骨劈開、骨擠壓術(shù)及GBR技術(shù)在前牙美學(xué)區(qū)種植的臨床應(yīng)用研究*

范靜

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骨劈開、骨擠壓術(shù)及GBR技術(shù)在前牙美學(xué)區(qū)種植的臨床應(yīng)用研究*

范靜①

【摘要】目的：探討骨劈開、骨擠壓術(shù)、GBR技術(shù)不同的聯(lián)合應(yīng)用方法在前牙美學(xué)區(qū)種植的臨床療效。方法：隨機(jī)選擇上頜前牙單牙缺失患者72例，分別采取骨劈開聯(lián)合骨擠壓術(shù)（A組20例）、骨劈開聯(lián)合GBR技術(shù)（B組25例）、骨劈開擠壓術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)（C組27例）進(jìn)行種植修復(fù)。比較三組術(shù)后24個(gè)月的種植成功率、術(shù)前與術(shù)后24個(gè)月的牙槽嵴寬度增加值及修復(fù)完成1 h后與術(shù)后24個(gè)月的軟組織美學(xué)效果［紅色美學(xué)（PES）指數(shù)］變化情況。結(jié)果：（1）種植成功率：A、B、C三組術(shù)后24個(gè)月的種植成功率分別為100%、100%與96.30%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（2）牙槽嵴寬度增加值：三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中C組優(yōu)于A、B組（P＜0.05），B組優(yōu)于A組（P＜0.05）；（3）軟組織美學(xué)效果：三組的PES變化百分率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中C組最優(yōu)，B組與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：骨劈開、骨擠壓術(shù)及GBR技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可以互相彌補(bǔ)其不足，提高臨床療效；前牙美學(xué)區(qū)應(yīng)用骨劈開擠壓術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)在增加牙槽嵴寬度與軟組織美學(xué)效果方面優(yōu)于骨劈開聯(lián)合骨擠壓術(shù)及骨劈開聯(lián)合GBR技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】骨劈開術(shù)； 骨擠壓術(shù)； 引導(dǎo)性骨再生技術(shù)（GBR）； 前牙

①廣東省江門市口腔醫(yī)院 廣東 江門 529000

First-author’s address：Jiangmen Stomatological Hospital，Jiangmen 529000，China

傳統(tǒng)牙種植的不僅對(duì)種植體唇腭向骨板厚度有要求，而且局部牙槽骨厚度應(yīng)大于5 mm，才能順利完成種植，而牙齒缺失后牙周的牙槽骨會(huì)被吸收，常形成很窄的骨嵴［1］。有臨床研究發(fā)現(xiàn)骨劈開術(shù)上頜牙槽嵴骨寬度為3～5 mm時(shí)，采用骨劈開術(shù)能有效增加骨量，獲得滿意的臨床療效［2］。而骨劈開后，唇側(cè)骨瓣有可動(dòng)性，難以保持植入材料的穩(wěn)定性，骨劈開后應(yīng)用骨擠壓術(shù)可以為種植體提供更好的初期穩(wěn)定性，但骨擠壓術(shù)會(huì)在使表面骨產(chǎn)生微小骨裂，影響骨的愈合［3］。引導(dǎo)性骨再生（GBR）技術(shù)通過植入人工骨粉并覆蓋膠原骨膜，誘導(dǎo)骨損傷區(qū)的骨再生及骨愈合，具有骨增量和保證種植體在口腔內(nèi)穩(wěn)定結(jié)合的作用［4］。本研究在前牙區(qū)美學(xué)種植中以不同的方法聯(lián)合應(yīng)用骨劈開、骨擠壓術(shù)及GBR技術(shù)，觀察比較其臨床效果，探討骨劈開、骨擠壓術(shù)及GBR技術(shù)能否互相彌補(bǔ)不足、提高臨床療效，為骨量不足的種植提供臨床治療經(jīng)驗(yàn)，也為臨床治療前牙美學(xué)區(qū)種植修復(fù)方案的制定提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2010年6月-2012年2月在本院修復(fù)種植科就診的、上頜前牙美學(xué)區(qū)單牙不能保留的患者72例，包括男39例、女33例，年齡20～36歲，平均（28.67±7.45）歲；所有患者的缺牙區(qū)牙槽嵴高度≥10 mm、牙槽嵴骨寬度4～5 mm、無嚴(yán)重慢性疾病、種植區(qū)域無急性炎癥、種植體鄰牙無根尖病變、滿足種植適應(yīng)證并簽署同意書。根據(jù)知情自愿的原則，20例采取骨劈開擠壓術(shù)進(jìn)行種植（A組），25例采取骨劈開聯(lián)合GBR技術(shù)進(jìn)行種植（B組），27例采取骨劈開擠壓術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)進(jìn)行種植（C組），三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法 術(shù)前常規(guī)檢查，確定種植體植入位置。常規(guī)清潔口腔后，消毒，局部浸潤(rùn)麻醉，行骨劈開術(shù)：微型電鋸片沿牙槽嵴頂中間、距離鄰牙牙根2 mm處做切口，鋸成骨槽，切至唇側(cè)骨皮質(zhì)，以薄型劈骨鑿子沿切口輕輕鑿入，使唇側(cè)骨板與腭側(cè)骨板分離，鑿至種植體所需要的深度，唇側(cè)形成帶骨膜的骨皮質(zhì)瓣。骨擠壓術(shù)：應(yīng)用微創(chuàng)骨擠壓器輕輕楔入，擴(kuò)大洞形至所需要的直徑及深度，植入種植體（均采用Ankylos種植體），唇側(cè)的骨皮質(zhì)瓣復(fù)位。GBR技術(shù)：用牙周探針測(cè)量骨間隙處或唇腭側(cè)骨缺損的大小，估計(jì)骨質(zhì)缺損量，以生理鹽水調(diào)拌適量人工骨粉植入種植體暴露區(qū)，確保種植體周圍有2 mm以上的骨覆蓋厚度，壓實(shí)后將膠原膜修剪成相應(yīng)大小和形狀，覆蓋在缺損區(qū)的表面，膜的邊緣要超出缺損2 mm，但不覆蓋到鄰牙上，蓋膜后作周圍軟組織的潛行分離及松解，充分減小張力后關(guān)閉創(chuàng)口，嚴(yán)密縫合傷口。A組采取骨劈開聯(lián)合骨擠壓術(shù)，B組采取骨劈開聯(lián)合GBR技術(shù)，C組采取骨劈開、骨擠壓術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)。患者均于術(shù)后常規(guī)使用抗生素，囑日常應(yīng)用漱口液，不戴局部義齒，7～10 d拆線，6個(gè)月后行二期手術(shù)，二期術(shù)后4周完成永久修復(fù)。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 所有數(shù)據(jù)均為3名工作人員在相同條件下評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)取平均值；種植成功判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致的經(jīng)討論后取得一致。

1.3.1種植成功率 所有患者均于二期術(shù)后24個(gè)月復(fù)查，評(píng)價(jià)兩組二期術(shù)后24個(gè)月的種植成功率；種植成功的標(biāo)準(zhǔn)及方法參照改良Albrektsson標(biāo)準(zhǔn)：（1）種植體無松動(dòng)；（2）X線檢查種植體周圍無透射影；（3）功能負(fù)荷1年后，種植體周圍垂直向骨質(zhì)吸收每年不超過0.2 mm；（4）種植體無持續(xù)的或不能緩解的癥狀及體征，如疼痛、感染、神經(jīng)疾患、感覺異常等［5］。

1.3.2牙槽嵴寬度增加值 術(shù)前及術(shù)后24個(gè)月使用卡尺測(cè)量牙槽嵴寬度，以缺牙部位近遠(yuǎn)中向的中點(diǎn)為水平向，鄰牙釉牙骨質(zhì)下5 mm為垂直方向，計(jì)算術(shù)前與術(shù)后24個(gè)月的牙槽嵴寬度增加值。

1.3.3軟組織美學(xué)效果 軟組織美學(xué)效果以紅色美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（PES）評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，修復(fù)完成1 h后及術(shù)后24個(gè)月由同一口腔科醫(yī)師用專業(yè)數(shù)碼相機(jī)拍照行PES評(píng)分，PES包括近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、邊緣齦水平、軟組織形態(tài)、牙槽嵴外形、軟組織顏色和軟組織質(zhì)地7個(gè)指標(biāo)，以2、1、0分作為評(píng)價(jià)指數(shù)進(jìn)行評(píng)分，最高分為14分［6］。其中近中和遠(yuǎn)中齦乳頭的評(píng)分是根據(jù)齦乳頭充盈良好、充盈不良和齦乳頭喪失等評(píng)分，其余5項(xiàng)指標(biāo)則參照對(duì)側(cè)同名牙，按軟組織水平差異分為：0分，明顯差異（大于2 mm）；1分，輕度差異（1～2 mm）；2分，無差異（小于1 mm）。計(jì)算二期修復(fù)術(shù)1 h后及術(shù)后24個(gè)月的紅色美學(xué)指數(shù)（PES）變化百分率=（術(shù)后24個(gè)月PES指數(shù)-修復(fù)完成1 h后PES指數(shù)）/修復(fù)完成1 h后PES指數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用方差分析，組內(nèi)采用LSD法兩兩比較，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用 X2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1種植成功率 72例患者均定期復(fù)診，獲得完整數(shù)據(jù)，成功納入統(tǒng)計(jì)。術(shù)后24個(gè)月，A組與B組所有患者均符合成功標(biāo)準(zhǔn)，C組有1例出現(xiàn)種植體松動(dòng)，三組種植成功率分別為100%、100% 與96.30%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=3.83，P=0.15）。

2.2牙槽嵴寬度評(píng)價(jià) 三組術(shù)前牙槽嵴寬度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組術(shù)后24個(gè)月牙槽嵴寬度及其增加值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中C組優(yōu)于A與B組（P＜ 0.05），B組優(yōu)于A組（P＜0.05），見表1。

表1　三組牙槽嵴寬度及其變化值的比較（±s） mm

表1　三組牙槽嵴寬度及其變化值的比較（±s） mm

*與A組比較，P＜0.05；△與B組比較，P＜0.05

組別　　術(shù)前牙槽嵴寬度術(shù)后24個(gè)月牙槽嵴寬度　牙槽嵴寬度增加A組（n=20）　4.51±0.53　 5.72±0.64　 1.27±0.25 B組（n=25）　4.48±0.62　 6.31±0.77*　1.73±0.94*C組（n=27）　4.50±0.48　 6.95±0.89*△　2.42±0.86*△F值　1.42　9.18　13.37 P值　0.131　0.000　0.000

2.3美學(xué)評(píng)價(jià) 三組的修復(fù)完成1 h后PES指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組與B組的術(shù)后24個(gè)月PES指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組的術(shù)后24個(gè)月PES指數(shù)與A、B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組的PES變化百分率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中C組最優(yōu)，A、B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3　討論

牙齒缺失后，牙髓骨即發(fā)生生理性吸收［7］，另外骨質(zhì)疏松以及牙周疾病等均能造成患者缺牙區(qū)骨量不足，種植術(shù)區(qū)的骨質(zhì)、骨量是種植手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一，需要通過骨增量手術(shù)提高種植成功率，常見的骨增量技術(shù)包括骨劈開術(shù)、骨擠壓術(shù)、引導(dǎo)骨再生技術(shù)（GBR）等，不同的骨增量技術(shù)有各自的作用和優(yōu)缺點(diǎn)［8］。在前牙美學(xué)區(qū)種植的成功不僅包括種植體的穩(wěn)定性，也包括種植的美學(xué)效果，在前牙美學(xué)區(qū)種植中骨增量技術(shù)的選擇對(duì)于種植成功具有重要的作用。

表2　三組美學(xué)指數(shù)（PES）評(píng)分及其變化的比較

本研究在前牙區(qū)種植中以骨劈開聯(lián)合骨擠壓術(shù)、骨劈開聯(lián)合GBR技術(shù)與骨劈開擠壓術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)三種方法骨增量后進(jìn)行種植，發(fā)現(xiàn)三種方法的種植成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），骨劈開術(shù)是在牙槽嵴較窄時(shí)，劈開牙槽嵴增寬，形成完整的頰、舌側(cè)皮質(zhì)骨板，同時(shí)保留牙槽嵴的高度，為種植體植入創(chuàng)造良好的條件，保證一定的初期穩(wěn)定性，擴(kuò)大了種植適應(yīng)證的范圍［9］；骨擠壓術(shù)是利用松質(zhì)骨柔軟的特性，將骨質(zhì)向側(cè)方排擠壓縮松質(zhì)骨，能夠提高種植體內(nèi)壁和牙槽骨密度，增加骨和種植體的接觸面積，基本不損失骨量，對(duì)種植體的初期穩(wěn)定性具有一定的作用［10］；GBR技術(shù)通過植入人工骨粉并覆蓋膠原骨膜，誘導(dǎo)骨損傷區(qū)的骨再生及骨愈合，把膜放置于骨缺損區(qū)，利用膜的屏障作用阻止非成骨細(xì)胞的進(jìn)入，使得成骨細(xì)胞優(yōu)先遷移、生長(zhǎng)的技術(shù)，能夠有效地解決種植區(qū)骨量不足的問題，達(dá)到骨再生、修復(fù)的目的，具有成骨預(yù)期性好、長(zhǎng)期效果穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)［11］，骨劈開術(shù)、骨擠壓術(shù)及GBR技術(shù)雖然均具有保證種植體的初期穩(wěn)定性的作用，而且三種技術(shù)對(duì)種植床骨寬度具有不同的要求條件，但在牙槽嵴骨寬度在4～5.5 mm時(shí)，三種技術(shù)均可以應(yīng)用［9］，所以本研究選擇了牙槽嵴骨寬度在4～5 mm，牙槽嵴本身的種植條件尚可的患者，運(yùn)用了骨劈開聯(lián)合骨擠壓術(shù)、骨劈開聯(lián)合GBR技術(shù)與骨劈開擠壓術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)三種方法骨增量后進(jìn)行種植。

雖然骨增量技術(shù)的不同聯(lián)合應(yīng)用的三種方法在24個(gè)月內(nèi)的種植成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但這三種方法的牙槽嵴寬度增加值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），采用骨劈開擠壓術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)患者的牙槽嵴寬度增加值高于骨劈開聯(lián)合骨擠壓術(shù)及骨劈開聯(lián)合GBR技術(shù)的患者，應(yīng)用骨劈開聯(lián)合GBR技術(shù)患者的牙槽嵴寬度增加值高于應(yīng)用骨劈開聯(lián)合骨擠壓術(shù)的患者，可能由于骨劈開后，唇側(cè)骨瓣有可動(dòng)性，植入材料難以穩(wěn)定性，骨擠壓術(shù)有助于唇側(cè)骨瓣的固定；但骨劈開或骨擠壓術(shù)會(huì)在使表面骨產(chǎn)生微小骨裂，影響骨的愈合，而GBR技術(shù)通過植入人工骨粉并覆蓋膠原骨膜，對(duì)微小骨裂，骨粉具有填充作用；膠原膜則具有阻止非成骨細(xì)胞進(jìn)入的屏障作用，同時(shí)可以誘導(dǎo)骨損傷區(qū)的骨再生及骨愈合，具有骨增量的作用［12-13］，可以所以骨劈開擠壓術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)更能有效的增加牙槽嵴寬度。但由于本研究所選擇的患者例數(shù)少、觀察時(shí)間短，雖然在24個(gè)月內(nèi)的不同技術(shù)的種植成功率沒有顯著差異，但對(duì)于骨劈開擠壓術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)在有效保存牙槽嵴寬度后，是否更能保證種植修復(fù)的長(zhǎng)期效果及功能？需要進(jìn)一步擴(kuò)大病例、延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)行臨床研究。

本研究還發(fā)現(xiàn)以骨劈開聯(lián)合骨擠壓術(shù)與骨劈開聯(lián)合GBR技術(shù)行骨增量的患者術(shù)后24個(gè)月軟組織美學(xué)效果的PES 指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），骨劈開擠壓術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)行骨增量的患者術(shù)后24個(gè)月PES指數(shù)與骨劈開聯(lián)合骨擠壓術(shù)、骨劈開聯(lián)合GBR技術(shù)的患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），修復(fù)完成1 h后與術(shù)后24個(gè)月PES指數(shù)的變化百分率以骨劈開擠壓術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)最優(yōu)，骨劈開聯(lián)合骨擠壓術(shù)與骨劈開聯(lián)合GBR技術(shù)的患者PES指數(shù)的變化百分率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。缺牙后牙槽嵴高度和寬度都有所減少，骨密度有所下降，牙齦軟組織也隨之改變［14］，主要以牙齦軟組織退縮、角化齦減少甚至消失為主，嚴(yán)重影響前牙區(qū)的美學(xué)效果，而骨增量對(duì)種植修復(fù)長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)效果至關(guān)重要，GBR技術(shù)可以通過生物屏障膜阻止干擾骨形成的牙齦結(jié)締組織和上皮細(xì)胞進(jìn)入骨缺損區(qū)，引導(dǎo)成骨細(xì)胞優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)缺損區(qū)的骨組織修復(fù)性再生［15］，從而硬組織豐滿度得到恢復(fù)，軟組織就能獲得較好的美學(xué)效果，這可能是骨劈開擠壓術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)的美學(xué)效果優(yōu)于骨劈開聯(lián)合骨擠壓術(shù)患者的原因。而本研究中骨劈開聯(lián)合GBR技術(shù)的美學(xué)效果低于骨劈開擠壓術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)的患者，可能由于骨擠壓術(shù)可以提高種植窩周的骨密度，不僅減少了骨喪失，也增大了骨與種植體之間界面的接觸，從而更好的促進(jìn)骨的整合生長(zhǎng)［16］。本研究中牙槽嵴寬度增加值也證明了這個(gè)推測(cè)，骨良好的整合生長(zhǎng)使軟組織獲得更好的生長(zhǎng)的條件，達(dá)到了更好的軟組織美學(xué)效果。另外值得注意的是牙槽嵴寬度與美學(xué)效果應(yīng)該是一致的，但本研究中術(shù)后24個(gè)月牙槽嵴寬度及PES指數(shù)在骨劈開聯(lián)合骨擠壓術(shù)與骨劈開聯(lián)合GBR技術(shù)的兩組中并不一致，可能由于觀察時(shí)間短、軟組織美學(xué)效果滯后于骨再生或其他因素導(dǎo)致，具體原因需要進(jìn)一步探討。

總之，在前牙美學(xué)區(qū)的骨增量技術(shù)中，骨劈開、骨擠壓術(shù)及GBR技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能互相彌補(bǔ)其不足提高療效的作用，應(yīng)用骨劈開擠壓術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)在增加牙槽嵴寬度與骨軟組織美學(xué)效果方面優(yōu)于骨劈開聯(lián)合骨擠壓術(shù)及骨劈開聯(lián)合GBR技術(shù)；但骨劈開擠壓術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)在前牙美學(xué)區(qū)種植修復(fù)的長(zhǎng)期效果及功能的保持需要進(jìn)一步擴(kuò)大病例、延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)行前瞻性、多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床研究。

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The Clinical Application Research of Bone Splitting Technique，Bone Condensing Technique and Guided Bone Regeneration Technique for Implanting in Anterior Teeth Aesthetic Region

FAN Jing.//Medical Innovation of China，2016，13（11）：033-037

【Abstract】Objective：To explore the clinical curative effect of different combined application methods，including bone splitting technique，osteotome technique and guided bone regeneration technique for implanting in anterior teeth aesthetic region.Method：A Total of 72 cases of maxillary anterior single tooth loss were randomly selected，bone splitting combined with bone condensing technique （20 cases of group A），bone splitting combined with guided bone regeneration technique （25 cases of group B） and bone splitting combined with bone condensing and guided bone regeneration technique （27 cases of group C） were taken respectively for implant rehabilitation.The successful rates of implants 24 months after secondary surgery，the added value of alveolar ridge width of preoperative and postoperative 24 months，percentage change of soft tissue aesthetic effect ［pink esthetic score （PES） index］between 1 h after repair of complete and postoperative 24 months in three groups were compared.Result：（1）The success rate of implants：The success rate of implants 24 months after secondary surgery in the group A，B，C were 100%，100% and 96.30% respectively，there were no statistical differences（P＞0.05）.（2）The added value of alveolar ridge width：The added value of alveolar ridge width of the three groups were statistically significant differences（P＜0.05），the group C was significantly better than that of A，B group （P＜0.05），the group B was significantly better than that of the group A（P＜0.05）.（3）Soft tissue aesthetic effect：percentage change of PES index was the best in the group C （P＜0.05），there was no significant differences between group A and B（P＞0.05）.Conclusion：Combination of bone splitting technique，osteotome technique and guided bone regeneration technique can make up for the deficiency of each other，improve the clinical curative effect.Applying the bone splitting combined with bone condensing and guided bone regeneration technique are better than that applying bone splitting combined with bone condensing technique or bone splitting combined with guided bone regeneration technique，as far as the the added value of alveolar ridge width，soft tissue aesthetic effect inanterior teeth aesthetic region.

【Key words】Bone splitting technique； Osteotome technique； Guided bone regeneration technique；Anterior teeth

*基金項(xiàng)目：2014年度江門市第五批科技計(jì)劃項(xiàng)目（江科［2014］75號(hào)）

通信作者：范靜

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.11.010

收稿日期：（2015-10-12） （本文編輯：蔡元元）