一卡一庫(kù)一平臺(tái)：架起廣西醫(yī)保高速路

■文/本刊記者　張苗

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一卡一庫(kù)一平臺(tái)：架起廣西醫(yī)保高速路

■文/本刊記者張苗

2015年2月以前，廣西各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)曾陸續(xù)發(fā)放過(guò)一些醫(yī)?？?，但功能僅限于在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)看病就醫(yī)，如果跨區(qū)，則沒有一張醫(yī)?？梢耘c外界相通。然而僅僅4個(gè)月之后，自治區(qū)本級(jí)和14個(gè)市就已經(jīng)能通過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)現(xiàn)全區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，即參保人員持社會(huì)保障卡可在全區(qū)2357家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。截至2015年11月30日，來(lái)自廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局（以下簡(jiǎn)稱廣西社保局）的數(shù)據(jù)顯示：廣西全區(qū)社會(huì)保障卡持卡人數(shù)達(dá)到1056萬(wàn)人，實(shí)現(xiàn)了全區(qū)15個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。與此同時(shí)，全區(qū)3814家定點(diǎn)零售藥店也實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，參保人員持社會(huì)保障卡可以“異地”購(gòu)藥結(jié)算。

業(yè)務(wù)為先導(dǎo)

對(duì)于異地就醫(yī)互聯(lián)互通，廣西玉林市某企業(yè)的工程師倪女士感受頗深。2011年倪女士因?yàn)樯眢w不適，先是在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院就診，后來(lái)轉(zhuǎn)診到南寧的自治區(qū)腫瘤醫(yī)院，確診為乳腺癌?！爱?dāng)時(shí)在自治區(qū)腫瘤醫(yī)院治了兩個(gè)療程，自己就墊了9萬(wàn)多元，實(shí)在墊不起這個(gè)錢了，后來(lái)只好回玉林治療，因?yàn)樵诒镜刈≡菏强梢约磿r(shí)結(jié)算的。”倪女士說(shuō)，“2015年病情嚴(yán)重，又轉(zhuǎn)診到自治區(qū)人民醫(yī)院住院，好在從2015年6月開始，自治區(qū)范圍內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，我上一個(gè)化療周期花了1.4萬(wàn)元，自己就只交了2000元押金。”

據(jù)廣西社保局異地就醫(yī)經(jīng)辦管理辦公室主任吳學(xué)武介紹，廣西全區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人數(shù)是1105萬(wàn)人，異地就醫(yī)的備案人數(shù)大約為13萬(wàn)人，2014年異地就醫(yī)結(jié)算30萬(wàn)人次，費(fèi)用總計(jì)13億元，異地就醫(yī)80%集中在區(qū)內(nèi)，主要是在區(qū)內(nèi)一些較大的城市，而區(qū)外則主要集中在北京、上海和廣州等地。

“現(xiàn)在跨省的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算還沒有完全解決，我們正在加緊跟外省市進(jìn)行溝通合作。但在區(qū)內(nèi)，我們異地就醫(yī)結(jié)算的效果非常顯著。2015年6月至11月，廣西已通過(guò)‘一卡通＇進(jìn)行異地就醫(yī)直接結(jié)算13206人次，結(jié)算金額達(dá)到1.56億元，其中門診4723人次，住院7205人次，藥店1278人次，基金支付超過(guò)1億元，基金支付比例達(dá)到71%?！眳菍W(xué)武說(shuō)。

在廣西社保局局長(zhǎng)王忠平看來(lái)，廣西的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)能夠迅速實(shí)現(xiàn)，與社保局“業(yè)務(wù)為先導(dǎo)，信息為支撐”的核心理念不無(wú)關(guān)系?！?015年2月之前，廣西社保的信息化建設(shè)并不由廣西社保局負(fù)責(zé)，但多年來(lái)我一直追蹤它的發(fā)展，因?yàn)樾畔⒒ㄔO(shè)和我們的經(jīng)辦服務(wù)息息相關(guān)，我們實(shí)在是太關(guān)心了?！蓖踔移秸f(shuō)。

據(jù)了解，廣西異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的變化，源于2015年1月新上任的自治區(qū)人社廳廳長(zhǎng)李寧波對(duì)社保工作的一次調(diào)研。調(diào)研中李寧波發(fā)現(xiàn)群眾對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算難的問(wèn)題反映很大。比如人民銀行系統(tǒng)一位副行長(zhǎng)的父親，每月自己要墊付醫(yī)療費(fèi)1萬(wàn)多元，除去經(jīng)濟(jì)壓力，每次為報(bào)銷而整理那一摞長(zhǎng)長(zhǎng)的醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)，對(duì)年事已高的老人而言也非常麻煩。另外，銀行、電力等經(jīng)常需要跨區(qū)工作的單位對(duì)此反映也尤為強(qiáng)烈。人們?cè)谙颉靶隆睆d長(zhǎng)反映情況時(shí)說(shuō)，現(xiàn)在吃飯不愁，但是看病很發(fā)愁。意識(shí)到異地就醫(yī)問(wèn)題不解決不行了，調(diào)研結(jié)束之后，李寧波拍板：社會(huì)保障的信息化建設(shè)由廣西社保局來(lái)承擔(dān)。

“這一決定可以說(shuō)把業(yè)務(wù)和信息完全融合在一起了，因此工作一交代下來(lái)，我們很快就確立了思路，要建設(shè)‘一卡一庫(kù)一平臺(tái)＇，通過(guò)制發(fā)全區(qū)統(tǒng)一的社會(huì)保障卡，建設(shè)社會(huì)保障卡持卡人員信息庫(kù)和全區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，并將自治區(qū)本級(jí)和14個(gè)市的業(yè)務(wù)系統(tǒng)接入平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)異地就醫(yī)備案、參保人員、參保單位等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息的集中管理和互認(rèn)共享。第一步，我們下發(fā)統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、接口規(guī)范以及系統(tǒng)改造文件；第二步，動(dòng)員所有的力量，各級(jí)社保局要在最短的時(shí)間內(nèi)組織、整理和傳輸數(shù)據(jù)，銀行也要處理數(shù)據(jù)，制卡廠、軟件開發(fā)商嚴(yán)陣以待；第三步，給出時(shí)間表，每周通報(bào)情況，在廣西社保局每天兩次碰頭會(huì)，銀行、軟件開發(fā)商都派人在局里集中上班。如果8小時(shí)工作制為一天，那么我們當(dāng)時(shí)是24小時(shí)輪班制，可以說(shuō)把1天掰成了3天用?！蓖踔移秸f(shuō)。

回顧這段經(jīng)歷，王忠平還給記者講了一個(gè)小故事。當(dāng)時(shí)廣西社保局信息處處長(zhǎng)到山東的制卡廠去制卡，原想早點(diǎn)趕回，不料新制成的卡溫度太高，被禁止上飛機(jī)，只好在當(dāng)?shù)氐却錃獍芽ù禌?。這位處長(zhǎng)當(dāng)天才趕回南寧，早上8點(diǎn)又準(zhǔn)時(shí)出現(xiàn)在了王忠平的辦公室?！案钗覜]有想到的是，這位處長(zhǎng)一整夜都處在工作狀態(tài)。他先把卡送到局里，然后連夜趕往貴港市去測(cè)試社?？ㄊ欠衲軌蜻B通。測(cè)試完成之后，再于早8點(diǎn)之前趕回南寧。就是這樣的工作節(jié)奏，使我們能夠在2015年2月底3月初接到任務(wù)，2015年6月30日系統(tǒng)就上線運(yùn)行了。”王忠平說(shuō)。

信息作支撐

2015年之前，廣西社保的信息基礎(chǔ)可以用“非常薄弱”來(lái)形容。當(dāng)時(shí)全區(qū)有15個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2357家，其中市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800多家，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400多家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000多家，定點(diǎn)藥店則有3814家。在15個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)中有8個(gè)地區(qū)（即區(qū)本級(jí)、南寧、柳州、北海、玉林、貴港、梧州、桂林）使用按照人社部開發(fā)規(guī)范建設(shè)的“五險(xiǎn)合一”社保經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)，有3個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)使用的是自治區(qū)人社廳信息中心開發(fā)的“單險(xiǎn)種（即醫(yī)療保險(xiǎn)）”社保經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)，有4個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)使用的是自治區(qū)人社廳信息中心開發(fā)的“大集中”社保經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)，這3類信息系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)等都不一樣。除此之外，廣西目前實(shí)行的是醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，其中有7個(gè)地區(qū)執(zhí)行的是北部灣地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，也就是說(shuō)有一半的統(tǒng)籌地區(qū)政策是不統(tǒng)一的。因此，在全區(qū)進(jìn)行異地就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，必須首先建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)制度，建立異地就醫(yī)協(xié)查機(jī)制，制定異地就醫(yī)結(jié)算政策和經(jīng)辦流程。同時(shí)在人社部核心新三版指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合廣西實(shí)際，制定統(tǒng)一的全區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)接口，制定統(tǒng)一的異地就醫(yī)憑證，制定統(tǒng)一的異地就醫(yī)發(fā)票格式、報(bào)表格式，發(fā)放統(tǒng)一的社會(huì)保障卡。

廣西社保局信息技術(shù)處處長(zhǎng)韓棟向記者介紹，廣西異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的基本架構(gòu)，是在充分利用原有的醫(yī)保生產(chǎn)環(huán)境資源（包括硬件網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、支撐軟件和應(yīng)用軟件等）的基礎(chǔ)上，構(gòu)建各區(qū)域的異地就醫(yī)前置機(jī)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)前置機(jī)系統(tǒng)與原有醫(yī)保生產(chǎn)平臺(tái)無(wú)縫對(duì)接；通過(guò)數(shù)據(jù)專線連接，將不同統(tǒng)籌地區(qū)的異地就醫(yī)前置機(jī)與異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行互聯(lián)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

“我們的異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，有3個(gè)主要特點(diǎn)。第一，充分利用原來(lái)的醫(yī)保生產(chǎn)環(huán)境資源，保護(hù)了原有投資。第二，構(gòu)建各區(qū)域的異地就醫(yī)前置機(jī)系統(tǒng)，通過(guò)靈活配置的方式可對(duì)接不同的生產(chǎn)系統(tǒng)，即體現(xiàn)了對(duì)各種生產(chǎn)環(huán)境的適應(yīng)性。第三，原有醫(yī)院前臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)不需要作改動(dòng)。醫(yī)院原有前臺(tái)結(jié)算系統(tǒng)只需作簡(jiǎn)單升級(jí)，網(wǎng)絡(luò)連接方式不需要作任何改變；異地就醫(yī)的業(yè)務(wù)與本地就醫(yī)處理相同，即將請(qǐng)求發(fā)送到就醫(yī)地應(yīng)用服務(wù)器，服務(wù)器再進(jìn)行業(yè)務(wù)識(shí)別處理。比如對(duì)于費(fèi)用結(jié)算，根據(jù)業(yè)務(wù)附加的信息，系統(tǒng)識(shí)別出是異地業(yè)務(wù)，會(huì)自動(dòng)通過(guò)異地就醫(yī)前置機(jī)系統(tǒng)，按照‘軟路由＇方式將其請(qǐng)求轉(zhuǎn)發(fā)到參保地應(yīng)用服務(wù)器，然后請(qǐng)求結(jié)果信息依次返回?！表n棟說(shuō)。

管理來(lái)護(hù)航

“2015年6月異地就醫(yī)全區(qū)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)現(xiàn)之后，我們發(fā)現(xiàn)還有很多參保人員來(lái)經(jīng)辦大廳報(bào)銷，原來(lái)這些都是長(zhǎng)期在門診拿藥的慢性病患者，考慮到他們的資金墊付量也很大，2015年10月，我們又著手門診慢性病的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，目前已經(jīng)在自治區(qū)本級(jí)和玉林市試運(yùn)行?！眳菍W(xué)武介紹。

由此，記者也觀察到，要確保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)暢通，醫(yī)?！肮芾怼笔潜夭豢缮俚囊蛩亍１热缃Y(jié)算就必然涉及資金，為此，2015年10月，自治區(qū)人社廳、財(cái)政廳特聯(lián)合下發(fā)《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算周轉(zhuǎn)金管理辦法》，規(guī)定設(shè)立自治區(qū)、統(tǒng)籌地區(qū)兩級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金。其中自治區(qū)級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金，用于支付各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用；統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金，用于按規(guī)定轉(zhuǎn)入自治區(qū)周轉(zhuǎn)金以及代墊其他統(tǒng)籌地區(qū)在本地區(qū)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用。廣西社保局每年1月份以統(tǒng)籌地區(qū)上年度發(fā)生異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用總額的10%，作為統(tǒng)籌地區(qū)月度應(yīng)轉(zhuǎn)入自治區(qū)級(jí)周轉(zhuǎn)金的數(shù)額。廣西社保局每月通過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，負(fù)責(zé)計(jì)算各統(tǒng)籌地區(qū)在全區(qū)發(fā)生異地就醫(yī)費(fèi)用、代墊費(fèi)用以及應(yīng)補(bǔ)足數(shù)額等。各統(tǒng)籌地區(qū)收到《異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算通知書》后5個(gè)工作日內(nèi)，將應(yīng)補(bǔ)足數(shù)額匯至自治區(qū)級(jí)周轉(zhuǎn)金賬戶。

“這樣操作增大了我們自治區(qū)本級(jí)的工作量，但方便了參保人員，方便了地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同時(shí)廣西社保局通過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，可以更好掌握各地市病患流動(dòng)、病種價(jià)格等具體數(shù)字，這樣也可以更好服務(wù)于決策分析?！蓖踔移秸f(shuō)。

在采訪中，記者接觸的多名醫(yī)保工作人員還認(rèn)為，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算存在的主要問(wèn)題是“三個(gè)目錄”缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。具體而言，國(guó)家和廣西均未出臺(tái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄的編碼標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在信息系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中自行編碼，增加了各地信息系統(tǒng)互聯(lián)互通的難度。統(tǒng)一“三個(gè)目錄”編碼標(biāo)準(zhǔn)，是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的關(guān)鍵，目前，自治區(qū)人社局已完成藥品目錄標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)的建設(shè)，還將加快診療和服務(wù)設(shè)施目錄庫(kù)、材料目錄庫(kù)的建設(shè)。

此外，醫(yī)保政策不統(tǒng)一也是異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的一大難點(diǎn)。廣西社保局異地就醫(yī)經(jīng)辦管理辦公室一位工作人員介紹：“我們現(xiàn)在實(shí)行的是參保地政策、就醫(yī)地管理，由于參保地的政策五花八門，藥品目錄、診療目錄等都不統(tǒng)一，我們首先想到的，就是在異地就醫(yī)平臺(tái)上放置這兩種目錄，然后讓各統(tǒng)籌地區(qū)去做系統(tǒng)比對(duì)。但這并不是一勞永逸了，因?yàn)槊總€(gè)市都有新的項(xiàng)目納入，這樣就出現(xiàn)了一些參保人員在結(jié)算的時(shí)候，因?yàn)橛许?xiàng)目沒比對(duì)上而需要等待?！?/p>

廣西社保局醫(yī)療（工傷）保險(xiǎn)經(jīng)辦管理處副處長(zhǎng)吳華章告訴記者： “最初遇上這種情況，醫(yī)院是給參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打電話，讓他們對(duì)該項(xiàng)目錄進(jìn)行比對(duì)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因?yàn)槭聞?wù)繁忙，不能馬上進(jìn)行審批，結(jié)果參保人員就只能在醫(yī)院等著。為了更大程度上方便參保人員，我們把規(guī)則改為事后審計(jì)，即當(dāng)系統(tǒng)遇到?jīng)]有比對(duì)過(guò)的項(xiàng)目而無(wú)法進(jìn)行下一步操作時(shí)，計(jì)算機(jī)會(huì)自動(dòng)選擇就醫(yī)地目錄類別進(jìn)行結(jié)算，同時(shí)計(jì)算機(jī)會(huì)在參保地的系統(tǒng)中給出一個(gè)提示——某個(gè)項(xiàng)目類別沒有比對(duì)，幾點(diǎn)幾分某參保人員已按照就醫(yī)地目錄類別結(jié)算完畢。這樣遇到問(wèn)題的參保人員可以即時(shí)結(jié)算出院，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也能按照提示對(duì)目錄進(jìn)行補(bǔ)充比對(duì)，使后續(xù)的參保人員不再遇到麻煩?！?/p>

在廣西，影響異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的還有醫(yī)保政策的特殊性。比如北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)同城化政策已于2015年1月1日實(shí)施，新政策將藥品和診療目錄的個(gè)人先自付比例與統(tǒng)籌基金共付段個(gè)人支付比例合并為一個(gè)比例，同時(shí)對(duì)材料按價(jià)格區(qū)間劃分確定支付比例。因而異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中，執(zhí)行此政策需要就醫(yī)地分別提供藥品和診療目錄的甲類、乙類金額和按不同材料價(jià)格區(qū)間歸類材料費(fèi)用金額，改變數(shù)據(jù)提取參數(shù)?！艾F(xiàn)在我們正在推進(jìn)全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一，打算通過(guò)政策統(tǒng)一解決異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中材料價(jià)格區(qū)間劃分不一致的問(wèn)題。但在跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中，還需要就政策特殊性進(jìn)行溝通，爭(zhēng)取外省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的理解與支持?！眳菍W(xué)武說(shuō)。