兒童住院病案醫(yī)保數(shù)據(jù)比較分析

■文/王瑛琳　梁穎　徐曉莉

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兒童住院病案醫(yī)保數(shù)據(jù)比較分析

■文/王瑛琳梁穎徐曉莉

近幾年，筆者所在的濟(jì)南市兒童醫(yī)院在加強(qiáng)管理、強(qiáng)化服務(wù)的同時(shí)，不斷開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，來自基層轉(zhuǎn)入的危重、疑難雜癥病人不斷增加，開展三四級疑難手術(shù)比例也在不斷增加。2014年， 醫(yī)保協(xié)議將普通住院患兒均次費(fèi)封頂線由6090元調(diào)整為6516元，但2014年2406例醫(yī)保住院患兒次均費(fèi)用達(dá)到8015元，醫(yī)保扣款1135359元，其中6—9月份次均費(fèi)用增長較快（1—5月份次均費(fèi)用5823元），達(dá)到8208元，醫(yī)?？劭?37152元，占全年扣款額度的64.9%。筆者就此分析費(fèi)用快速上漲原因，尋求改進(jìn)和完善醫(yī)保管理的途徑。

病案醫(yī)療費(fèi)用分析

筆者首先收集了2014年1—9月醫(yī)?；純鹤≡嘿Y料，涵蓋住院科室出院醫(yī)?；純喝藬?shù)、次均費(fèi)用、病種結(jié)構(gòu)、治療方式、用藥內(nèi)容、耗材使用、住院天數(shù)、不合理費(fèi)用、醫(yī)?？劭?，并重點(diǎn)關(guān)注先天性心臟病、重大手術(shù)、白血病、重癥患兒、介入手術(shù)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)信息。根據(jù)2014年濟(jì)南市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與兒童醫(yī)院簽署的居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充協(xié)議，按病種結(jié)算的疾病只有4個(gè)，兒童先天性心臟病手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)28000元，法洛氏四聯(lián)癥和房室間隔缺損執(zhí)行成年居民病種結(jié)算辦法，腦癱康復(fù)治療的患兒床日費(fèi)定額200元。與成年居民按病種結(jié)算的60個(gè)病種比較，兒童大病、先天性疾病按病種結(jié)算定額只占6%，其醫(yī)療保險(xiǎn)水平與實(shí)際診治情況不盡符合。

綜合醫(yī)院實(shí)際情況，外科患兒病種收治特點(diǎn)以年齡小、體重低、手術(shù)難度大為主，其中先天性心臟病、顱腦外科、骨科手術(shù)以及血液病、危重病人的費(fèi)用都較高。加之醫(yī)保報(bào)銷目錄不斷擴(kuò)大，把大量高值耗材和貴重藥物納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，這也成為住院患兒費(fèi)用快速上漲的重要原因。以下是2014年1—9月份住院醫(yī)?；純捍尉M(fèi)用趨勢 （見圖）

2014年1—9月份醫(yī)?；純喝司M(fèi)用控制趨勢圖

從圖中可以看出，2014年 1—9月住院患兒次均費(fèi)用呈增長趨勢，特別是6—9月份增長較快，人均8208元，超出定額1692元，超定額比例達(dá)到26.0%。

對住院醫(yī)保患兒次均費(fèi)用進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)?？劭畹脑蛑饕腥矫?。第一，2014年白血病、重癥患兒、先天性心臟病及重大手術(shù)患兒均次費(fèi)用超比例嚴(yán)重，導(dǎo)致全院平均費(fèi)用增高，也是醫(yī)?？劭畹闹饕?。其中白血病平均費(fèi)用45000元，化療均次費(fèi)用6371元，重癥患兒均次費(fèi)用19558元，普通先心病均次費(fèi)用32068元，超單病種定額比例14.5%，房室缺平均費(fèi)用49249元，超單病種定額比例53.9%，法四均次費(fèi)用87750元，超單病種定額比例95%，新生兒呼吸窘迫綜合征均次費(fèi)用32419元，超普通定額比例397.5%，早產(chǎn)兒均次費(fèi)用47151元，超普通定額比例623.6%。第二，重癥患兒、腦炎、手足口病血液制品使用比例較高、平均住院日長，顱腦外科、骨科、介入手術(shù)患兒耗材使用、麻醉用藥比例較高。第三，醫(yī)保政策培訓(xùn)及監(jiān)督機(jī)制不夠完善，醫(yī)護(hù)人員自主控費(fèi)意識差。

醫(yī)保管理著力點(diǎn)

完善一線醫(yī)護(hù)人員政策培訓(xùn)機(jī)制，主動規(guī)范診療行為。醫(yī)院醫(yī)保辦及時(shí)匯編《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療改革臨床指導(dǎo)手冊》，涵蓋政策文件、三大目錄、應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容下發(fā)臨床科室，醫(yī)護(hù)人員可隨時(shí)查閱。而且醫(yī)保辦還進(jìn)科室進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)，針對問題加強(qiáng)培訓(xùn)。另外，定期舉行互動醫(yī)保溝通會，臨床提問題，醫(yī)保解答，達(dá)到事半功倍的效果。

強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析，找出費(fèi)用管控點(diǎn)。對醫(yī)保患兒每月結(jié)算信息全部審核，定期抽查各病房高額醫(yī)?；純涸\療信息并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，監(jiān)管高值耗材與超目錄用藥的比例，分析病種結(jié)構(gòu)、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、藥品違規(guī)使用、高值耗材使用、跨科室費(fèi)用，找出費(fèi)用監(jiān)控點(diǎn)，持續(xù)跟進(jìn)。

以質(zhì)量管理工具為抓手，促進(jìn)費(fèi)用監(jiān)控。事前提醒 ：根據(jù)調(diào)研分析結(jié)果，完善醫(yī)保質(zhì)控指標(biāo)，新增藥品比例、耗材比例、次均費(fèi)用控制、知情告知等項(xiàng)目，并量化分值與績效掛鉤。事中控制 ：定期抽查運(yùn)行病歷，重點(diǎn)監(jiān)控超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤、高值耗材的使用，杜絕不合理用藥。事后監(jiān)控：每月公示各科室出院人次、均次費(fèi)用、醫(yī)保支付、平均住院日、藥占比、耗材比、不合理費(fèi)用、超定額比例，提示醫(yī)護(hù)人員合理控費(fèi)，規(guī)范診療。

建立醫(yī)保默認(rèn)信息控費(fèi)系統(tǒng)，杜絕目錄外診療項(xiàng)目的不合理使用。與醫(yī)院信息科聯(lián)動控費(fèi)，建立入院患兒默認(rèn)醫(yī)保程序信息支持流程，患兒入院即默認(rèn)進(jìn)入醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)，病房醫(yī)護(hù)人員做好患兒身份識別，自費(fèi)患兒如不愿進(jìn)入默認(rèn)醫(yī)保系統(tǒng)，可與主管醫(yī)生溝通進(jìn)入自費(fèi)系統(tǒng)，到住院處更改默認(rèn)醫(yī)保程序?yàn)樽再M(fèi)程序。由此，減少用藥比例錯(cuò)誤及目錄外藥品耗材的使用。

呼吁政策關(guān)注兒童重大疾病，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前兒童醫(yī)療保障政策對于兒童的先天性心臟病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、法洛氏四聯(lián)癥關(guān)注較多，但對于其他兒童重大疾病、先天性疾病以及罕見病常常界定不清、關(guān)注不夠，而恰恰這些疾病治療周期長、康復(fù)困難、費(fèi)用高，給家庭和醫(yī)院控費(fèi)帶來很大壓力。針對兒童這一特殊人群，建議出臺政策將住院和門診大病實(shí)行分類定額管理。需階段性治療的重大疾?。◥盒阅[瘤、白血病、腦癱康復(fù)、腎透析、再障）可納入門診規(guī)定病種享受住院待遇，從而化解大病、重病風(fēng)險(xiǎn)，解決住院難的問題。同時(shí)，根據(jù)普通病、大病、重病、先天性疾病和門診疾病采取不同的補(bǔ)償方案，建議醫(yī)療保險(xiǎn)政策向兒童適度傾斜，迸一步提高兒童醫(yī)療保險(xiǎn)水平。同時(shí)，筆者醫(yī)院在調(diào)研2013—2015年收治的兒童大病、重病、先天性疾病的病種結(jié)構(gòu)，均次費(fèi)用和報(bào)銷比例后，也將向濟(jì)南市人社局申請?jiān)黾觾和床》N管理的疾病，改變醫(yī)保支付方式。

經(jīng)過上述整改，2014年10—12月份住院患兒次均費(fèi)用呈下降趨勢，普通患兒人均費(fèi)用7210元，超出定額694元，超定額比例由26.0%下降至10.6%，較6—9月份人均減少998元，超定額比例下降15.4個(gè)百分點(diǎn)。6—9月份醫(yī)保辦共扣款737152元，占全年扣款總額的64.9%，10—12月醫(yī)保辦共扣款152278元，占全年扣款總額的13.4%。

作者單位：濟(jì)南市兒童醫(yī)院