城鄉(xiāng)醫(yī)保，門診可以“鎮(zhèn)村一體化”

■文/鄭少斐　潘惠娟

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城鄉(xiāng)醫(yī)保，門診可以“鎮(zhèn)村一體化”

■文/鄭少斐潘惠娟

長期以來，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置嚴重失衡，以致在各地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌探索中，均不同程度地遇到了如下問題：一是醫(yī)療資源稀缺，醫(yī)療設施分布不均。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生設施總量不足，布局不盡合理，農(nóng)村地區(qū)參保人就醫(yī)存在不同程度的困難。二是醫(yī)療行為不規(guī)范，管理手段落后。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構缺乏管理，村醫(yī)沒有按規(guī)范寫病歷、開處方的習慣，收費標準混亂，且大多缺乏信息化網(wǎng)絡建設。三是村醫(yī)缺乏培訓教育，沒有醫(yī)保服務經(jīng)驗。許多鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏正規(guī)、系統(tǒng)的培訓，不懂使用電腦設備，未具有配合信息化管理的能力和提供醫(yī)保服務的經(jīng)驗。

因此，要實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌，首要面對的就是實現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)與城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)保服務均等化的問題，確保城鄉(xiāng)居民能公平享有基本醫(yī)療保障權益。

鎮(zhèn)村一體化模式破解農(nóng)村醫(yī)保監(jiān)管難題

廣州市醫(yī)保系統(tǒng)2008年就開始實施醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，醫(yī)保經(jīng)辦部門積累了較豐富的管理經(jīng)驗，相關經(jīng)辦管理制度較為成熟。在綜合以往經(jīng)驗的基礎上，結合衛(wèi)生部門的鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化工作，廣州市醫(yī)保局2014年組織調(diào)研組圍繞普通門診統(tǒng)籌、結算付費方式和標準制定等問題多次開展調(diào)研工作，根據(jù)實際確定了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診業(yè)務鎮(zhèn)村一體化管理模式（以下簡稱“鎮(zhèn)村一體化模式”）。

鎮(zhèn)村一體化模式主要利用鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化管理的醫(yī)療服務網(wǎng)絡，實現(xiàn)醫(yī)保服務延伸進村，讓農(nóng)村地區(qū)參保人員獲得方便、快捷的醫(yī)保服務。該模式實行一年以來，全市共60多家鎮(zhèn)（街）級定點醫(yī)療機構，900多家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生站成為鎮(zhèn)村一體化管理的基層定點醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)了方便農(nóng)村地區(qū)參保人員就醫(yī)、破解村衛(wèi)生站醫(yī)保管理難題的目的。主要成效有以下幾點：

破解醫(yī)保監(jiān)管難題。由牽頭基層定點醫(yī)療機構負責其服務網(wǎng)點醫(yī)保業(yè)務的日常管理、培訓和考核工作，加強服務網(wǎng)點的醫(yī)保服務能力，規(guī)范網(wǎng)點醫(yī)保服務管理；醫(yī)保經(jīng)辦機構將其視為一個整體進行管理監(jiān)督、年終考評和結算清算，以此降低經(jīng)辦機構對服務網(wǎng)點的管理難度。

解決醫(yī)療資源配置不足問題。農(nóng)村地區(qū)參保人員集體選定其所在鎮(zhèn)（街）的基層定點醫(yī)療機構，可在牽頭基層定點醫(yī)療機構及其任一醫(yī)療服務網(wǎng)點進行普通門診就醫(yī)和記賬結算，破解偏遠地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生設施配置較少、醫(yī)保服務網(wǎng)點不足的問題，豐富參保人員的就醫(yī)選擇，使其就近享受便捷高效的醫(yī)保服務，減輕醫(yī)療費用負擔。

突破信息化建設障礙?？紤]到部分服務網(wǎng)點信息化建設水平較低，特別是村衛(wèi)生站大多設備簡陋，以及村醫(yī)學歷不高、信息化應用能力弱、多數(shù)不會用電腦等情況，廣州醫(yī)保與中國農(nóng)業(yè)銀行廣東省分行合作開發(fā)了城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險普通門診簡易結算系統(tǒng)，使部分服務網(wǎng)點可通過電話線路連接醫(yī)保系統(tǒng)，使用簡易結算系統(tǒng)POS機終端辦理業(yè)務。

掃除基層衛(wèi)生資源配置盲點。廣州市結合實際將位于偏遠地區(qū)的7家二級定點醫(yī)療機構確定為城鄉(xiāng)居民普通門診指定基層醫(yī)療機構，解決了部分區(qū)域嚴重缺乏基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)點的問題，滿足區(qū)域內(nèi)村民對就醫(yī)和醫(yī)保的迫切需要。

鎮(zhèn)村一體化模式的管理特點

廣州醫(yī)保的鎮(zhèn)村一體化模式，是由行政區(qū)內(nèi)衛(wèi)生行政部門確認并公布各服務網(wǎng)絡及相應的村衛(wèi)生站或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構（以下簡稱“服務網(wǎng)點”），醫(yī)保管理機構僅與鎮(zhèn)村一體化管理的牽頭基層醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務補充協(xié)議，約定普通門診醫(yī)療服務網(wǎng)點的限額結算方式、監(jiān)管方式、信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)模式等內(nèi)容；牽頭基層醫(yī)療機構與其醫(yī)療服務網(wǎng)點簽訂相關協(xié)議，約定雙方權利義務、醫(yī)保服務管理要求、醫(yī)療費用結算等內(nèi)容，負責其網(wǎng)點醫(yī)保業(yè)務日常管理、培訓和考核工作，落實開展結（清）算工作，實行普通門診醫(yī)療費用限額結算。根據(jù)管理特點還可以細分為 “緊密型”和“非緊密型”兩種類型。

“緊密型”鎮(zhèn)村一體化管理。由牽頭基層醫(yī)療機構與其下屬社區(qū)衛(wèi)生服務站構成，其人事、財務等均由牽頭基層醫(yī)療機構統(tǒng)一管理；也存在直接由牽頭單位承接相應區(qū)域服務網(wǎng)點的公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務并行管理職能的形式?！熬o密型”一體化管理的成員一般均為公立社區(qū)醫(yī)療機構，無需進行利益二次分配。牽頭基層醫(yī)療機構對其下屬服務網(wǎng)點擁有高度的直接管理權力，承擔公共衛(wèi)生指導的職能，一般在醫(yī)保系統(tǒng)醫(yī)院端將服務網(wǎng)點當成一個科室進行管理，形成了較為完善的就醫(yī)管理規(guī)范、服務考核制度、財務管理制度和業(yè)務培訓規(guī)劃，有效提高了服務網(wǎng)點的醫(yī)療水平和醫(yī)保服務能力。

“非緊密型”鎮(zhèn)村一體化管理。牽頭基層醫(yī)療機構統(tǒng)一管理所屬區(qū)域的村衛(wèi)生站或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，負責網(wǎng)點的日常管理、培訓、考核以及醫(yī)?；饝顿M用的再分配工作，承擔業(yè)務指導和培訓工作；與服務網(wǎng)點在人事管理、醫(yī)療物資、財務制度上各自獨立或部分交叉管理，責任共擔，利益須以二次分配形式分享。這種類型下，可以突破現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生行政管理局限，在小范圍區(qū)域、基層醫(yī)療機構中組建醫(yī)療醫(yī)保協(xié)作聯(lián)盟，共同提供偏遠地區(qū)的醫(yī)保服務，促使醫(yī)療資源下沉及技術幫扶，使眾多基層醫(yī)療服務網(wǎng)點滿足社區(qū)首診的要求，確保醫(yī)保服務延伸到村，降低醫(yī)保經(jīng)辦機構對服務網(wǎng)點醫(yī)保服務的經(jīng)辦管理難度。

由于各服務網(wǎng)點信息化程度和管理水平參差不齊，同一服務網(wǎng)絡下牽頭基層定點醫(yī)療機構和醫(yī)療服務網(wǎng)點之間、各醫(yī)療服務網(wǎng)點之間甚至存在競爭關系，這種類型目前僅依靠政策壓力強制推行，缺乏激勵手段，需協(xié)同衛(wèi)生行政管理部門進一步整合資源，建立更有效的管理手段。

綜上所述，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診業(yè)務鎮(zhèn)村一體化管理模式較好地解決了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌后，農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療服務機構的醫(yī)保監(jiān)管問題，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保障權益的目標。同時，鎮(zhèn)村一體化模式中同網(wǎng)絡下服務網(wǎng)點共通就醫(yī)的特點，在有限范圍內(nèi)滿足了群眾對醫(yī)保服務便利性的需求，集體選點模式也為基層醫(yī)療網(wǎng)絡提供了一定規(guī)模的服務對象及醫(yī)療需求，增強了統(tǒng)籌能力和抗風險能力，引導了群眾就醫(yī)需求的再配置，進一步為“大”醫(yī)院超負荷運轉減負，促進了分級診療、有序就醫(yī)的新格局形成。

作者單位：廣州市醫(yī)保局