城鄉(xiāng)醫(yī)保需要全方位“統(tǒng)一”

■文/戴偉　劉道寒　唐昌敏

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城鄉(xiāng)醫(yī)保需要全方位“統(tǒng)一”

■文/戴偉劉道寒唐昌敏

我國(guó)當(dāng)前實(shí)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），雖然籌資方式、保障待遇以及醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)等方面基本相似，但由于制度分設(shè)、管理分割，兩者在藥品目錄制定、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例等許多方面還存在著顯著的差異。

但值得注意的是，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩種制度的基金籌集都是以財(cái)政補(bǔ)助為主，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也逐漸統(tǒng)一。此外，二者的制度設(shè)計(jì)原則、大病醫(yī)保模式都非常接近，因此整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)該統(tǒng)一管理部門、統(tǒng)一管理政策、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

以2014年湖北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的籌集情況為例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合年度籌資中，財(cái)政補(bǔ)助分別為每人329元、333元，城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)分別為每人64元、69元（見圖）。

湖北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資構(gòu)成（元）

由此可知，2014年湖北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人均籌資水平相近，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均籌資為393元，新農(nóng)合為 402元。加之，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)原則上近似。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的參保人都是按照自愿參保的原則，兩個(gè)制度的保障對(duì)象都是無業(yè)或非正規(guī)就業(yè)的居民，每年按照規(guī)定的定額繳費(fèi)，與居民的收入水平不掛勾。兩種制度的籌資水平都相對(duì)較低，在制度建設(shè)之初將保障目標(biāo)都設(shè)定為“保住院”或“保大病”，集中有限的基金用于化解較大的疾病風(fēng)險(xiǎn)和較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，居民大病醫(yī)保模式一致。湖北省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度于2012年開始實(shí)施，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、起付線、最高支付限額、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等完全一致。

因此在筆者看來，完成省級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，可以分四步進(jìn)行：

統(tǒng)一管理。即首先是統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)等。為保持政策連續(xù)性，整合初期可暫維持城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度雙軌運(yùn)行，交接期間，要做到工作不間斷、人才不流失、政策不改變、待遇不降低。

統(tǒng)一政策。按統(tǒng)一政策組織居民參保。制定統(tǒng)一的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；建立統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材及服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)庫。

統(tǒng)一信息系統(tǒng)。建立統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，整合信息數(shù)據(jù)，將雙方的基本信息數(shù)據(jù)合并，建立新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，并將其延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村。

統(tǒng)一經(jīng)辦流程。以經(jīng)辦管理一體化為突破口，理順管理體制，規(guī)范經(jīng)辦流程。按照重新設(shè)立的崗位，強(qiáng)化崗位職責(zé)，加強(qiáng)內(nèi)控系統(tǒng)建設(shè)，創(chuàng)造高效優(yōu)質(zhì)的經(jīng)辦管理體制和運(yùn)行機(jī)制。

此外，整合的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該基于參保人群的年齡范圍、職業(yè)特點(diǎn)和收入水平，設(shè)計(jì)不同人群的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇支付的基礎(chǔ)上，推行“一制多檔”的制度模式。即設(shè)計(jì)一個(gè)統(tǒng)一的制度框架，采取分檔繳費(fèi)的辦法，按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立高、中、低若干個(gè)不同的檔次，并對(duì)應(yīng)不同的保障水平，供參保者根據(jù)自身的需要和能力自主選擇。

作者單位：湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院