術(shù)前免留置雙J管一期輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的臨床研究

蔡萬松，蔣祥新，聞立平

（浙江省杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科，浙江杭州311400）

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術(shù)前免留置雙J管一期輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的臨床研究

蔡萬松，蔣祥新，聞立平

（浙江省杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科，浙江杭州311400）

摘要：目的探討術(shù)前免留置雙J管一期輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的有效性及安全性。方法156例患者隨機(jī)分成兩組，觀察組82例，術(shù)前免留置雙J管。對照組74例，術(shù)前放置雙J管。觀察兩組手術(shù)情況及碎石成功率及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重血尿、膿毒血癥、輸尿管穿孔和輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組術(shù)前結(jié)石大小、結(jié)石部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組輸尿管軟鏡進(jìn)鏡成功率93.9%（77/82），對照組100.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組軟鏡鏡鞘置入成功率84.2%（69/82），對照組97.2%（72/74），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組碎石成功率87.8%（72/82），對照組91.9%（68/74），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論術(shù)前留置雙J管可增加輸尿管軟鏡鏡鞘置入成功率，但并不能明顯提高碎石成功率。術(shù)前免留置雙J管一期輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石安全有效。

關(guān)鍵詞：輸尿管軟鏡；雙J管；腎結(jié)石

輸尿管軟鏡已成為處理腎盂及腎盞結(jié)石的重要手段，術(shù)前留置雙J管能較好地?cái)U(kuò)張輸尿管，術(shù)中能更易置入軟鏡鞘及軟鏡，特別是兒童及輸尿管狹窄患者。但對術(shù)前無明顯輸尿管狹窄患者中，術(shù)前留置雙J管對輸尿管軟鏡碎石的影響目前尚不明確。2010年7月-2014年4月本院收治156例腎結(jié)石患者，研究術(shù)前免留置雙J管一期輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的有效性及安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

156例單側(cè)處理腎結(jié)石患者，男98例，女58例，平均年齡43.8歲（21～68歲）。左側(cè)76例，右側(cè)80例，單發(fā)結(jié)石102例，多發(fā)結(jié)石54例。隨機(jī)分成兩組。觀察組82例，術(shù)前免留置雙J管。對照組74例，術(shù)前留置F6雙J管2周。術(shù)前所有患者均行尿路平片（kidney ureter bladder，KUB）+靜脈尿路造影術(shù)（intravenous urography，IVU）及CT尿路成像（CT urography，CTU）、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血常規(guī)、肝腎功能和凝血功能等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。兩組患者性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石大小及腎積水程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：①最大直徑＜2 cm的單側(cè)腎盞及腎盂結(jié)石；②體外沖擊波碎石術(shù)后失敗或殘留腎結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孤立腎伴腎功能不全需先解除梗阻患者；②嚴(yán)重心肺功能不全凝血功能障礙無法耐受手術(shù)；③術(shù)前靜脈腎盂造影或CTU提示輸尿管明顯狹窄；④尿道明顯狹窄腔鏡無法處理；⑤雙側(cè)腎結(jié)石需同時(shí)處理；⑥泌尿系感染未能有效控制。

表1　兩組患者術(shù)前一般情況

1.2手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師完成。均采用靜脈吸入全身麻醉。采用Storz電子輸尿管軟鏡（Storz）及科醫(yī)人鈥激光（Lumenis）。12/14F輸尿管軟鏡鏡鞘（Cook），親水導(dǎo)絲（Cook），200μm激光光纖（Lumeis）。

1.2.1觀察組觀察組術(shù)前免留置雙J管，先置入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，尋找患側(cè)輸尿管開口，置入親水導(dǎo)絲，輸尿管硬鏡直視下沿親水導(dǎo)絲進(jìn)鏡直至腎盂輸尿管部，留置親水導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，沿親水導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鏡鞘。女性選擇軟鏡鏡鞘長度35 cm，男性選擇45 cm。然后沿輸尿管軟鏡鏡鞘置入輸尿管電子軟鏡（附圖A），先從腎盂開始然后上組腎盞、中組腎盞及下組腎盞逐盞尋找腎結(jié)石（附圖B和C），并予鈥激光碎石，先從結(jié)石邊緣開始碎石（附圖D）。將結(jié)石碎成泥沙狀及碎片狀（附圖E 和F），檢查其他視野未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石殘留后退出輸尿管軟鏡。當(dāng)從輸尿管軟鏡工作通道置入激光光纖時(shí)，輸尿管軟鏡最好退至輸尿管軟鏡鏡鞘而使軟鏡頭端保持水平狀態(tài)，避免輸尿管軟鏡頭端彎曲時(shí)置入光纖損傷軟鏡。若輸尿管軟鏡鏡鞘留置困難時(shí)，不必強(qiáng)行留置，可沿親水導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡（通過軟鏡工作通道），尋找腎結(jié)石，退出親水導(dǎo)絲，沿工作通道置入200μm鈥激光光纖。若沿親水導(dǎo)絲尚不能置入輸尿管軟鏡，則留置F6雙J管，2周后再次行輸尿管軟鏡碎石。

1.2.2對照組對照組術(shù)前2周膀胱鏡下常規(guī)留置F6雙J管，術(shù)中軟鏡使用方式與觀察組相同。兩組中親水導(dǎo)絲及輸尿管軟鏡鏡鞘均一次性使用。兩組患者術(shù)后均常規(guī)留置F6雙J管及F16導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管予術(shù)后第1天拔出。術(shù)后4周復(fù)查腹部平片及雙腎CT平掃（3 mm）評價(jià)碎石效果。碎石成功：腎盞腎盂結(jié)石排凈或結(jié)石碎片＜4 mm。若未排出或結(jié)石碎片＞4 mm則視為結(jié)石殘留。若殘留結(jié)石大于4 mm小于7 mm，則拔出雙J管，給于藥物排石等保守治療。若結(jié)石大于7 mm，則行體外碎石或再次輸尿管軟鏡下鈥激光碎石。碎石后復(fù)查腹部平片，若能排除石街形成，則可拔出雙J管。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組軟鏡鏡鞘置入成功率、軟鏡進(jìn)鏡成功率、碎石成功率、手術(shù)時(shí)間、平均費(fèi)用及患者術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥如輸尿管穿孔、嚴(yán)重血尿和嚴(yán)重感染（膿毒血癥）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用Χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附圖　輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石

2　結(jié)果

觀察組69例成功置入輸尿管軟鏡鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，軟鏡鏡鞘置入成功率84.2%（69/82）。11例雖然術(shù)前靜脈腎盂造影或CTU未發(fā)現(xiàn)輸尿管明顯狹窄，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管輕度狹窄導(dǎo)致軟鏡鏡鞘不能置入而先沿親水導(dǎo)絲導(dǎo)入輸尿管軟鏡，其中6例輸尿管軟鏡能置入，順利行碎石治療，而其他5例因輸尿管狹窄導(dǎo)致軟鏡亦不能置入而先留置雙J管，雙J管留置2周后再次行輸尿管軟鏡碎石。軟鏡進(jìn)鏡成功率93.9%（77/82）。碎石成功率87.8% （72/82）。對照組72例成功置入軟鏡鏡鞘，軟鏡鏡鞘置入成功率97.2%（72/74）。2例因軟鏡鏡鞘不能置入而沿親水導(dǎo)絲導(dǎo)入輸尿管軟鏡裸鏡碎石。一次進(jìn)鏡成功率100.0%（74/ 74）。碎石成功率91.9% （68/74）。觀察組軟鏡鏡鞘置入成功率少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=4.65，P＜0.05）；觀察組軟鏡置入成功率及碎石成功率與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=5.34和2.65，均P＞0.05）；觀察組平均手術(shù)費(fèi)用（17 893.00±23.00）元，對照組（21 083.00± 28.00）元，觀察組手術(shù)費(fèi)用明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.48，P＜0.05）；觀察組平均手術(shù)時(shí)間為（106.00±12.00）min，對照組（111.00±13.00）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.98，P＞0.05）。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重血尿、膿毒血癥、輸尿管穿孔和輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。見表2。

表2　兩組術(shù)中術(shù)后結(jié)果比較

3　討論

術(shù)前留置雙J管能擴(kuò)張輸尿管，特別是針對兒童患者及輸尿管迂曲狹窄患者，能擴(kuò)張輸尿管，增加進(jìn)鏡成功率。HUBERT等［1］報(bào)道兒童患者輸尿管軟鏡下放置雙J管2周，輸尿管明顯擴(kuò)張，全部患者碎石成功。PERLMUTTER等［2］建議使用輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石術(shù)前常規(guī)放置雙J管，能擴(kuò)張輸尿管且提高碎石成功率。CETTI等［3］使用8.4/7.5F輸尿管軟鏡過程中，發(fā)現(xiàn)28.0%的患者均存在輸尿管開口狹窄，建議輸尿管軟鏡術(shù)前常規(guī)留置雙J管能提高進(jìn)境成功率。2013年AMBANI等［4］回顧性分析輸尿管軟鏡術(shù)前常規(guī)留置雙J管碎石成功率達(dá)到98.0%，特別是針對輸尿管狹窄患者，建議使用。TORRICELLI等［5］報(bào)道術(shù)前留置雙J管輸尿管軟鏡鏡鞘置入成功率達(dá)到100.0%。段康等［6］對363例輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石術(shù)前使用雙J管對輸尿管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，統(tǒng)計(jì)軟鏡鏡鞘進(jìn)鞘成功率及結(jié)石排凈率并得出結(jié)論：輸尿管軟鏡碎石術(shù)前使用雙J管，軟鏡鞘置入成功率高，手術(shù)效果滿意，患者痛苦輕。張慕淳等［7］曾對36例腎結(jié)石采用一期輸尿管軟鏡，術(shù)前免留置雙J管亦取得成功。但這些文獻(xiàn)缺乏術(shù)前留置雙J管增加碎石成功率的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

目前很多泌尿外科醫(yī)師輸尿管軟鏡碎石術(shù)前常規(guī)留置雙J管，但很少有文獻(xiàn)研究術(shù)前留置雙J管對碎石成功率的影響，常規(guī)放置雙J管是否必要。特別是近幾年隨著軟鏡技術(shù)以及光學(xué)電子技術(shù)的發(fā)展，新的輸尿管軟鏡直徑越來越纖細(xì)，柔軟清晰，術(shù)前常規(guī)留置雙J管是否能明顯提高碎石成功率，目前尚存爭議。

在本研究中，觀察組術(shù)前未常規(guī)留置雙J管，但先常規(guī)予輸尿管硬鏡檢查輸尿管，了解管腔情況，以及有無明顯狹窄，一般輸尿管硬鏡通過輸尿管后可對輸尿管進(jìn)行主動擴(kuò)張，特別是輸尿管開口，硬鏡通行后，輸尿管開口明顯擴(kuò)張，很少需要用到導(dǎo)管擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管開口，方便軟鏡鞘的置入。孫穎浩等［8］研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡鏡鞘的使用可以因沖洗液進(jìn)出通暢，可維持視野清晰，減低腎盂壓力，減少鏡體軸線旋轉(zhuǎn)阻力，盡可能保護(hù)輸尿管鏡。BERQUET等［9］回顧性分析157例使用輸尿管軟鏡鏡鞘和123例不使用軟鏡鏡鞘患者，發(fā)現(xiàn)常規(guī)輸尿管軟鏡鏡鞘的使用并不能提高結(jié)石清除率，且手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中，觀察組中有11例因軟鏡鏡鞘不能置入但輸尿管鏡下能安全置入親水超滑導(dǎo)絲，術(shù)中選擇沿親水導(dǎo)絲通過輸尿管軟鏡工作通道將軟鏡置入腎盂，其中6例獲得成功，5例不能放置輸尿管軟鏡而先留置雙J管2周后成功行輸尿管軟鏡碎石。

腎結(jié)石碎石成功率與結(jié)石大小、結(jié)石位置和結(jié)石數(shù)目相關(guān)，特別是腎下盞結(jié)石，碎石成功率明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10］。術(shù)前留置雙J管是否能明顯增加碎石成功率，目前相關(guān)研究較少。2009年SHIELDS等［11］亦研究發(fā)現(xiàn)碎石成功率與結(jié)石大小結(jié)石位置結(jié)石數(shù)目相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前留置雙J管能增加一次進(jìn)鏡成功率，并增加碎石成功率，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，觀察組碎石成功率與對照組碎石成功率相比，對照組碎石成功率略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=2.65，P＞0.05）。觀察組輸尿管軟鏡鏡鞘置入成功率明顯低于對照組輸尿管軟鏡鏡鞘置入成功率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=4.65，P＜0.05）。但軟鏡鏡鞘的使用并不能提高結(jié)石清除率。

筆者的體會：①使用電子軟鏡時(shí)，因?yàn)殡娮榆涚R直徑較細(xì)，術(shù)前可不必常規(guī)留置雙J管。但若術(shù)前發(fā)現(xiàn)明顯輸尿管狹窄，則應(yīng)留置雙J管2周；②若術(shù)前不留置雙J管，則必須先予輸尿管硬鏡探查全程輸尿管，硬鏡探查后，輸尿管可主動擴(kuò)張，其作用類似于術(shù)前留置雙J管而產(chǎn)生的輸尿管被動擴(kuò)張。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄迂曲，輸尿管硬鏡探查輸尿管困難，則需留置雙J管，2周后再行輸尿管軟鏡碎石；③若輸尿管軟鏡鏡鞘不能順利置入，則不必強(qiáng)行留置輸尿管鏡鞘。輸尿管軟鏡損傷輸尿管絕大部分是發(fā)生在軟鏡鏡鞘置入過程中［12］?？上戎萌胗H水導(dǎo)絲，然后沿親水導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡。一般親水導(dǎo)絲及輸尿管軟鏡鏡鞘最好只使用一次，反復(fù)使用后親水涂層破壞而致表面粗糙，易損傷輸尿管管壁或集合系統(tǒng)而致出血。兩組患者中，親水導(dǎo)絲及輸尿管軟鏡鏡鞘均一次使用，因而兩組均未出現(xiàn)明顯輸尿管損傷。特別是一期輸尿管軟鏡碎石時(shí)，若輸尿管管壁或集合系統(tǒng)損傷產(chǎn)生出血而致視野模糊，則嚴(yán)重影響碎石效率；④選擇合適的輸尿管軟鏡鏡鞘可提高手術(shù)安全性減少手術(shù)并發(fā)癥［13］，本研究常規(guī)使用12/14F輸尿管軟鏡鏡鞘。在觀察組中，即使術(shù)前未留置雙J管，12/14F軟鏡鏡鞘置入成功率亦達(dá)84.2%。2014年AL-QAHTANI等［14］評價(jià)不同型號的輸尿管軟鏡鏡鞘與不同型號的輸尿管軟鏡匹配程度，發(fā)現(xiàn)12/14F的輸尿管軟鏡鏡鞘適合不同型號的輸尿管軟鏡，并被廣泛使用。但提出隨著將來輸尿管軟鏡直徑越來越小，10/12F軟鏡鏡鞘可能有更大的優(yōu)勢；⑤從軟鏡工作通道置入激光光纖時(shí)，輸尿管鏡最好退至輸尿管鏡鞘使輸尿管軟鏡頭端保持水平狀態(tài)避免頭端彎曲時(shí)光纖插破軟鏡，損傷輸尿管軟鏡鏡體而導(dǎo)致不必要的器材損耗；⑥最好選擇200μm激光光纖，因200μm光纖較細(xì)，相對柔軟，輸尿管軟鏡彎曲角度更大，視野范圍更廣。使用200μm光纖時(shí)，功率不宜過大。相同功率下，能量越低，頻率越大，則結(jié)石碎片更小，更易粉末化，便于結(jié)石排出。本組選擇功率一般為16 W，最高不超過20 W。否則光纖宜折斷，嚴(yán)重時(shí)損壞輸尿管軟鏡。本研究在使用光纖輸尿管軟鏡時(shí)，曾因功率過大，光纖折斷在鏡體內(nèi)，而導(dǎo)致激光擊穿輸尿管軟鏡，教訓(xùn)深刻；⑦軟鏡進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后，先探查腎盂，然后依次探查上組腎盞、中組腎盞，然后是下組腎盞。探查有序，可盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。探查集合系統(tǒng)時(shí)候，可使頭低腳高，防止結(jié)石滑入下組腎盞而增加手術(shù)難度。

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（吳靜編輯）

Clinical application of flexible ureteroscopy lithotripsy in treatment of renal calculi without preexistent ureteral stent

Wan-song Cai，Xiang-xin Jiang，Li-ping Wen
（Department of Urology，F(xiàn)uyang People's Hospital，Hangzhou，Zhejiang 311400，China）

Abstract：Objective To investigated the impact of a preexistent ureteral stent on the success rate of flexible ureteroscopy lithotripsy for renal calculi. Methods 156 patients with renal calculi were randomly divided into two groups：82 patients were treated by flexible ureteroscopy without preexistent ureteral stent and 74 patients with preexistent ureteral stent. Preoperative patient characteristics，radiographic stone size，operation time，success rate of lithotripsy，serious complications were recorded. Result No serious complication occurred in two groups. Between two groups，there were no difference in terms of patient age，stone side，stone size，stone number（P＜0.05）. Flexible ureteroscopy were successful placed in all patients in the control group，and the success rate was 93.9%in the observation group，there was no difference between two groups（P＞0.05）. The success rate of ureteral access sheath placement was 84.2%in the observation group，and it was 97.2%in the control group. The success rate of lithotripsy was 87.8%in the observation group，it was 91.9%in the other group，there was no difference between two groups （P＞0.05）. Conclusions It can increase the success rate of ureteral access sheath placement that indwelled ureteral stent pre-operation，but it can't increase the success rate of lithotripsy. It was safe and reliable procedure with good results，minimal surgical morbidity that lithotripsy by flexible ureteroscopy without preexistent ureteral stent.

Keywords：flexible ureteroscope；double J tube；renal calculi

中圖分類號：R692.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.014

文章編號：1007-1989（2016）04-0058-05

收稿日期：2015-11-05