢體功能康復。

1.3.2預見性護理組

1.3.2.1組建預見性護理小組組建以護士長為組長的預見性護理小組，高年資主管以上護師、責任護士為組員，組長對組員進行預見性護理知識培訓，確保掌握預見性護理的內涵和措施。小組就開顱鉆孔引流術+術后靜脈滴注參附注射液治療CSDH的臨床護理展開討論，提出預見性護理的主要內容，結合科室護理實踐經(jīng)驗和患者具體情況，制訂個性化護理干預措施，并在實踐中不斷修正、完善。

1.3.2.2預見性護理評估全面評估患者的病情、心理特點、肢體功能狀況、家庭支持系統(tǒng)和生活能力等，有利于小組制訂個性化護理方案。另外，組長評估小組成員預見性護理能力，主要是評估小組成員是否掌握CSDH發(fā)病機制、手術步驟、圍手術期護理干預要點和人文關懷措施等。

1.3.2.3基礎預見性護理 溫馨、舒適的醫(yī)療環(huán)境可緩解患者不良情緒，提高醫(yī)療舒適度。因此，病房環(huán)境應保持清潔、明亮、溫馨、有序和通風良好，讓患者入住有賓至如歸之感。圍手術期應避免肺部感染、顱內感染和傷口感染等，小組應每日消毒房間空氣1次，嚴格遵守手衛(wèi)生原則，每日更換吸氧裝置、霧化器和其他醫(yī)療器械，避免醫(yī)源性交叉感染，同時做好口腔護理，三餐后根據(jù)口腔pH值選擇適宜漱口液漱口，清潔口腔，避免細菌下行感染。營養(yǎng)支持可增加機體抵抗力，促進患者臨床康復，小組應加強飲食指導，選擇高蛋白、高熱量、低脂、低糖和富含維生素食物，如魚肉、雞肉、蛋、牛奶等高蛋白食物和蘋果、梨、獼猴桃、青菜、花菜等新鮮水果和蔬菜，根據(jù)患者習慣給予一日三餐或多餐，必要時予流質飲食或鼻飼。

1.3.2.4心理預見性護理患者擔心CSDH手術、預后等，易產(chǎn)生焦慮、不安、抑郁、悲觀等負性情緒，影響醫(yī)療效果。因此，小組應針對患者心理特點、性格特征、家庭關系等給予個性化心理疏導，如講解病情治療措施，患者配合事項；傾聽患者不適主訴，耐心與之聊天；聆聽舒緩、輕松的音樂；病情緩解、穩(wěn)定后，協(xié)助患者適當運動，如散步、太極拳等，調節(jié)不良情緒；指導家庭成員給予親情支持，避免讓患者產(chǎn)生被遺棄感；協(xié)助家屬辦理醫(yī)療保險或農村養(yǎng)老保險報銷，緩解患者經(jīng)濟壓力；安排康復患者及家屬現(xiàn)身說法，鼓勵患者樂觀面對，樹立積極康復的心態(tài)，同時加強認知療法，指導家庭成員給予親情支持等。

1.3.2.5病情預見性護理瞳孔變化、血壓、血氧飽和度、引流管顏色和量等是反應患者病情變化的臨床指標，小組應嚴密觀察生命體征變化，特別是瞳孔變化，若有異常，及時報告醫(yī)生。仔細觀察引流管液體量、顏色和頭痛、語言、肢體功能變化，防止病情反復、惡化。注意觀察引流管處敷料滲液情況，多翻身拍背，促進排痰，減少肺部感染，加強皮膚護理，避免壓瘡。積極防治顱內血腫、張力性氣顱、腦脊液漏、肺部感染、癲癇等并發(fā)癥。

1.3.2.6健康教育根據(jù)預見性護理評估結果，結合患者的病情和心理、性格、文化等給予個性化健康教育指導。重點講解CSDH的病理生理機制、治療和護理措施、術后早期康復鍛煉等。采取快速康復外科理念，術前和術后盡早進行肢體功能康復訓練，遵循被動、主動的原則，逐步加大康復訓練的強度。鼓勵患者積極進行日常生活能力鍛煉，如獨立刷牙、洗臉、梳頭、穿脫衣服等，同時給予患者家庭、社會支持，使其獲得家庭、社會認同，在情感、生活、工作等方面基本融入社會，達到身心康復。

1.4觀察指標比較2組療效，觀察中國卒中量

表(CSS)評分和Barthel指數(shù)(BI)評分變化，比較2組引流管拔除時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5療效標準治愈：血腫消失，無顱腦壓迫癥狀，顱高壓癥狀基本消失，工作、自理能力恢復，可有顱骨缺損；好轉：血腫消失，輕度頭痛，存在一定程度的偏癱和智力障礙，生活可自理，但無勞動能力；未愈：血腫未消失，顱高壓癥狀存在，神經(jīng)功能受損明顯，生活無法自理[4]?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2結果

2.12組療效比較見表1。

表1　2組療效比較　例

由表1可見，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組療效相當。

2.22組護理前后CSS評分、BI評分比較見表2。

表2　2組護理前后CSS評分、BI評分比較　分，

與本組護理前比較，*P<0.05；與常規(guī)護理組護理后比較，△P<0.05

由表2可見，2組護理后均較本組護理前CSS評分降低(P<0.05)，BI評分提高(P<0.05)。預見性護理組護理后較常規(guī)護理組CSS評分降低、BI評分提高更明顯(P<0.05)。

2.32組引流管拔除時間、住院時間比較見表3。

表3　2組引流管拔除時間、住院時間比較　±s

與常規(guī)護理組比較，*P<0.05

由表3可見，預見性護理組引流管拔除時間、住院時間均少于常規(guī)護理組(P<0.05)。

2.42組并發(fā)癥發(fā)生率比較預見性護理組40例，血腫復發(fā)1例，肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.00%；常規(guī)護理組40例，血腫復發(fā)3例，顱內積液2例，積氣1例，肺部感染2例，癲癇1例，并發(fā)癥發(fā)生率22.50%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，預見性護理組低于常規(guī)護理組。

3討論

目前，多認為CSDH與血腫部位炎癥反應、血腫外膜新生血管形成及再出血、纖溶亢進等有關[5]。由于中老年腦組織萎縮而致硬膜下腔空間增大，在外力作用下橋靜脈血滲出，積血量多為100～300 mL，血腫若不及時清除，逐步引起顱內壓升高、頭痛、智力降低、失語、癡呆等。顱骨鉆孔引流術是治療CSDH的首選治療方法，術后給予參附注射液可促進腦復張，改善腦部微循環(huán)，減輕缺血再灌注損傷和提高機體免疫力等[6]。但圍手術期護理在CSDH患者治療中作用重大，是提高手術效果、降低術后并發(fā)癥的基本保障[7]。

預見性護理遵守以患者為中心的整體護理理念，遵循預防重于治療的原則，早期、及時發(fā)現(xiàn)護理問題，使護理效果事半功倍，保證護理措施的持續(xù)、高效、優(yōu)質[8]。小組在提高護理人員預見性護理意識、能力和充分評估患者病情的基礎上，針對病情演變和治療措施，通過基礎護理、治療護理和健康教育等，將臨床護理問題和不良隱患扼殺在萌芽狀態(tài)或早期給予護理干預，提高了患者的治療依從性，降低不良事件發(fā)生，促進中西醫(yī)結合治療的效果。本研究結果中，2組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示鉆孔引流術+參附注射液是治療CSDH的主要措施，由于本研究由同一組醫(yī)生手術治療，故2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義，亦可能與研究樣本量偏少有關。預見性護理明顯改善CSDH患者的神經(jīng)功能癥狀，表現(xiàn)為預見性護理組CSS評分明顯低于常規(guī)護理組(P<0.05)，而BI評分顯著高于常規(guī)護理組(P<0.05)。郝秋玲[9]在重型顱腦損傷救治中實施預見性護理，可顯著提高治療效果和患者滿意度，亦從側面說明預見性護理在神經(jīng)外科中的應用價值。預見性護理明顯縮短CSDH患者的治療時間，表現(xiàn)為預見性護理組引流管拔除時間和住院時間均少于常規(guī)護理組(P<0.05)。預見性護理讓患者了解治療期間可能出現(xiàn)的護理問題及采取的護理干預措施，提高了患者的知識水平和治療依從性，客觀上亦有利于促進患者康復。劉燕娟等[10]將預見性護理應用于急性腦出血患者，顯著縮短住院時間，與本研究結果相似。預見性護理要求護理人員對患者的潛在問題具有預見能力，且具有主動干預能力，將患者潛在或已存在的問題及時、盡早解決[11]，有利于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。故預見性護理組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)護理組(P<0.05)，與鄒華珍[12]研究一致。

綜上所述，在中西醫(yī)結合治療CSDH中實施預見性護理，體現(xiàn)了以患者為中心的整體護理理念，提高治療效果，縮短引流管拔除時間和住院時間，促進臨床康復，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得在神經(jīng)外科應用。

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(本文編輯：習沙)

Application of predictive nursing in Integrated Chinese and Western medicine treatment of chronic subdural hematoma

CHENZhicui.

DepartmentofNursing,PizhouPeople'sHospitalinJiangsuProvince,Jiangsu,Pizhou221300

【Abstract】Objective To observe the application of predictive nursing in Integrated Chinese and Western medicine treatment of chronic subdural hematoma (CSDH). Methods 80 CSDH patients were randomly divided into two groups, received Burr-hole irrigation and drainage under general anesthesia, and then were treated by Shenfu injection. 40 patients in routine nursing group were received routine nursing, and 40 patients in predictive nursing group were received predictive nursing. The curative effect was compared between two groups. The scores of Chinese Stroke Scale (CSS) and Barthel index (BI) before and after treatment were observed. The drainage tube removal time, hospitalization time and the occurrence rate of postoperative complications were compared. Results The total effective rate in predictive nursing and routine nursing group was 97.50% and 95.00%, respectively, with no statistical differences (P>0.05). The CSS score after nursing was decreased in two groups (P<0.05), and BI was increased (P<0.05). The improvements of CSS and BI in predictive nursing group were more significant than those in routine nursing group (P<0.05). The drainage tube removal time and hospitalization time in predictive nursing group were lower than those in routine nursing group (P<0.05). The occurrence rate of postoperative complications in predictive nursing group (5.00%) was lower than that in routine nursing group (22.50%,P<0.05). Conclusion Predictive nursing can effectively enhance the therapeutic effect in Integrated Chinese and Western medicine treatment of CSDH, can shorten treatment times, and reduce postoperative complications.

【Key words】Hematoma; Subdural; Chronic; Combined therapy of Chinese and Western medicine; Nursing

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.05.036

作者簡介：陳志翠(1964—)，女，副主任護師，學士。從事腦外科疾病的臨床護理工作。

【中圖分類號】R651.1；R651.15；R651.155

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)05-0771-04

(收稿日期：2014-07-31)